近日，醞釀已久的“十三五”規(guī)劃如期面世，其中提及的分級診療制無疑為醫(yī)改添上了濃厚的一筆。規(guī)劃明確表示，立足我國經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機制和激勵機制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

汕頭近些年著力推進的“醫(yī)聯(lián)體”（醫(yī)療聯(lián)合體）做法，也是實施分級診療的探索。經(jīng)過這些年的實踐，三甲醫(yī)院就醫(yī)量過大的情況仍未能得到明顯改善。那么，除了人們長期形成的就醫(yī)觀念問題之外，究竟又存在什么樣的障礙，阻礙了“醫(yī)聯(lián)體”的推進實施呢？

1.正三角就醫(yī)秩序，實際上是個倒三角

在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，汕頭市政協(xié)委員、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師徐嵐的診療室內(nèi)涌進了10多位患者及家屬，不少人是因為長時間排隊和生怕別人插隊，所以寧愿站在徐醫(yī)生的辦公室里，也不愿意在外面坐著等。

“一般周一到周三，每天大概要看100多位患者，周四和周五算是一周之中最清閑的時候，每天大概也要看80余位患者，我感覺我永遠都看不完病患，一個接一個從未停止過?！毙鞃垢嬖V記者說，在工作時間很忙，在周末則也停不下來。

“并不是想象的到了周末就忙完了，還有開不完的國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、科研活動，有實習(xí)生培訓(xùn)，另外就是疑難雜癥的會診也壓根不會選時間到來?！毙鞃固寡?，醫(yī)生的價值不能夠依靠在門診看多少病人的數(shù)量來衡量?！拔覍幵赶駠獾尼t(yī)生那樣，一天只看20位患者，這樣我就有更多的時間從容地給每一位患者看病，也能耐心地解答每一位患者的問題了?！?/p>

汕頭大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一所三甲醫(yī)院。那其他的三甲醫(yī)院又怎么樣呢？記者了解到的數(shù)據(jù)顯示，汕頭市中心醫(yī)院在2015年1月份－10月份的門診量為96萬人次，收治病人為5.3萬人次――相當(dāng)于每個月有10萬人次的病患涌進這家醫(yī)院求醫(yī)問診。

在大醫(yī)院門庭若市的同時，相比較之下，基層醫(yī)院卻就醫(yī)者稀少。

“正常的就醫(yī)秩序應(yīng)該是個‘正三角形’，即70%的常見疾病在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，20%多的急癥和重病癥在二級、三級醫(yī)院診治，只有不到10%的疑難病癥才會到頂尖的醫(yī)院診治?！鄙穷^市政協(xié)委員鄭錦鴻表示，然而目前大多數(shù)情況下，汕頭的醫(yī)療秩序卻是個“倒三角”，也就是說僅有少數(shù)常見疾病在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，大量的患者都涌進了大醫(yī)院，這導(dǎo)致了病患需求和醫(yī)院資源安排的嚴(yán)重錯位。

2.汕頭欲借“醫(yī)聯(lián)體”優(yōu)化醫(yī)療資源配置

10月29日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中就明確指出，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。同時，三級醫(yī)院應(yīng)重點發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。

針對“十三五”規(guī)劃中涉及到的“分級診療”，全國各地也有不少城市相繼推出了比如“壓縮三級醫(yī)院普通門診”、實行“醫(yī)聯(lián)體”制等方案、措施，欲借此從而實現(xiàn)患者與基層醫(yī)療機構(gòu)對接，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

汕頭近年來由政府推動“醫(yī)聯(lián)體”的做法，也就是通過把三甲醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)串聯(lián)起來，將三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)輻射到區(qū)縣基層醫(yī)療機構(gòu)，從而提升基層醫(yī)療效果。簡單來說，就是讓大型三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院“抱團發(fā)展”、“讓技術(shù)跑，而不是讓病人跑”。

記者了解到，在“十二五”規(guī)劃期間，汕頭市中心醫(yī)院、汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就率先在汕頭全市范圍內(nèi)托管了5家區(qū)級醫(yī)院，以管理和技術(shù)幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)，為公立醫(yī)院改革作了有益的探索。

“當(dāng)前的情況，我們作為三甲醫(yī)院承擔(dān)了最大量的醫(yī)療業(yè)務(wù)，患者多年的就醫(yī)習(xí)慣難以改變，不管大病小病，統(tǒng)統(tǒng)都往大醫(yī)院跑，其實這是他們對基層醫(yī)院的醫(yī)生水平、醫(yī)療環(huán)境，設(shè)施條件的不信賴，本來有些常見小病的患者完全可以到基層醫(yī)療單位就診，作為大醫(yī)院的醫(yī)生我們更渴望有充足的時間能從容地給那些疑難急重患者看病。”汕頭市中心醫(yī)院院長許海雄說，推進分級診療，施行“醫(yī)聯(lián)體”是關(guān)鍵。

醫(yī)療聯(lián)合體作為一種創(chuàng)新的嘗試，在推進分級診療制度真正落地方面頗受關(guān)注，但執(zhí)行起來的效果并不是想象中的那么理想。汕頭市政協(xié)委員鄭錦鴻告訴記者，“醫(yī)聯(lián)體”作為緩解汕頭醫(yī)療資源分布不均，病患“看病難”、“看病貴”等問題的利器，早在數(shù)年前就被提出，然而目前的景象依舊是大型醫(yī)院長期擠滿患者，基層醫(yī)院吸引不到患者就診，無人問津。究其原因，已經(jīng)不僅僅是病患長期形成的“看病去大醫(yī)院”的觀念問題決定的了。

3.松散型“醫(yī)聯(lián)體”難以形成長效機制

汕頭市政協(xié)委員鄭錦鴻說，醫(yī)聯(lián)體的推行，正是為了改變患者熱衷去三甲醫(yī)院看病的習(xí)慣，只有通過這種由相關(guān)職能部門牽頭的“大手牽小手”模式，促進基層醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施條件、人才服務(wù)水平的全面提升，患者才會愿意接受“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”的分級診療制。

“當(dāng)前汕頭醫(yī)聯(lián)體模式所面臨的瓶頸問題是，雖然有關(guān)部門提出要實現(xiàn)醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用，但在操作過程中，并沒有建立起統(tǒng)一合理的管理機制、利益分配機制和激勵機制?！鄙穷^市中心醫(yī)院一位負責(zé)人在談到汕頭醫(yī)聯(lián)體模式時告訴記者，拿目前已跟中心醫(yī)院簽署托管合作的基層醫(yī)院來說，托管方作為大醫(yī)院提供了技術(shù)幫扶、人才培訓(xùn)，并且選派專家定期到基層醫(yī)院坐診等措施來提高他們的醫(yī)療質(zhì)量。

“但這種模式并不是真正意義上的醫(yī)聯(lián)體，而是難以形成長效機制的松散型醫(yī)聯(lián)體。”這位負責(zé)人強調(diào)說。

“目前，在汕頭的公辦醫(yī)療服務(wù)體系中，機構(gòu)有行政級別，人員編制也有行政級別，在人員調(diào)配、利益分配等方面難以進行統(tǒng)一，這從根本上致使緊密型的醫(yī)聯(lián)體很難落地?！边@位醫(yī)院負責(zé)人說，解決方案應(yīng)該是由上級政府主導(dǎo)，通過實行大小醫(yī)院的人、財、物和各項醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的統(tǒng)一管理，派遣大醫(yī)院相關(guān)職能科室、業(yè)務(wù)臨床骨干入駐基層醫(yī)院，負責(zé)醫(yī)院管理、學(xué)科組建發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)提升和科研教學(xué)等工作，從而加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓市民在家門口就能享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

何為分級診療制？

基層首診

堅持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

上下聯(lián)動

引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

雙向轉(zhuǎn)診

堅持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

急慢分治

明確和落實各級各類醫(yī)療機構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療―康復(fù)―長期護理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。