功血是婦科一個(gè)耳熟能詳?shù)膶I(yè)名詞，是功能失調(diào)性子宮出血（DUB，dysfunctional   uterine  bleeding）之簡(jiǎn)稱，是由于下丘腦-垂體-卵巢（HP-O）軸異常調(diào)節(jié)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌異常，引發(fā)非正常子宮出血的非器質(zhì)性病變。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

    國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO會(huì)議上功血被異常子宮出血（abnormal uterinebleeding，AUB）所取代， FIGO 月經(jīng)異常工作組(Menstrual Disorders Group，F(xiàn)MDG)將AUB按病因分為9類，分別以每個(gè)疾病首字母縮略詞命名為PALM- COEIN[子宮內(nèi)膜息肉（Polyp），子宮腺肌?。ˋdenomyosis），子宮肌瘤（Leiomyoma），子宮內(nèi)膜非典型性增生，子宮內(nèi)膜癌、子宮平滑肌肉瘤（Malignancyand hyperplasia），凝血障礙（Coagulopathy），排卵障礙（Ovulatory Disorders）、子宮內(nèi)膜功能紊亂（Endometrium），醫(yī)源性因素（Iatrogenic），未分類（Not Classifed）]。

功血的分類

    目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)專家仍然采用功血的名稱，其屬于PALM-COEIN中的非結(jié)構(gòu)性異常因素，是由子宮內(nèi)膜局部凝血機(jī)制障礙、排卵障礙和子宮內(nèi)膜功能障礙中的一種或多種因素引起。按發(fā)病機(jī)制，功血可分為無(wú)排卵性功血和排卵性功血兩大類。前者排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期；后者多見(jiàn)于育齡期婦女。有排卵型功血中的HMB（heavy menstrual bleeding指急性AUB，是指需要立即處理的嚴(yán)重出血）常因子宮內(nèi)膜局部纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致。有排卵型功血中的IMB（intermenstrual

bleeding指經(jīng)間期出血，亦即出血發(fā)生于兩次月經(jīng)中間，可固定于周期的某一時(shí)間段，也可發(fā)生于任意時(shí)間段）又有以下幾個(gè)類型，①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全2種。前者由于黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來(lái)潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7 d，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1-3 d，時(shí)有時(shí)無(wú)。另一方面，按照發(fā)病年齡，功血又包括青春期功能性子宮出血和圍絕經(jīng)期功能性子宮出血。前者常被認(rèn)為是下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)育未完善所致，而后者常被認(rèn)為是卵巢中卵泡儲(chǔ)備下降及卵巢功能衰退所致。

功血的診斷步驟（AUB病因診斷）

    功血的診斷  是病因性診斷，通過(guò)對(duì)病史及輔助性檢查排除全身性或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性因素可診斷為功血。另外還要明確有無(wú)排卵障礙以及排卵障礙類型。一、確定AUB 的模式通過(guò)耐心、細(xì)致、準(zhǔn)確地采集病史，仔細(xì)詢問(wèn)患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，鑒別AUB的病因類型。不同出血模式的病因、鑒別診斷、處理都不同，不難進(jìn)行準(zhǔn)確分類。

    除外器質(zhì)性疾病  詳細(xì)詢問(wèn)病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已做過(guò)的檢查和治療情況；婦科檢查首先要明確出血來(lái)自子宮腔，應(yīng)排除宮頸疾病或陰道疾病引起的出血。育齡期婦女檢查人絨毛膜促性腺激素（β―hCG）排除妊娠相關(guān)疾??；血常規(guī)以及凝血系統(tǒng)檢查排除凝血障礙；超聲影像學(xué)檢查排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變。有報(bào)道指出，有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者中，約半數(shù)患者有器質(zhì)性疾病，以子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病最常見(jiàn)；少數(shù)情況下功血也可與無(wú)癥狀的子宮肌瘤并存。診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜增生性疾病或癌前病變，尤其是對(duì)于PCOS患者或40歲以上患者。甲狀腺功能檢查排除亞臨床型原發(fā)性甲狀腺功能減低等。

   鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因  根據(jù)月經(jīng)類型、基礎(chǔ)體溫（BBT）、生殖激素檢測(cè)、超聲影像檢查鑒別有無(wú)排卵，了解無(wú)排卵的病因及排卵者的黃體功能和卵泡發(fā)育是否正常。鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因直接決定后續(xù)的處理。

功血（特發(fā)性AUB ）的治療

    對(duì)于AUB中的COEIN（特發(fā)性AUB）首選藥物治療包括左旋炔諾酮IUD、氨甲環(huán)酸、口服避孕藥、雌孕激素或單純?cè)屑に刂委?。特發(fā)性AUB需要長(zhǎng)期治療者保守性手術(shù)優(yōu)于口服藥物治療，如放置曼月樂(lè)，如仍無(wú)效則進(jìn)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，不首選行子宮切除術(shù)，如果進(jìn)行子宮切除術(shù)應(yīng)該經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。

（一）無(wú)排卵型功血的治療

1． 止血：（1）性激素：孕激素也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血紅蛋白＞80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：黃體酮：20-40 mg，肌內(nèi)注射，1次/d，用藥5 d左右。地屈孕酮（達(dá)芙通）：10 mg，2次/d，用藥10 d。口服微?；型ㄧ鲗帲好咳?00-300 mg，用藥10 d。醋酸甲羥孕酮（MPA）：6-10 mg/d，用藥10 d。

①雌激素也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”  適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白＜80 g/L的青春期功血患者。用法：結(jié)合雌激素（片劑）：1.25 mg/次，戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2 mg/次，口服，4-6 h 1次，血止3 d后按每3天減量1/3。所有雌激素療法在血紅蛋白增加至90 g/L以上后均必須加用孕激素撤退。

②復(fù)方短效口服避孕藥  適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英- 35，用法為1~2片/次，每8~12小時(shí)一次，血止3 d后逐漸減量至1片/d，維持至21 d周期結(jié)束。嚴(yán)重持續(xù)無(wú)規(guī)律出血建議連續(xù)用復(fù)方短效口服避孕藥3個(gè)月等待貧血糾正。

    ③孕激素內(nèi)膜萎縮法   高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625 mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)，首劑量5 mg，每8小時(shí)一次，血止2-3 d后每隔3天遞減1/3量，直至維持量2.5-5.0 mg/d，持續(xù)用至血止后21 d停藥，停藥后3-7 d發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5-2.25 mg/d，血止后按同樣原則減量。

（2）刮宮術(shù)刮宮術(shù)  可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對(duì)未婚無(wú)性生活史青少年

除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易行刮宮術(shù)，僅適用于大量出血且藥物治療無(wú)效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對(duì)于超聲提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。

   （3）輔助治療  一般止血藥氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1 g，2-3次/d，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮具有對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血對(duì)中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。抗炎治療出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。

    2. 調(diào)節(jié)周期：采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。

   （1）孕激素  可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20 mg/d，用藥10 d，或微?；型?00-300 mg/d，用藥10 d，或甲羥孕酮4-12 mg/d，每日分2-3次，連用10-14 d。酌情應(yīng)用3-6個(gè)周期。

   （2）口服避孕藥  可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。

   （3）雌孕激素序貫法  如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否為內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序貫法。

   （4）LNG-IUS   宮腔釋放左訣諾孕酮20 μg/d，有效期5年。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)，可有效治療功血，經(jīng)量減少，20 %~ 30 %閉經(jīng)。不良反應(yīng)少，最初6個(gè)月可能有突破出血。

    3. 手術(shù)治療  對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤。全子宮切除術(shù)：建議經(jīng)陰道或腹腔鏡下進(jìn)行。

（二）有排卵型功血的治療

1. HMB急性子宮異常出血（定義為一次大量出血的發(fā)作，按照臨床醫(yī)生的觀點(diǎn)，其嚴(yán)重性已必須緊急干預(yù)以防止進(jìn)一步失血。急性AUB 患者可以有或無(wú)慢性AUB 病史）治療：（1）藥物治療止血藥：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1 g，2-3次/d，可減少月經(jīng)量54 %。也可應(yīng)用止血敏、維生素K等。LNG- IUS?？诜茉兴?。

   （2）手術(shù)治療  如子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

    2. IMB經(jīng)間期出血治療：建議先對(duì)患者進(jìn)行1-2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。①圍排卵期出血：對(duì)癥止血。②經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排口服以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。③月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5~7 天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。④口服避孕藥：排除器質(zhì)性疾病后，上述各種出血均可采用口服避孕藥治療，尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。

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