公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務，縣級公立醫(yī)院改革又是公立醫(yī)院改革中無法躲避的一個重點內容。

在2014中國醫(yī)院論壇上，中國醫(yī)院協(xié)會常務副會長兼秘書長李洪山表示，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的重要組成部分，在農村醫(yī)療衛(wèi)生服務中起著龍頭和骨干作用，保障廣大農村居民的健康。

縣級醫(yī)院如何定位，如何發(fā)展，成為醫(yī)院論壇的一個討論熱點。

縣級醫(yī)院發(fā)展難題：投入不足 資源匱乏

眾所周知，作為城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系樞紐的縣級醫(yī)院，目前普遍存在著以下幾大發(fā)展難題：

1.門庭冷落。由于縣級醫(yī)院條件不足，部分人又喜歡到大醫(yī)院看病，導致大醫(yī)院“人滿為患”，縣醫(yī)院“門庭冷落”。其實，部分疾病基層醫(yī)院是可以解決的，并不一定要去大醫(yī)院，一方面給患者帶來經濟負擔，另一方面也增加了省、市級醫(yī)院的壓力，在某種程度上進一步導致了醫(yī)療資源向大醫(yī)院集中的情況。

2.競爭激烈。許多人生病了不直接到醫(yī)院，而是去藥店買藥吃，一方面實惠，另一方面減少看病掛號流程，導致患者再次流失。

3.設備落后。醫(yī)療資源分布不均，加之政府投入不足5%，縣級醫(yī)院的硬件設備較為落后。

4.人才匱乏。最重要也是最難解決的問題。醫(yī)院中發(fā)揮著重要作用即人才、設備、財政，設備與財政都有辦法解決，但人才短缺就很難繼續(xù)發(fā)展下去。人才缺乏的原因一方面是招不到人，另一方面是留不住人。與大醫(yī)院相比，縣級醫(yī)院沒有工作條件、待遇水平、發(fā)展平臺，人才便紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

隨著醫(yī)改的不斷深入，部分地區(qū)在積極探索著農村醫(yī)療衛(wèi)生服務和管理模式創(chuàng)新，以適應經濟社會發(fā)展需求，為滿足人們日益增長的衛(wèi)生服務需求，與醫(yī)療機構發(fā)展，在這樣的情況下，使得孕育出“縣鄉(xiāng)一體化”醫(yī)療衛(wèi)生服務和管理新模式。

縣級醫(yī)院發(fā)展前景：以事業(yè)留人 以感情留人

縣級醫(yī)院存在的問題當中，迫切需要的解決的是：人才短缺。

北京大學人民醫(yī)院信息中心主任劉帆說：“對于縣級醫(yī)院，我們要改變思路，用技術節(jié)省投資，把錢投在更需要的地方，放在培養(yǎng)人才、留住人才上，而不是過多的投放到硬件設備上，硬件總會折舊，投的越多損失就越大?！?/p>

北京大學人民醫(yī)院信息中心主任 劉帆     

想要真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務，為百姓提供更好的醫(yī)療服務，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體質改革司副司長姚建紅表示：如何才能做好？應以事業(yè)留人，以感情留人，以待遇留人。

姚建紅認為，一方面要提高醫(yī)院效益，在改善縣級醫(yī)院經營狀況的基礎上，提高縣級醫(yī)院醫(yī)務人員的收入；另一方面，要完善醫(yī)院的各項管理制度，建立良好的晉升平臺，為醫(yī)院醫(yī)務人員晉升提供更大的平臺。

為提高醫(yī)院效益，縣市級醫(yī)院應跳出傳統(tǒng)思維當中，重新定位?？砂l(fā)展縣級醫(yī)院為省級醫(yī)院下鄉(xiāng)平臺，并成立門診窗口；亦或讓身在大城市的醫(yī)務人員通過縣級醫(yī)院的平臺，不定時下鄉(xiāng)，為農村患者提供服務，這或許會出現(xiàn)“科技下鄉(xiāng)”“多贏”的局面。

還可以建立大型醫(yī)院診療進縣的綠色通道，讓農村患者在家門口享受大醫(yī)院的優(yōu)質服務，同時也緩解了進城看病的需求。

中華康網編輯了解到，縣級醫(yī)院想要真正實現(xiàn)為百姓提供優(yōu)質的服務，醫(yī)院要先做好自身管理、深化改革、醫(yī)療質量管理體系等方面，需要完善各項制度。

參加論壇的東陽市人民醫(yī)院院長應爭先表示，醫(yī)院的財務運行是醫(yī)院運行能力的重要組成部分，我們經濟管理運行能力建設也是很重要的一個方面，經濟運行管理的目的要控制醫(yī)療費用的增長幅度，降低醫(yī)院運行成本，為醫(yī)院發(fā)展職工收入增長提供經濟保障，合理分配經濟資源，這是我們經濟管理的目的。

在激發(fā)醫(yī)院員工的工作積極性方面通過建立新的獎懲制度，同時將各自的收入和醫(yī)院的效益掛鉤，激發(fā)大家的榮譽感和歸屬感，在提高收入的同時改善了醫(yī)院的經營狀況，而在醫(yī)院的發(fā)展過程中，各員工也能找到各自的定位，提高人員的穩(wěn)定性。

其次在晉升方面，醫(yī)院應該明確各項晉升制度，理清晉升渠道，對各項晉升進行透明化操作，讓大家都能看到自己晉升的機會和發(fā)展的空間。

同時，醫(yī)院還應積極尋找新的發(fā)展空間，通過院內培訓、院外學習，一方面可提高工作技能，另一方面也可以增加醫(yī)務人員對醫(yī)院的認同感，從而達到留住人才的機會。

醫(yī)院內外相結合，雙管齊下才能解決縣醫(yī)院發(fā)展中存在的困難。

縣級醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新：打造醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化

中國醫(yī)院協(xié)會常務副會長兼秘書長李洪山表示：“中國的醫(yī)院社區(qū)工作應該走醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化，醫(yī)院在社區(qū)來發(fā)展，別于北歐的社區(qū)發(fā)展模式，帶動基層工作?！?/p>

縣鄉(xiāng)一體化有利于解決醫(yī)務人員個人的職業(yè)規(guī)劃；有利于將醫(yī)療衛(wèi)生資源效益最大化；有利于醫(yī)療質量與患者安全的管控；有利于患者就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務，有利于降低醫(yī)療衛(wèi)生行政成本。

其創(chuàng)新主要體現(xiàn)在三方面：一管理體制的創(chuàng)新；二醫(yī)療服務模式的創(chuàng)新；三公共衛(wèi)生服務模式的創(chuàng)新。縣醫(yī)院承擔著公共衛(wèi)生的責任義務，而它需要設立相應的機構。

1.改善交通通信條件，拉近縣鄉(xiāng)間距離，助推了現(xiàn)象一體化。農村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療常見?。坏娇h醫(yī)院住院治療，使多方受益，打造雙贏局面。

2.醫(yī)療設備數(shù)字化和醫(yī)院信息化的發(fā)展，使遠程醫(yī)療服務成為現(xiàn)實，從而有效地利用人才，同時也降低了人力。

3.經營管理理念的轉變，醫(yī)保制度的全覆蓋，也為緊密型一體化改革提供了條件和支撐。

李洪山介紹，中國醫(yī)院協(xié)會正在做關于醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化的調研課題，選擇了不同經濟發(fā)展水平的地區(qū)開展縣鄉(xiāng)一體化，先后走訪7個縣、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家村衛(wèi)生室進行實地調研。

截至目前，已統(tǒng)計有3000多個縣進行了縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務和管理的新模式探索與實踐，都會作為此次調查的樣本，李洪山表示。

縣鄉(xiāng)服務一體化的核心是充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用。在承擔任務與服務功能不變的情況下，對縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生進行資源整合，實現(xiàn)了人員、資產、任務統(tǒng)一調配管理，提高資源效率，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力，關鍵在于讓老百姓在家也可以享受到縣級醫(yī)療機構的服務。

縣鄉(xiāng)一體化如何運營？松散和緊密兩個類型的對比

李洪山表示，把以上調查分為兩種類型，一松散型，二緊密型。甘肅的隴西、陜西的千陽縣為松散型；河南的鄭州金水，陜西的閻良區(qū)，西安為緊密型。河南鄭州的金水區(qū)開展較早，改革的力度也較大，已經比較成熟，但其他地區(qū)仍處于探索階段。

松散型，即縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的體制機制和獨立法人地位不變，主要體現(xiàn)在縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務支持。做法不盡一致，表現(xiàn)為合作型、幫扶型、托管型，具體做法取決于各自的合作意愿，它只是一種合作方式。

李洪山介紹，由于沒有利益關系和責任義務，對于縣鄉(xiāng)改革并沒有實質性意義。不會從根本上解決制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問題，也沒有解決資源效益、分級診療、行政管理成本等問題。

反之，緊密型則是縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要徹底整合，整體合并，組建以縣醫(yī)院為龍頭，在業(yè)務與人、財物統(tǒng)一管理，統(tǒng)一制度標準，統(tǒng)一管理標準，統(tǒng)一考核標準。

統(tǒng)一醫(yī)療、公共衛(wèi)生業(yè)務規(guī)劃管理，指導各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生業(yè)務；統(tǒng)一藥品、耗材、物資招標、采購、配送。統(tǒng)一管理制度、標準和考核，在公共衛(wèi)生服務方面，由縣醫(yī)院成立職能科室并給予技術、財力的支持。

縣鄉(xiāng)一體化的另一種形式是緊密型，這是縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構深化改革的產物，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展適應經濟社會發(fā)展需要的一種體現(xiàn)，同時也是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務模式與管理模式的創(chuàng)新。

鄭州金水區(qū)總醫(yī)院，實現(xiàn)一體化后，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療資源得到充分利用，做到了上轉大醫(yī)院患者10%左右，下轉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人也在10%左右，基本實現(xiàn)了“十二五”規(guī)劃中提出的縣域患者90%不出縣的目標。

緊密型對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力提升更具備優(yōu)勢，解決了醫(yī)務人員上存在的問題，發(fā)揮資源效益最大化，更好地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)百姓服務。但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化是一項體制、機制的改革，開展難度較大，加之開展時間較短，李洪山表示，還有待于進一步觀察與總結。

大家都說好，可為什么推行這么難？

李洪山認為，實施緊密型縣鄉(xiāng)一體化首要突破的問題是體制障礙，需要政府與相關部門的大力支持，體制問題突破了，縣鄉(xiāng)才能真正實現(xiàn)一體，才能體現(xiàn)出醫(yī)改的成效。 緊密型縣鄉(xiāng)一體化，客觀上形成縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管轄權力大于縣衛(wèi)生局。利益格局的調整是部分地區(qū)縣鄉(xiāng)一體化推行慢的原因之一。同時它還需要有配套政策，其中包括衛(wèi)生、人事、編制、財政、設備等方面支持。