打破現(xiàn)行公立醫(yī)院編制管理限制，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員年薪制；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，藥品、耗材的直接費(fèi)用比重降低到30%以下；探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的新路子，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭簽訂健康服務(wù)協(xié)定……近日，福建三明市出臺(tái)一系列新舉措，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行再改革。“醫(yī)改明星”三明的新舉動(dòng)，是當(dāng)前福建啟動(dòng)的新一輪醫(yī)改的一個(gè)縮影。

2014年6月初，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將福建納入深化醫(yī)改試點(diǎn)省，福建開(kāi)始研究制定省級(jí)深化醫(yī)改試點(diǎn)方案。目前，福建已確立了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新醫(yī)改總體思路。

如何理解福建的新一輪醫(yī)改？福建省發(fā)改委副主任、省醫(yī)改辦主任賴詩(shī)卿表示，改革要以問(wèn)題為導(dǎo)向來(lái)凝聚各方共識(shí)。他說(shuō)：“現(xiàn)在主要問(wèn)題仍然是看病難、看病貴。改革就是要解決人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題?！?/p>

“強(qiáng)基層”解決看病難

自2009年醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，福建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)得到增強(qiáng)，全省各級(jí)公立醫(yī)院硬件建設(shè)大幅提升，目前全省千人均床位預(yù)計(jì)達(dá)4.33張。但困擾多年的看病難、看病貴問(wèn)題仍然沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的緩解。

“看病到底難在哪里？應(yīng)該說(shuō)現(xiàn)在的難與過(guò)去的難是不一樣的。”賴詩(shī)卿表示，現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給總量已不是問(wèn)題的主要矛盾，難就難在結(jié)構(gòu)上，也就是說(shuō)難在省、市三級(jí)醫(yī)院。這些醫(yī)院人滿為患、擁擠不堪。具體到老百姓，看病難在哪里？看普通醫(yī)生不難，但看知名醫(yī)生就難。

據(jù)有關(guān)專家估算，目前全社會(huì)80%的優(yōu)質(zhì)資源集中在大城市，大城市80%的優(yōu)質(zhì)資源又集中在高等級(jí)的醫(yī)院。醫(yī)療資源高度集中是造成看病難的重要原因。“如果我們繼續(xù)擴(kuò)張高等級(jí)醫(yī)院，新的優(yōu)質(zhì)資源將進(jìn)一步向大城市高等級(jí)醫(yī)院集中，這就形成一個(gè)物理學(xué)上說(shuō)的‘虹吸效應(yīng)’。城市大醫(yī)院將加劇對(duì)基層醫(yī)院的‘雙虹吸’現(xiàn)象，既虹吸高水平醫(yī)生又虹吸患者，看病難將更趨于嚴(yán)重?！辟囋?shī)卿表示，新一輪醫(yī)改必須調(diào)整醫(yī)療資源布局，必須強(qiáng)基層，這是醫(yī)改要解決的第一個(gè)核心問(wèn)題。

“強(qiáng)基層”成為福建解決“看病難”問(wèn)題的基本路徑。

目前，福建正對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行重新配置，結(jié)構(gòu)上進(jìn)行縱向和橫向調(diào)整?？v向調(diào)整就是把人才、設(shè)備、硬件建設(shè)往基層下沉，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)。橫向調(diào)整就是要加強(qiáng)薄弱學(xué)科的建設(shè)，包括兒科、產(chǎn)科、精神衛(wèi)生、傳染病等臨床重點(diǎn)專科的建設(shè)。同時(shí)控制公立醫(yī)院的規(guī)模。福建規(guī)定，到2015年每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的設(shè)區(qū)市原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模，床位的使用率低于80%的公立醫(yī)院不再擴(kuò)建，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。

分級(jí)診療激活城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在農(nóng)村，福建在新醫(yī)改中提出要激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。記者了解到，這些年來(lái)，福建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件改善了，績(jī)效工資保障了，但看病的積極性降低了，不少病人被推諉到縣市的大醫(yī)院。針對(duì)這一問(wèn)題，福建對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行二次改革：賦予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人自主權(quán)、工資分配自主權(quán)；實(shí)行看病績(jī)效工資制度；將醫(yī)保（新農(nóng)合）支付跟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量掛鉤，并通過(guò)醫(yī)保基金這一杠桿，引導(dǎo)患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。

在城市，福建提出強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，讓它們承擔(dān)起健康守門(mén)人的職責(zé)。當(dāng)前，福建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正大力推行家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康管理、健康咨詢、慢病管理、初級(jí)診療和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。

賴詩(shī)卿表示：“我們希望通過(guò)強(qiáng)基層措施，達(dá)到小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難雜癥才到省市三級(jí)醫(yī)院。目標(biāo)是到2017年90%的病人留在縣域內(nèi)診治，分級(jí)診療制度基本形成，讓看病難問(wèn)題得到真正有效緩解?！?/p>

管理體制推行“四個(gè)分開(kāi)”

如何解決看病貴？福建新醫(yī)改提出的方案是，以公益性為主要目標(biāo)，推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。而公立醫(yī)院要回歸公益性，必須改革醫(yī)療管理體制、藥品流通體制和醫(yī)保管理體制。

在改革醫(yī)療管理體制方面，福建要求“四個(gè)分開(kāi)”，即政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)。

“解決群眾看病貴，要分析貴在哪里。貴在藥品，貴在耗材，貴在檢查化驗(yàn)，貴在浪費(fèi)?！辟囋?shī)卿說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療造成社會(huì)資源嚴(yán)重浪費(fèi)。解決看病貴，要先從“藥”入手。

目前，福建正推行藥品、耗材零差率，破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的逐利機(jī)制?！搬t(yī)藥分開(kāi)不是醫(yī)院不辦藥房，而是醫(yī)與藥不存在利益關(guān)系?！辟囋?shī)卿表示，為彌補(bǔ)公立醫(yī)院因零差率改革減少的合理收入，還應(yīng)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，一是通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償，二是通過(guò)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償，即降低藥品、耗材、檢查化驗(yàn)價(jià)格，合理提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格。

三明市在福建的新一輪醫(yī)改中先行一步，在全省乃至全國(guó)率先實(shí)行藥品零差率銷售。據(jù)了解，新醫(yī)改以來(lái)，三明市患者住院次均費(fèi)用明顯下降。2011年，當(dāng)?shù)爻鲈赫咂骄t(yī)藥費(fèi)用為5020.99元，到2014年，這一費(fèi)用降到了4871.84元，費(fèi)用較快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到遏制?！澳壳?，我們的藥品價(jià)格水分基本‘?dāng)D出’，百姓看病負(fù)擔(dān)有所減輕。”三明市深化醫(yī)改小組組長(zhǎng)詹積富這樣說(shuō)。

抓好公立醫(yī)院控費(fèi)

藥品零差率只解決了醫(yī)院逐利機(jī)制的問(wèn)題，并沒(méi)有解決醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系。要解決藥價(jià)虛高，還必須抓好公立醫(yī)院的控費(fèi)工作。對(duì)此，福建一方面對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行總額控制，以促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、加強(qiáng)成本核算。通過(guò)總額控制，把醫(yī)院在避免浪費(fèi)中節(jié)省的醫(yī)保資金，再返還給醫(yī)院，讓改革紅利成為醫(yī)院收入。另一方面，為割斷醫(yī)生與藥品、耗材、大檢查收入的利益聯(lián)系，福建提出“三個(gè)嚴(yán)禁”：嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁院長(zhǎng)收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、耗材和醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，是深化醫(yī)改的關(guān)鍵。福建將公立醫(yī)院編制、人事、薪酬、職稱等制度改革作為新醫(yī)改的重要任務(wù)，以此落實(shí)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！熬褪且獙?shí)現(xiàn)政府和醫(yī)院‘政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)’?！辟囋?shī)卿表示，“管辦分開(kāi)”核心是政府授權(quán)和專業(yè)管理。政府授權(quán)就是把編制、人事、經(jīng)費(fèi)、資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權(quán)真正授權(quán)給醫(yī)院；同時(shí)建立體現(xiàn)醫(yī)技人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度，適當(dāng)放寬公立醫(yī)院績(jī)效工資總額控制，逐步提高醫(yī)技人員薪酬水平。

賴詩(shī)卿表示，福建的公立醫(yī)院改革，要實(shí)現(xiàn)“三下降”“三上升”，即次均費(fèi)用、藥占比、個(gè)人自付比例要下降，患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院總收入要上升，從而有效根治看病貴痼疾。

“新一輪醫(yī)改是一場(chǎng)系統(tǒng)、全面的改革?！辟囋?shī)卿表示，福建的新醫(yī)改已經(jīng)起步，“療效”如何，令人期待。