子宮內膜增生癥( endometrial hyperplasia，EH)，在國際婦產科聯(lián)盟FIGO會議上被列為異常子宮出血（AUB）常見原因之一，因為絕大多數EH患者是以“不規(guī)則陰道出血”為主訴就診而發(fā)現(xiàn)的，所以把EH在月經失調中講述。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

子宮內膜增生癥為異常大小、形狀的腺體增殖和腺體/間質增加，與子宮內膜受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗有關，較常發(fā)生于絕經過渡期女性,其突出的臨床癥狀為月經異常，常表現(xiàn)為無排卵性功血,并有子宮內膜癌變傾向。危險因素主要包括長期無排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能障礙、垂體瘤、高催乳激素血癥、卵巢具有內分泌功能的腫瘤、嚴重肝腎功能損害、外源性雌激素的應用等。子宮內膜增生癥包括子宮內膜單純性增生、子宮內膜復雜性增生以及子宮內膜不典型增生。

根據長期觀察，大多數子宮內膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài)，甚至可隨月經期內膜的剝脫而自然消退，但也可能經單純性增生、復雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內膜癌。目前公認子宮內膜不典型增生是子宮內膜癌的癌前病變。研究表明由單純性或復雜性子宮內膜增生發(fā)展為子宮內膜癌的概率分別為1% 和 3% ，平均進展時間大約為 10 年；而單純性不典型增生和復雜性不典型增生發(fā)展為子宮內膜癌的概率分別為8%和 29% ，平均進展時間為 4.1 年。

診斷

評價子宮內膜的方法包括： 經陰道超聲檢查（transvaginal  sonography，TVS），可顯示子宮內膜圖像； 鹽水灌注的超聲宮腔造影術（SIS）； 宮腔鏡檢查（hysteroscopy， HYS）的視覺評估及定向活檢的組織病理學； 子宮內膜樣本的細胞微觀評價。

（一）TVS被推薦為評估育齡婦女異常子宮出血的一線診斷工具，彩色多普勒超聲（color Doppler sonography， CDS）和能量多普勒超聲（power Doppler sonography， PDS）已開始被用于子宮內膜病變的診斷。

（二）SIS 檢查 SIS 是指將導管置入子宮腔內，通過導管注射無菌生理鹽水使子宮內膜壁分開的技術，將內含較堅硬的通管絲的導管通過宮頸內口置入子宮腔內，注入無菌生理鹽水，使子宮腔膨脹（子宮內膜相對兩層分開） 無回聲區(qū)與相對的子宮內膜回聲并列，使子宮內膜的細節(jié)更精細地顯示出來，同時在冠狀面和矢狀面對子宮內膜進行完整的超聲檢查，三維成像的 SIS 可以得到更好的宮腔圖像。

（三）HYS 和定向活檢被認為是診斷子宮內膜增生癥的金標準。

（四）子宮內膜活檢  對于已保守治療3個月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學評估其子宮內膜是非常重要的，進行子宮內膜活檢被推薦為疑似子宮內膜增生癥甚至是子宮內膜癌患者的子宮全切術前的常規(guī)檢查程序，常規(guī)的診斷性刮宮曾經是診斷 40 歲以上患者的異常陰道出血的重要標準。

（五）子宮內膜取樣器  Pipelle取樣器是一種新型的子宮內膜活檢器械，國外常用。

全身藥物治療

（一）孕激素①單純性增生的治療　一般選擇使用小劑量孕激素后半周期療法, 3 個月為 1個療程?？蛇x擇的藥物如下: 醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮),每日8～10 mg ,分兩次口服,用于月經周期第11～25 天。地屈孕酮(達芙通) ,每日20 mg ,分兩次口服,用于月經周期第11～25 天。炔諾酮(婦康片),每日5 mg ,分兩次口服,用于月經周期第11～25 天。對于反復發(fā)生的病例,也可采用全周期療法,或連續(xù)治療2 個療程。

②復雜性增生的治療　一般全周期用藥,或持續(xù)性用藥, 3 個月為 1 個療程,必要時可連續(xù)用 2 個療程。醋酸甲羥孕酮,每日20～30 mg ,分3 次口服,用于月經周期第5～25天; 也有人主張160mg/d 或250mg/d 口服, 3 個月為1 個療程。地屈孕酮,每日30 mg ,分3 次口服,用于月經周期第5～25天。炔諾酮,每日 5～10 mg ,分兩次口服,用于月經周期第5～25 天。以上藥物也可以從月經周期的第 5 天開始服用,不間斷連續(xù)口服3個月。

③子宮內膜不典型增生　子宮內膜不典型增生是依賴雌激素的子宮內膜腺癌的癌前病變,使用藥物進行保守性治療需獲患者的知情同意。輕度子宮內膜不典型增生（AEH）可選擇半周期小劑量孕激素；中、重度（AEH） 一般選用大劑量孕激素持續(xù)性治療。常用孕激素類藥物的用法：醋酸甲地孕酮40～160mg/d，分次口服；醋酸甲羥孕酮, 160mg/d 或 250 mg/d 口服, 3個月為1個療程；18-甲基炔諾酮3～4mg/d，口服；己酸孕酮500mg，每周2～3 次肌注，亦可輔以250～500mg 宮腔局部注射，每周2次。藥物治療以3個月為一療程，每療程結束后需獲取子宮內膜進行組織學檢查，了解子宮內膜反應，如子宮內膜腺體出現(xiàn)分泌反應或萎縮，無增生現(xiàn)象，說明子宮內膜轉化好，可停藥觀察；如子宮內膜增生未完全恢復正常，則繼續(xù)用藥；如病變無好轉、反而加重及停藥后復發(fā)者，需警癌變可能，改行手術治療。

（二）促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)　 GnRHa通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的降調節(jié)作用,減少卵巢來源的雌激素,可使增生過長的子宮內膜發(fā)生萎縮。目前臨床上常用的長效 GnR Ha 有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。第1支于黃體中晚期或月經周期第1～5天注射,以后每隔4 周注射1 支,共 3～6 支。如用藥過程中出現(xiàn)較明顯的低雌激素癥狀,可用反加治療( add-back therapy)，常用替勃隆( 1.25mg/d) 口服,或炔諾酮( 2.5mg/d ) 口服。

（三）米非司酮　 米非司酮可直接作用于子宮內膜干擾其血管形成,使子宮內膜雌激素受體和孕激素受體下調,促進子宮內膜細胞凋亡,以及通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制作用,使子宮內膜增生癥向下一級轉化率達55%以上。常用劑量: 5～12.5 mg/d口服,于撤退性出血第5天或診刮后第5天開始連續(xù)服用3個月,用藥期間陰道流血完全停止,且無孕激素使用過程中易出現(xiàn)的突破性出血現(xiàn)象。

（四）口服避孕藥　左炔諾孕酮0.75～1.5mg/d ,周期第5～26天服用, 3個月為1療程,可明顯減少月經量,促進子宮內膜萎縮。以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,可促進子宮內膜萎縮,少量雌激素將增加子宮內膜的孕激素受體,增強孕激素的作用。可選用的復方口服避孕藥有: 復方去氧孕烯、復方孕二烯酮、左炔諾孕硐炔雌醇三相片等,周期第5～26天服用, 3個月為1療程,必要時可用2個療程?？诜茉兴幰话阒挥糜谥委熥訉m內膜單純性增生過長。

（五）促排卵藥物　促排卵治療可以在孕激素治療結束后使用,但不適宜長期使用,適用于青春期及育齡期,特別是有生育要求的患者?？筛鶕颊叩那闆r選用氯米芬、 HMG 、FSH,優(yōu)勢卵泡成熟后使用HCG 促排卵。

局部藥物治療

（一）左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)( LNG-IUS ,曼月樂)　置入宮腔后以20μg/24h 的速率緩釋左炔諾孕酮,持續(xù) 5 年,中途可隨時取出,取出后生育能力會盡快恢復。LNG-IUS 可能是暫無生育要求的患者治療子宮內膜增生癥的長效、安全、經濟的方法。

（二）陰道用達那唑環(huán)( 200 mg/d)  達那唑宮內節(jié)育器是治療子宮內膜增生癥的療效是肯定、安全的,但患者依從性較差。在臨床上D-IUD 遠沒有LNG-IUS 普遍，但D -IUD也可以作為治療子宮內膜增生癥的一種選擇。

手術治療

手術治療主要針對反復發(fā)生的子宮內膜增生癥、子宮內膜增生癥藥物治療無效、無條件隨訪或不愿作長期藥物治療者。手術治療包括保守性、非保守性手術二種。

（一）子宮內膜切除術　第一代子宮內膜去除術――宮腔鏡子宮內膜電切術( TCRE)； 第二代子宮內膜去除術――諾舒（NovaSure）阻抗控制系統(tǒng)子宮內膜去除術（諾舒子宮內膜去除術），亦稱雙極射頻子宮內膜去除術（bipolar radiofrequency endometrial ablation）。

（二）子宮切除術　子宮切除術是常用，也是根治性治療子宮內膜增生癥的方法，適于年齡較大、無生育要求者?？梢孕嘘幨阶訉m切除術、腹腔鏡下子宮切除術及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術。

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