婦女的一生一直處于動(dòng)態(tài)的變化之中，其內(nèi)分泌狀態(tài)呈現(xiàn)出生后穩(wěn)定－青春期紊亂－生育期穩(wěn)定－過(guò)渡期紊亂－絕經(jīng)后穩(wěn)定的特征，其生物－社會(huì)－心理－身體也都處在變化之中。在此過(guò)程中，性激素的變化與紊亂扮演著重要的角色，尤其是作為女性之本的雌激素的異常，會(huì)出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀與疾病，由于雌激素受體分布于全身各個(gè)組織和器官，因此雌激素的異常會(huì)對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響，需要進(jìn)行雌激素的補(bǔ)充、調(diào)整。北京協(xié)和醫(yī)院生殖內(nèi)分泌田秦杰

　　1  雌激素的分類(lèi)和特點(diǎn) 

　　     使用雌激素，應(yīng)對(duì)正常婦女內(nèi)源性雌激素的變化、特征有深入的了解，并且還需要了解外源性雌激素的分類(lèi)和特點(diǎn)。正常女性內(nèi)源性雌激素的水平有兩個(gè)特征：一是隨年齡而發(fā)生變化；二是在排卵周期內(nèi)的每月周期性變化。在女性胚胎10周時(shí)已出現(xiàn)下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）與卵泡刺激素（FSH）和黃體生成激素（LH），至孕中期已建立負(fù)反饋功能，以后停留在抑制狀態(tài)直至分娩。當(dāng)胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)來(lái)源的激素，主要是雌激素全部消失而解除了抑制。出生后5天，促性腺激素開(kāi)始上升，3個(gè)月內(nèi)雌激素出現(xiàn)暫時(shí)增多，此后促性腺激素下降，維持在低水平至4歲左右。在兒童期下丘腦-垂體維持在下調(diào)節(jié)狀態(tài)，至青春期發(fā)育前GnRH再次開(kāi)始在夜間出現(xiàn)脈沖，而先后有FSH與LH反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)雌激素水平的上升。青春期是女性從無(wú)排卵月經(jīng)周期向有排卵月經(jīng)周期過(guò)渡，雌激素水平變化差異較大，從較低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵周期。生育期雌激素的主要特征是有排卵的每月周期性變化，包括雌激素水平變化的二個(gè)波峰。到達(dá)絕經(jīng)過(guò)渡期后，雌激素呈現(xiàn)波動(dòng)的、逐漸下降的趨勢(shì)。絕經(jīng)后，雌激素呈現(xiàn)較穩(wěn)定的低水平。只有認(rèn)識(shí)和牢記這些特征，才能更好地對(duì)患者進(jìn)行調(diào)節(jié)和治療，只有充分掌握雌激素的這些變化規(guī)律，才能明確是否需要、何時(shí)需要、如何使用雌激素來(lái)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。婦科內(nèi)分泌的治療通常以一個(gè)周期作為單位進(jìn)行治療和觀察，藥物治療也是隨正常月經(jīng)周期而有所改變，治療的最終目的是能恢復(fù)婦女的正常生理周期性。

　　生育年齡婦女體內(nèi)的內(nèi)源性雌激素主要來(lái)自卵巢內(nèi)發(fā)育的卵泡與排卵后的黃體，極少量由腎上腺皮質(zhì)分泌。人體內(nèi)源性雌激素有4種：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常見(jiàn)的是前3種。其中以E2的生物活性最強(qiáng)，E1則相當(dāng)于E2活性的30％，但E2和E1可以在體內(nèi)自由轉(zhuǎn)換，故當(dāng)E1轉(zhuǎn)換成E2，則其活性增高。E3是由E2不可逆的代謝產(chǎn)物，E3的活性只相當(dāng)于E2的10％，對(duì)子宮內(nèi)膜的作用很小，而主要作用于宮頸和陰道。E3在妊娠期顯著增高，是監(jiān)測(cè)胎兒、胎盤(pán)功能的指標(biāo)。E4是一種由胎兒肝臟產(chǎn)生的類(lèi)固醇激素，有弱的雌激素作用，E4的作用能力約為炔雌醇的1/10～1/20。

　　       外源性雌激素包括非甾體類(lèi)合成雌激素（乙烯雌酚）、甾體類(lèi)合成雌激素（炔雌醇、尼爾雌醇）、天然雌激素（結(jié)合雌激素，戊酸雌二醇）、選擇性作用于靶組織的激素（替勃龍）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（枸櫞酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。

　　2   雌激素異常的原因和機(jī)制

　　了解雌激素異常的原因和機(jī)制，以明確是否需要使用雌激素。雌激素異常包括量的異常與分泌時(shí)機(jī)的異常。量的異常以雌激素絕對(duì)或相對(duì)下降為主，但是否真的下降，需了解雌激素的正常變化。在一個(gè)正常排卵的婦女，其雌激素水平呈周期性改變，血循環(huán)中E2在增殖早期為147 pmol/L，到排卵前達(dá)到其峰值水平，約為1100～1470 pmol/L，月經(jīng)周期中期增加至920pmol/L，分泌中期為730～1100 pmol/L，相差很大。醫(yī)生應(yīng)了解雌激素水平波動(dòng)的規(guī)律，評(píng)價(jià)雌激素水平是否正常時(shí)，要了解是在月經(jīng)周期的什么時(shí)期檢測(cè)的雌激素，并且應(yīng)結(jié)合疾病的表現(xiàn)（如閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、第二性征不發(fā)育或萎縮、潮熱、出汗、睡眠障礙、陰道干澀等）和疾病的診斷（性腺發(fā)育不全、下丘腦垂體性閉經(jīng)、卵巢早衰等），必要時(shí)進(jìn)行雌激素的重復(fù)測(cè)定。青春期功能性子宮出血患者體內(nèi)都有一定的雌激素水平，多數(shù)是因?yàn)椴慌怕鸦蚺怕巡缓盟?，故不需補(bǔ)充雌激素，可根據(jù)需要定期用孕激素撤退或促排卵治療。大多數(shù)的多囊卵巢綜合征也不缺乏雌激素，臨床上經(jīng)?？梢钥吹皆S多醫(yī)生隨意使用雌激素加孕激素人工周期治療多囊卵巢綜合征患者。

　　雌激素分泌時(shí)機(jī)的異常包括不該分泌的時(shí)候分泌（如性早熟、絕經(jīng)后）、應(yīng)該分泌的時(shí)候沒(méi)有分泌（如青春發(fā)育延遲、卵巢早衰等）。所以評(píng)價(jià)雌激素是否異常、是否需要加用雌激素，要根據(jù)患者的年齡、所處的生理時(shí)期、疾病的狀態(tài)等決定。

　　3  雌激素在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

　　3.1在臨床應(yīng)用雌激素過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的治療目的，選擇不同種類(lèi)和劑量的雌激素

　　3.1.1 生理調(diào)控  為維持和促進(jìn)女性的生殖功能、性征發(fā)育和全身相關(guān)器官組織的正常功能，最好能采用天然雌激素模擬正常的生理性變化。如對(duì)下丘腦－垂體性閉經(jīng)和性腺發(fā)育異常，開(kāi)始時(shí)可單獨(dú)采用小劑量天然雌激素，待有陰道流血時(shí)，再加上天然孕激素，既不增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)，又可取得較好的效果，減少孕激素的不良反應(yīng)。研究顯示，小劑量雌激素可誘導(dǎo)下丘腦－垂體功能，而大劑量雌激素會(huì)抑制下丘腦－垂體的功能，所以對(duì)低促性腺激素性性腺功能低下導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，可采用小劑量雌激素誘導(dǎo)治療，達(dá)到恢復(fù)月經(jīng)和排卵的目的；調(diào)控身高增長(zhǎng)，則應(yīng)模仿正常生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，早期使用小劑量雌激素，避免骨骺的過(guò)早愈合，以后隨年齡增加逐漸增加雌激素劑量。而為了抑制身高過(guò)度增長(zhǎng)，應(yīng)短期內(nèi)使用大劑量雌激素，促進(jìn)骨骺的加速愈合。長(zhǎng)期使用雌激素進(jìn)行補(bǔ)充治療，應(yīng)選用最低有效劑量的天然雌激素。因?yàn)槿魏嗡幬锒际怯胁涣挤磻?yīng)的，而藥物的不良反應(yīng)又是和劑量成正比的，并且劑量與經(jīng)濟(jì)花費(fèi)多亦呈正相關(guān)。因此長(zhǎng)期使用激素，能用小劑量解決問(wèn)題則無(wú)需用大劑量。

　　3.1.2  治療控制  為達(dá)到特殊的治療目的，需采用不同的雌激素和不同劑量的雌激素。對(duì)需要避孕的婦女，需要含較大劑量的雌孕激素避孕藥來(lái)達(dá)到抑制下丘腦－垂體功能，從而抑制排卵。避孕藥中使用的雌激素，現(xiàn)多使用合成的、高效的、生物利用度高的雌激素炔雌醇，量?。?0～35μg）而作用強(qiáng)。而在功能性子宮出血出現(xiàn)嚴(yán)重貧血（Hb