大良中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生陳玉聰?shù)缴鐓^(qū)老人家中為其治療。 戴嘉信 攝

□社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)占全市八成 □33萬居民簽約家庭醫(yī)生服務(wù)

順德家庭醫(yī)生為何這么火

34歲的陳玉聰是順德大良中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生，擔(dān)任家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)小組長。自2012年成為一名家庭醫(yī)生至今，他所帶領(lǐng)的小組管理居民健康檔案已達(dá)10600份。

截至目前，順德已有456個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，約占整個佛山市的八成；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)近33萬，約占整個佛山市的86%。而家庭醫(yī)生搜集的居民健康檔案數(shù)據(jù)，為順德區(qū)建立電子健康檔案庫奠定了基礎(chǔ)，也為順德發(fā)展“大數(shù)據(jù)”精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來了可能。

社區(qū)長者對家庭醫(yī)生需求最大

大良中區(qū)社區(qū)位于順德城區(qū)中心，中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輻射大良中區(qū)、文秀、云路3個社區(qū)，5個全科診室、10名家庭醫(yī)生要服務(wù)好社區(qū)66459名戶籍人口的健康。

順德已進(jìn)入秋冬換季期，天氣忽冷忽熱，社區(qū)里4627名老人成為重點(diǎn)照顧對象。文秀社區(qū)內(nèi)，73歲的杜姨是順德一中的退休老師，此前有重度骨質(zhì)疏松的老年病癥狀，近期又因摔了一跤，多處肋骨出現(xiàn)骨折，只好躺在床上休養(yǎng)。

11月16日下午4點(diǎn)，陳玉聰與一名護(hù)士一道，驅(qū)車從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出發(fā)，到杜姨位于一中宿舍樓的家中，他打開藥箱，拿出血壓計(jì)給杜姨做例行檢測，接著為杜姨換藥。

忙完了第一戶，陳玉聰又驅(qū)車4公里，趕往云路社區(qū)海悅新城小區(qū)，那里70歲的權(quán)叔在等著他換尿管。

“一般上午我在門診坐診，下午在與簽約患者家屬溝通好時間后會上門診療，相關(guān)的出診、處理藥費(fèi)，由病人家屬根據(jù)社保門診‘一卡通’條例，在服務(wù)站收費(fèi)處繳納?！标愑衤斦f，隨著社區(qū)人口老齡化的加速，社區(qū)里的長者在家庭醫(yī)生服務(wù)上的需求最大。

目前大良中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站已有3個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，今年以來家庭醫(yī)生服務(wù)簽約數(shù)已達(dá)2475戶、3237人，比去年增加近1000戶、2000人；目前已開展老年人健康管理3334人、約占所轄區(qū)域長者數(shù)的七成；另外，高血壓患者健康管理3496人、糖尿病患者健康管理1404人。

大良社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室副主任伍惠紅介紹，大良是順德最早推行家庭醫(yī)生服務(wù)的鎮(zhèn)街，對社區(qū)老年人高血壓、糖尿病等慢性病的管理，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的“強(qiáng)項(xiàng)”。除貼近社區(qū)群眾外，藥物報(bào)銷幅度達(dá)90%，較區(qū)屬醫(yī)院、鎮(zhèn)屬醫(yī)院要高。

順德居民簽約家庭醫(yī)生數(shù)量居五區(qū)之首

2012年開始，順德在全區(qū)范圍內(nèi)推行“社區(qū)家庭醫(yī)生”服務(wù)，由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和村居聯(lián)系人等組成社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，把住宅小區(qū)、街巷、自然村落等劃分為一個個服務(wù)網(wǎng)格，與居民簽約成為他們的家庭醫(yī)生，上門提供家庭預(yù)約出診、家庭病床、居家護(hù)理指導(dǎo)、家庭康復(fù)指導(dǎo)、建立居民健康檔案、慢性病管理等個性化服務(wù)。

陳玉聰?shù)霓D(zhuǎn)變始于這次醫(yī)療改革，他從中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后，先進(jìn)入大良醫(yī)院工作。2012年經(jīng)過考試，從?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生，工作地點(diǎn)換到了大良中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

3年過去了，順德區(qū)衛(wèi)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，順德已組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)465個，并與96988個家庭337814名居民簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書。

除了順德，佛山其他四區(qū)也開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作。佛山市衛(wèi)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前佛山全市共組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)562個，全市累計(jì)共有11.9萬戶家庭、38萬多名居民簽訂服務(wù)協(xié)議。上述數(shù)據(jù)對比會發(fā)現(xiàn)順德簽約家庭和居民簽約數(shù)在佛山五區(qū)中位列首位。

起步早、覆蓋面廣，是順德家庭醫(yī)生發(fā)展的關(guān)鍵詞。然而，順德區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人卻認(rèn)為，順德與北京、上海、深圳等一線城市在服務(wù)模式并無太大區(qū)別，“其實(shí)，順德的特色在于分級診療做得較好，目前順德家庭醫(yī)生主要是圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能來開展工作?！?/p>

據(jù)悉，順德區(qū)目前擁有比較完善的3級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，各級的醫(yī)療分別承擔(dān)不同的職能，區(qū)級醫(yī)院主要承擔(dān)急危重癥和疑難病癥診療、人才培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)科研；法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)；突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援。鎮(zhèn)級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)向社區(qū)提供住院醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診會診等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，開展常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向上級醫(yī)院提供超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人的轉(zhuǎn)診服務(wù)。

在順德家庭醫(yī)生擴(kuò)充過程中，順德區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人坦言，由于目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生招聘比較困難，造成家庭醫(yī)生人力非常緊張。

全科醫(yī)生相對于?？漆t(yī)生而言，是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才。相關(guān)知情人士認(rèn)為，在順德要成為一名合格的全科醫(yī)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，目前醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科畢業(yè)生，在經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用后，還需委托區(qū)一級醫(yī)院對這名畢業(yè)生開展3年的規(guī)范化培訓(xùn)，此后才能正式上崗，但在現(xiàn)實(shí)情況下，一些社區(qū)服務(wù)站招聘的醫(yī)生在上級醫(yī)院培訓(xùn)完后，并不愿意再回社區(qū)。薪資待遇是主要原因，一名?？漆t(yī)生在大醫(yī)院可以拿到10萬―15萬/年的收入，但在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，收入僅8萬―10萬元/年。

旅港社團(tuán)助力提升基層醫(yī)療水平

今年9月出爐的《順德區(qū)政府關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展情況的報(bào)告》顯示，今年順德區(qū)60歲以上戶籍人口已達(dá)19.6萬人，而該區(qū)預(yù)計(jì)到2020年，60歲以上長者數(shù)量將增長到25萬，占其時戶籍人口總數(shù)17.7%，高于聯(lián)合國定義的老年人口比例占10%的老齡化社會標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)人口老齡化帶來的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為熱詞，順德更加重視基層醫(yī)療的重要性。不僅政府政策在有意傾斜，就連一些慈善機(jī)構(gòu)也提前介入，旅港順德綿遠(yuǎn)堂便是其中的一個。在旅港順德綿遠(yuǎn)堂的支持下，包括大良醫(yī)院主治醫(yī)師梁忠敏在內(nèi)的13名順德醫(yī)生，參與了第一屆順德區(qū)家庭醫(yī)學(xué)證書課程培訓(xùn)班，該培訓(xùn)為期一年，今年10月份結(jié)束。

“香港社區(qū)醫(yī)療龐大，特區(qū)政府有意識將資源往社區(qū)基層醫(yī)療傾斜，社區(qū)醫(yī)療中心有醫(yī)生、藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理師、康復(fù)技師等專業(yè)人士，小病在社區(qū)便可解決?！绷褐颐粽J(rèn)為，順德與香港在基層醫(yī)療體制上存在差異，但全科醫(yī)生社區(qū)服務(wù)理念需要借鑒，不僅關(guān)注“病”，而且關(guān)注“人”本身，了解病人家庭狀況、求診原因、期待等，才能更好服務(wù)社區(qū)居民。

社區(qū)探路其實(shí)也在為“大數(shù)據(jù)”精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來商機(jī)。順德區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)負(fù)責(zé)人還透露，家庭醫(yī)生為居民建立健康檔案，并根據(jù)居民的就診情況，以及對老年人、慢性病人等特殊人群開展的健康管理及隨訪服務(wù)等，及時更新健康檔案信息，每個人的檔案都有專門的編號，同時要錄入電子信息系統(tǒng)，“通過對健康檔案資料的綜合分析，可以摸清轄區(qū)居民疾病的分布情況，找出影響居民的主要健康問題，采取有針對性的干預(yù)措施，為綜合防治疾病方案的制訂提供科學(xué)依據(jù)。”

據(jù)悉，目前順德實(shí)施了全區(qū)統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，搭建區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)全區(qū)居民健康檔案數(shù)據(jù)的自主管理，為下一步建設(shè)順德區(qū)電子健康檔案庫以及電子病歷庫奠定基礎(chǔ)。這些沉淀下的“數(shù)據(jù)”有如一個待開發(fā)的寶庫，目前，順德區(qū)委區(qū)政府在佛山新城（樂從鎮(zhèn)）規(guī)劃了省創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園，而與這個園區(qū)相關(guān)，結(jié)合已有居民健康檔案數(shù)據(jù)，中科院科研創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)正在尋找合適社區(qū)，開展相關(guān)“大數(shù)據(jù)”精準(zhǔn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化試驗(yàn)，為佛山培育一個千億新產(chǎn)業(yè)做準(zhǔn)備。歐陽少偉