近日，《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》）正式出臺。該《方案》明確了未來3年深圳公立醫(yī)院改革的路徑，將深入推動管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價格機(jī)制、人事編制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機(jī)制改革，初步建立分級診療制度、全面鞏固公益性、顯著提升醫(yī)院運營績效、醫(yī)療行業(yè)發(fā)展環(huán)境優(yōu)化四個目標(biāo)。深圳也因此成為全國第一個印發(fā)公立醫(yī)院綜合配套改革方案的試點城市。

這次全面深化公立醫(yī)院改革與以往的改革有什么不同之處？深圳將如何破舊立新？又會給老百姓帶來哪些實惠？8日，深圳市衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人對《方案》進(jìn)行解讀時表示，未來深圳將加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，全面放開基本醫(yī)療服務(wù)市場，每個街道設(shè)置1―2家區(qū)域社康中心，支持社會力量舉辦社康中心和全科醫(yī)學(xué)診所，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力。到2017年底，將實現(xiàn)五成患者基層首診。同時，還將降低部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查、藥品和醫(yī)用耗材的費用等，使公立醫(yī)院“藥占比”總體降至30％以下，緩解市民看病難、看病貴問題。

現(xiàn)狀

大病小病都往大醫(yī)院擠

作為國家公立醫(yī)院改革首批試點城市之一，2012年6月，市委、市政府研究通過公立醫(yī)院管理體制改革方案，正式啟動了公立醫(yī)院改革。按照改革方案，深圳成立公立醫(yī)院管理理事會和深圳市公立醫(yī)院管理中心，率先實行公立醫(yī)院管辦分開和政事分開。2012年7月，深圳公立醫(yī)院改革又“破題”，全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括政府辦社康中心）取消藥品加成，率先啟動醫(yī)藥分開改革，全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。而在推進(jìn)重大改革項目時，深圳還積極在公立醫(yī)院推進(jìn)一些便民服務(wù)措施，改善市民的就醫(yī)體驗。

隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，深圳對公立醫(yī)院財政的投入也逐漸增多。據(jù)介紹，2009年政府財政投入占公立醫(yī)院收入的比例為17.7%，到2014年，政府財政投入比例已占23.3%。然而，深圳市民看病難看病貴的問題仍存在，尤其是大醫(yī)院患者人滿為患，而小醫(yī)院、基層醫(yī)院吃不飽?！笆忻窬歪t(yī)不合理，一方面導(dǎo)致就醫(yī)秩序混亂和無序，如此一來，也導(dǎo)致不能公平享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)。”深圳市衛(wèi)計委醫(yī)政處處長李創(chuàng)說，另外一方面，小病去大醫(yī)院，也導(dǎo)致了大醫(yī)院醫(yī)療資源的浪費和基層醫(yī)療資源的閑置。

根據(jù)深圳市衛(wèi)計委和市醫(yī)管中心的統(tǒng)計，2014年，全市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（含社康中心、全科醫(yī)學(xué)診所、門診部、個體診所、醫(yī)務(wù)室）占全市總診療量的比例近36.2%，這也意味著目前社區(qū)首診的患者不到全市總診療量的四成。而在全市醫(yī)院門急診量負(fù)增長的情況下，11家市屬公立醫(yī)院門急診量仍增長5%，市民集中到大醫(yī)院就診的局面仍未得到有效改善。

李創(chuàng)說，如今深圳公立醫(yī)院改革到了一個新的階段，如何解決老百姓看病難，建立合理的就醫(yī)秩序成為全面深化公立醫(yī)院改革首要解決的問題。

目標(biāo)1

每個街道建1―2家區(qū)域社康中心

解決“看病難”：

如何緩解深圳人看病難的問題呢？《方案》給出了答案，那就是“建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。不過，李創(chuàng)指出，以目前深圳基層醫(yī)療的情況，強(qiáng)制推行分級診療是不現(xiàn)實的，必須先要完善分級醫(yī)療服務(wù)體系。

在完善分級醫(yī)療服務(wù)體系方面，深圳首先將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院的總量、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配置數(shù)量。加快推進(jìn)特區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一體化發(fā)展，合理新增原特區(qū)外公立醫(yī)院資源，推動原特區(qū)外公立醫(yī)院的改擴(kuò)建工程，實現(xiàn)對資源配置薄弱區(qū)域的“填平補(bǔ)齊”。同時，還推動部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，完善康復(fù)、腫瘤、神經(jīng)、口腔、兒科等?？漆t(yī)療體系。此外，進(jìn)一步推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)組團(tuán)運營，發(fā)展?？漆t(yī)院聯(lián)盟、?？漆t(yī)療聯(lián)盟等多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動形成“區(qū)有特色、院有重點”的發(fā)展新格局。

其次，是加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè)，放開基本醫(yī)療服務(wù)市場。深圳將通過優(yōu)化社康中心布局和推進(jìn)社康中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，在每個街道設(shè)置1―2家一類社區(qū)健康服務(wù)中心（區(qū)域社康中心），支持社會力量舉辦社康中心、全科醫(yī)學(xué)診所，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力。到2017年底，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量占全市醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療量的50%以上。

“具體安排上，深圳將探索向全科醫(yī)生購買基本醫(yī)療服務(wù)，全市三級綜合醫(yī)院必須設(shè)置全科醫(yī)學(xué)組織協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)指導(dǎo)轉(zhuǎn)診工作?！崩顒?chuàng)說。

而在人才配備上，深圳計劃到2017年前培育3000名通過認(rèn)證的全科醫(yī)生，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托家庭醫(yī)生，為市民提供健康咨詢與管理、疾病初級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)。到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例提高至20%以上。

此外，深圳還將調(diào)整醫(yī)保支付、財政補(bǔ)助政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個體執(zhí)業(yè)醫(yī)師分流更多的普通門診病人。李創(chuàng)透露，目前市深圳正在制定細(xì)化的醫(yī)保支付和財政補(bǔ)助辦法，對引導(dǎo)普通門診病人到基層就診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高財政補(bǔ)助，而對大醫(yī)院則加重對疑難雜癥病人的補(bǔ)貼。同時，完善促進(jìn)分級診療的醫(yī)保支付政策，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者，社會醫(yī)療保險基金支付參保人員住院醫(yī)療費的起付線可從患者在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療之日起連續(xù)計算，通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者到社區(qū)首診。

記者手記?

加大基層醫(yī)療投入 助力社康練好內(nèi)功

在剛剛閉幕的深圳“兩會”上，深圳市人大代表、羅湖人民醫(yī)院院長孫喜琢說，現(xiàn)在內(nèi)地醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展已走入了一個怪圈，“大醫(yī)院建得越大，建得越多，床位數(shù)越高，老百姓看病住院反而越難?！倍液芏喑鞘袇s始終走不出這個怪圈，他擔(dān)心深圳也走入這樣的怪圈。

其實他的擔(dān)憂是有根據(jù)的。今年“兩會”上公布的醫(yī)療衛(wèi)生投入財政預(yù)算，深圳安排對市本級醫(yī)療衛(wèi)生的財政預(yù)算是75.4億元，其中，公立醫(yī)院投入45億元，公共衛(wèi)生投入約7億元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入3457萬元。雖然公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政預(yù)算投入都比上一年分別增長122.7%和191.3%，但與對公立醫(yī)院的投入相比，基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生的投入仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏低。這也正是孫喜琢所擔(dān)心的，深圳仍處于大建公立醫(yī)院的一個時期，而忽視了對基層社康中心和公共衛(wèi)生的重視和投入。

為解決深圳醫(yī)療資源不足的問題，近年來，深圳不斷新建、擴(kuò)建公立醫(yī)院，港大深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳腫瘤醫(yī)院等一座座新醫(yī)院拔地而起，醫(yī)療資源的增多并沒有緩解深圳人的看病難。而深圳率先在全國建立的社康中心醫(yī)療服務(wù)體系則被“忽視”，人才缺乏、設(shè)備不足、基層醫(yī)護(hù)人員待遇低等難題一直得不到解決。市民寧愿在大醫(yī)院排隊幾個小時，也不愿意走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院去看病，社康中心成了開藥、中醫(yī)理療的場所。

不加大財政投入提高社康醫(yī)護(hù)人員的待遇，社康中心很難引進(jìn)人才、留住人才。而沒有人才，社康中心練不好“內(nèi)功”，醫(yī)療水平也難以提升，社區(qū)首診也很難實現(xiàn)。正如孫喜琢在深圳“兩會”上的呼吁：深圳應(yīng)該對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，在家門口“管”住了老百姓的健康，看病難、看病貴的問題就能解決了。

2 化解“看病貴”：

公立醫(yī)院“藥占比”降至30%

公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)是回歸其公益性。李創(chuàng)說，公立醫(yī)院的公益性就是要協(xié)調(diào)好政府、醫(yī)院和個人之間的利益關(guān)系，而扭轉(zhuǎn)這個關(guān)系的關(guān)鍵就在于醫(yī)療價格的調(diào)整，“要體現(xiàn)公益性，價格調(diào)整是最大的關(guān)鍵所在”。

因此，在改善看病貴的問題上，深圳將建立科學(xué)合理的醫(yī)療價格體系。按照總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，研究制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，合理提高診查、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，降低部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格和醫(yī)用耗材定價。

深圳將推進(jìn)實施按病種、服務(wù)單元、服務(wù)包等多種定價方式。逐步減少按項目付費，試點推行門診按人頭、住院按病種分組（DRGs）付費或按床日“打包收費”等支付模式。擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)和覆蓋面，到2015年底，實行按病種付費的病種不少于100個。

與此同時，深圳也將降低藥品和醫(yī)用耗材費用。李創(chuàng)介紹，未來通過制定《深圳市公立醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄》，深圳將調(diào)整臨床用藥結(jié)構(gòu)，降低高價藥、次高價藥比例。探索全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廣東省第三方藥品電子交易平臺聯(lián)合采購藥品的新模式，鼓勵公立醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)探索醫(yī)藥物流服務(wù)向醫(yī)院藥房延伸，并將逐步推進(jìn)醫(yī)用耗材網(wǎng)絡(luò)化陽光采購，在統(tǒng)一信息平臺公開各公立醫(yī)院每一品規(guī)的醫(yī)用耗材采購價格。到2017年，全市公立醫(yī)院“藥占比”總體降至30%以下，衛(wèi)生材料費占醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的比例控制在12%以下。

3 深化醫(yī)改：

公立醫(yī)院將取消人事編制

在深化公立醫(yī)院改革方面，深圳將繼續(xù)推進(jìn)管理體制、人事編制、補(bǔ)償機(jī)制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機(jī)制的改革，充分調(diào)動全市公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

《方案》指出，未來深圳的公立醫(yī)院不再實行編制管理，取消行政級別，以促進(jìn)不同級別醫(yī)院按照專業(yè)化管理要求依法治理。此外，深圳還將推進(jìn)公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，委托名校、名院合作運營公立醫(yī)院。而在醫(yī)院內(nèi)部，未來也將建立健全醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制。

未來深圳將同步推動人事制度綜合配套改革，全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財政補(bǔ)助核算方式，實行“以事定費、以費養(yǎng)事、以事定崗和按崗聘用”的人力資源管理方式。其中，將建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度，淡化和取消身份差別。健全內(nèi)部考核機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、個人薪酬掛鉤，落實醫(yī)院用人管理自主權(quán)。取消編制后，新進(jìn)人員不再有編制，而原來公立醫(yī)院有編制的員工仍按照“老人老辦法”的方式保留編制，從而保障和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

在醫(yī)院財政投入上，深圳將進(jìn)一步健全政府投資和財政補(bǔ)助機(jī)制。李創(chuàng)說，深圳將加大對醫(yī)療事業(yè)的投入力度，建立依據(jù)固定資產(chǎn)折舊率的大型設(shè)備常態(tài)化更新機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)院預(yù)算的管理，健全以事定費、購買服務(wù)、專項補(bǔ)助相結(jié)合的財政補(bǔ)助機(jī)制，“這改變了原來按照醫(yī)院人頭進(jìn)行撥款的投入模式，而是按照醫(yī)院的工作量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)院服務(wù)量越大、老百姓越滿意，政府投入越多，醫(yī)院的積極性也就越高”。