評論眼：中國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀完全詮釋了政府調(diào)節(jié)和市場調(diào)節(jié)的雙重失靈。目前，大部分公立醫(yī)院超過90%的收入來自于他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)，剩下的才是來自于政府的直接補貼?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公立醫(yī)院以利益為導(dǎo)向的催化劑。這個政策不僅統(tǒng)治著管理者的經(jīng)營行為，更是使得醫(yī)生的醫(yī)療行為扭曲了，把醫(yī)療行為等同商業(yè)活動和經(jīng)濟活動，從而造成公立醫(yī)院同其他營利性組織非常類似。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發(fā)展。

最近，習(xí)總書記在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的會議上指出，要把教育和公立醫(yī)院改革成功與否擺在全面深化改革的關(guān)鍵地位，這是一個社會經(jīng)濟建設(shè)全面推進(jìn)的一項重要舉措。這次會議再次強調(diào)“公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體”，這既是順應(yīng)民心的政府責(zé)任，也是為今后公立醫(yī)院改革確定了基調(diào)：始終要堅持把“公平可及、群眾受益”作為改革出發(fā)點和立足點。

“破除公立醫(yī)院逐利機制”將成為今后各級政府的最直接的責(zé)任，而政府如何解決這個一直以來懸而未決的逐利問題呢？具體來說，就是要政府拿出勇氣和魄力，自覺運用改革思維謀劃和推動工作，從以下五個方面一一明確、一一落實，切實做到人民有所呼、改革有所應(yīng)：辦醫(yī)責(zé)任――政府為什么要辦公立醫(yī)院？領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任――由誰主導(dǎo)與問責(zé)誰？保障責(zé)任――如何保證公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)與政府的基本醫(yī)療保障公平地惠及社會所有的人群？管理責(zé)任――如何使公立醫(yī)院始終保持公益性，同時激勵醫(yī)護(hù)人員的積極性？監(jiān)督責(zé)任――是對以上四個責(zé)任的監(jiān)督，確保公立醫(yī)院的公益性可持續(xù)運行。

為什么要把“破除公立醫(yī)院逐利機制”極其鮮明地提出來呢？從社會的反應(yīng)來看，對6年醫(yī)改的成績“很滿意”的人并不多，反而一些社會事件反映出存在的問題越來越普遍，越來越成為共性，也給幾十年的改革蒙上了一層陰影――感覺不到改革帶來的紅利。最近的重慶醫(yī)療服務(wù)價格改革引起群體“共鳴”就是一個縮影，醫(yī)患惡性事件層出不窮也是一個見證。從醫(yī)院的運行模式來看，現(xiàn)在的公立醫(yī)院基本上都是在市場上與民營醫(yī)院一起奔跑，因而兩者并沒有什么不同――都是盡可能多贏。反倒因為公立醫(yī)院還帶著個“公”字的招牌，使得人們對“公立醫(yī)院是帶著腳鐐的營利性醫(yī)院”已經(jīng)基本“達(dá)成共識”。從公共管理的理論來看，現(xiàn)在已經(jīng)難以區(qū)分我國的公立醫(yī)院到底哪些是營利性醫(yī)院，哪些是非營利性醫(yī)院，它提供的服務(wù)究竟是屬于公共產(chǎn)品還是半公共產(chǎn)品，或是私人產(chǎn)品？

中國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀完全詮釋了政府調(diào)節(jié)和市場調(diào)節(jié)的雙重失靈。甚至于在政策的制定上也出現(xiàn)了“混合”的觀念，管理理念的沖突，部門利益的沖突，多種博弈最終使得公立醫(yī)院管理者無法適從。從政策的影響程度來看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”最具有代表性。目前，大部分公立醫(yī)院超過90%的收入來自于他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)，剩下的才是來自于政府的直接補貼?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公立醫(yī)院以利益為導(dǎo)向的催化劑。這個政策不僅統(tǒng)治著管理者的經(jīng)營行為，更是使得醫(yī)生的醫(yī)療行為扭曲了，把醫(yī)療行為等同商業(yè)活動和經(jīng)濟活動，從而造成公立醫(yī)院同其他營利性組織非常類似，既有“薄利多銷”，更有“虛高作價”！這種內(nèi)在的刺激因素集中表現(xiàn)在醫(yī)生給病人開過多的檢查和藥品――過度治療。如果醫(yī)院是銀行貸款或是員工集資而建，那么這種動力將更加強大，這種政策甚至導(dǎo)致了管理者和行醫(yī)者“鋌而走險”。但是，也只有這樣，他們才能夠存活，才能夠發(fā)展。當(dāng)然，這種政策也使他們成為可憐的利益既得者！醫(yī)院因此而發(fā)展，因此而擴張，一種惡性循環(huán)周而復(fù)始。

在這里不得不再次把“醫(yī)療服務(wù)價格極端扭曲”提出來。醫(yī)院的技術(shù)收費和床位費并非根據(jù)全成本核算而定價，實際收費是低于成本的?？善婀值氖牵O(shè)定的最新醫(yī)療技術(shù)診斷檢查費用卻又高于成本。作為一個全成本核算的科室或個人，醫(yī)生的獎金通常與自己創(chuàng)造的收入掛鉤，因此就刺激了他們?yōu)椴∪碎_更多的藥和檢查項目，而不是因病施治。在今天的改革中，我們也意識到這種政策的弊病，試圖降低檢查費用，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，提升技術(shù)收費，但是我們并沒有從機制上改革，更沒有從政府責(zé)任的落實著手，總希望從市場上找到解決“看病貴”的鑰匙。這種從一種不恰當(dāng)?shù)亩▋r走向另一種不恰當(dāng)?shù)亩▋r的“玩法”，已經(jīng)被證實并不能真正降低醫(yī)療費用，反而導(dǎo)致一直在攀升。重慶醫(yī)療服務(wù)價格改革引起騷動就是例證。

我們辦醫(yī)有兩只手，一只是政府辦好公立醫(yī)院之手，一只是鼓勵社會辦醫(yī)之手，兩種辦醫(yī)的性質(zhì)是不一樣的，辦醫(yī)的效果也是不一樣的。中央深改組這次會議為我們今后公立醫(yī)院的改革再次明確了方向，也提醒我們，若不及時糾正目前公立醫(yī)院趨利經(jīng)營的現(xiàn)象，一方面會影響“鼓勵社會辦醫(yī)”政策的落實，另一方面可能導(dǎo)致公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的競爭愈演愈烈。美國著名公共衛(wèi)生政策制定者蕭慶倫教授推測：私立營利性醫(yī)院進(jìn)入市場同現(xiàn)存公立醫(yī)院的競爭之后，他們會提供更高的報酬以吸引最好的公立醫(yī)院醫(yī)生。同時，他們也會引進(jìn)最新且價格昂貴的高科技設(shè)備。實際上，私立醫(yī)院高昂的花費會轉(zhuǎn)嫁到患者或者社會醫(yī)療保險身上。所以，在接下來的公立醫(yī)院改革中，公立醫(yī)院之公益性是公平可及之本，要通過切實可行的改革舉措，形成各地真正可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗。

（本文作者為廣東省衛(wèi)計委巡視員）