一．女性性周期

　?、甯拍?/p>

　　健康的育齡婦女（一般從18歲左右開始約30年）的生殖系統(tǒng)各部分（包括乳房）均有不同程度的周期性變化，其中變化最顯著的部分是卵巢周期和月經(jīng)周期，一般一個周期為28~30天。將這種變化過程，稱為女性性周期。

　　㈡月經(jīng)周期

　　由于卵巢的周期性變化，是子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生、分泌、脫落、出血及修復(fù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科邱曉紅

　　等周期性改變，稱為月經(jīng)周期。

　　1．月經(jīng)及其臨床表現(xiàn)

　?、旁陆?jīng)的定義

　　有規(guī)律性、周期性的子宮出血。

　　⑵臨床表現(xiàn)

　?、俪醭?#160;   第一次來月經(jīng)，稱為初潮。初潮年齡平均在14歲左右。

　?、谥芷?#160;   兩次月經(jīng)第一天的間隔時間，稱為1個月經(jīng)周期，一般為28～30天。

　　③持續(xù)時間（經(jīng)期）   一般為2～7天。 

　　④經(jīng)血量（經(jīng)量）   約為50～80ml。

　?、萁?jīng)血特征    暗紅色，粘稠不凝固。

　　⑥經(jīng)期癥狀    有些婦女有下腹及腰骶底部沉重下墜感。

　　2．子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化

　?、旁鲋称?/p>

　?、僭陆?jīng)周期第5～14日。

　　②相當(dāng)于卵巢周期的卵泡發(fā)育成熟階段。

　?、墼诖萍に氐淖饔孟?，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)呈增殖狀態(tài)。

　　復(fù)分3期

　　月經(jīng)周期

　?。ㄈ眨?/p>

　　內(nèi)膜厚度（mm）

　　腺上皮細(xì)胞

　　腺體

　　間質(zhì)

　　螺旋小動脈

　　增殖早期

　　增殖中期

　　增殖晚期

　　5～7

　　8～10

　　11～14

　　1～2

　　3～5表面略呈波浪

　　立方形或低柱狀

　　柱狀，有分裂象

　　高柱狀，假復(fù)層核分裂象增多

　　數(shù)目增多，伸長稍彎曲

　　伸長，彎曲

　　較致密，細(xì)胞星形

　　水腫明顯

　　水腫明顯

　　較直，壁薄

　　漸發(fā)育，壁變形

　　略彎曲，管腔增大

　?、品置谄?/p>

　　 ①月經(jīng)周期第15～28日。

　　②相當(dāng)卵巢周期的黃體期。

　　③雌激素是子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)分泌反應(yīng)。

　　復(fù)分3期

　　月經(jīng)周期

　?。ㄈ眨?/p>

　　內(nèi)膜厚度（mm）

　　腺上皮細(xì)胞

　　腺體

　　間質(zhì)

　　螺旋小動脈

　　分泌早期

　　分泌中期

　　分泌晚期

　　15～19

　　20～23

　　24～28

　　更厚呈鋸齒狀

　　10，呈海綿狀

　　開始出現(xiàn)核下空泡

　　出現(xiàn)頂漿分泌

　　其下的間質(zhì)細(xì)胞分化成蛻膜樣細(xì)胞

　　增長，彎曲更明顯

　　開口向?qū)m腔，有糖元等分泌物溢出

　　水腫

　　高度水腫，疏松

　　水腫，疏松

　　增生，彎曲

　　繼續(xù)增生，彎曲

　　迅速增長，超出內(nèi)膜厚度，更彎曲，官腔也擴(kuò)張

　　⑶月經(jīng)期

　?、僭陆?jīng)周期第1～4日。

　　②由于子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動脈持續(xù)痙攣，血流減少，組織變性、壞死，血管破裂，導(dǎo)致內(nèi)膜剝脫，混合血液排出，即月經(jīng)。

　?、缏殉仓芷?/p>

　　1.卵巢功能

　　⑴生殖功能   產(chǎn)生卵子。

　?、苾?nèi)分泌功能   產(chǎn)生性激素。

　　2.卵巢周期

　　⑴定義    生育期婦女，卵巢在形態(tài)與功能上發(fā)生的周期性變化，稱為卵巢

　　周期。

　?、粕彻δ艿闹芷谛宰兓?/p>

　?、侔雅萜诤忘S體期。卵泡期：自月經(jīng)第1日至卵泡發(fā)育成熟，一般需10～14日；黃體期：排卵日至月經(jīng)來潮，一般為14日（即排卵、黃體形成及退化）；

　?、趮D女一生中一般只有400～500個卵泡發(fā)育成熟并排卵；

　?、坌猿墒炱诿吭拢?個性周期）卵巢一般只有1個卵泡完全成熟（直徑15～20mm）并排卵；

　?、芘怕?#160; 卵細(xì)胞被排出的過程，排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右；

　?、菖怕押?，黃體形成，至月經(jīng)周期第22日左右（排卵后7～8日）黃體體積和功能達(dá)高峰，直徑1～2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后9～10日開始退化，逐漸形成白體；

　　⑥黃體功能衰退后，月經(jīng)來潮，新的周期開始；

　?、莾?nèi)分泌功能的周期性變化

　　①卵巢合成及分泌的甾體激素主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。

　?、诖萍に氐闹芷谛宰兓?/p>

　　●至月經(jīng)周期第7日，卵泡分泌雌激素量逐漸增加，于排卵前達(dá)高峰，排卵后循環(huán)中雌激素暫時下降；

　　●排卵后1～2日，黃體開始分泌雌激素，約在排卵后 7～8日（黃體成熟時）,循環(huán)中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰，此后黃體萎縮，雌激素水平急劇下降至月經(jīng)期最低水平；

　　●月經(jīng)期后開始新的周期。

　?、墼屑に氐闹芷谛宰兓?/p>

　　●.在卵泡期早期不合成孕酮；

　　●排卵前分泌少量孕酮，至排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量大最高峰，以后逐漸下降，至月經(jīng)來潮時降為卵泡期水平，月經(jīng)期后開始新的周期。

　　④雄激素的周期性變化

　　●女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮，大部分來自腎上腺，小部分由卵巢的卵泡膜和間質(zhì)合成。

　　●排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促進(jìn)非成熟卵泡閉鎖并提高性欲。

　?、栊灾芷诘恼{(diào)節(jié)

　　1．下丘腦-垂體-卵巢軸（H.P.O軸）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

　　下丘腦分泌GnRH，調(diào)節(jié)垂體促性腺激素釋放，調(diào)節(jié)卵巢功能，卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又具有反饋調(diào)節(jié)作用。

　　2．其他內(nèi)分泌腺對性周期的影響

　　H.P.O軸也受其他內(nèi)分泌腺功能的影響，如甲狀腺、腎上腺及胰腺的功能異常均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

　　3．H.P.O的神經(jīng)內(nèi)分泌活動受大腦高級中樞的調(diào)控。

　　二．功能失調(diào)性子宮出血

　?、甯拍?/p>

　　當(dāng)機(jī)體后內(nèi)部和外界環(huán)境諸因素（如精神緊張、過度悲傷、營養(yǎng)不良、代謝紊亂、環(huán)境變遷、氣候驟變等）影響時，通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而導(dǎo)致的子宮不正常出血，稱為功能失調(diào)性子宮出血（簡稱功血）。

　?、娣诸?/p>

　　1．無排卵性功血（好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期）

　?、抛訉m內(nèi)膜病理改變

　?、僮訉m內(nèi)膜增生癥    根據(jù)國際婦科病理協(xié)會（ISGP、1998）的分型為：

　　A 單純型增生（瑞士干酪樣增生）

　　 ●腺體數(shù)量增加，腺腔囊狀擴(kuò)大；

　　●腺上皮為單層或假復(fù)層；

　　●腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，無異型性；

　　●間質(zhì)也增生；

　　●約1%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

　　B 復(fù)雜型增生

　　●腺體增生明顯，出現(xiàn)腺體與腺體相鄰呈背靠背現(xiàn)象；

　　●由于腺上皮增生，可向腺腔內(nèi)呈乳頭狀或向間質(zhì)出芽樣生長；

　　●腺上皮細(xì)胞呈柱狀，可見復(fù)層排列，但無細(xì)胞不典型；

　　●間質(zhì)減少；

　　●約3%發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

　　C 不典型增生

　　●不屬于功血范疇；

　　●腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞體積增大，極性紊亂，核漿比例增加，核深染，見核分裂象。

　?、谠鲋称谧訉m內(nèi)膜

　　●子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜雷同；

　　●月經(jīng)周期后半期和/或月經(jīng)期仍表現(xiàn)增生期變化。

　?、畚s型子宮內(nèi)膜

　　●子宮內(nèi)膜菲薄，萎縮；

　　●腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮細(xì)胞為單層立方形或低柱狀；

　　●間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。

　?、圃\斷標(biāo)準(zhǔn)

　　①不規(guī)則子宮出血：特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量多少不定，甚至大量出血，并發(fā)貧血休克；

　?、谂懦称鞴偌叭硇云髻|(zhì)性病變（如血液病）所導(dǎo)致的子宮出血；

　　③基礎(chǔ)體溫呈單相型；

　　④子宮內(nèi)膜活組織檢查：在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)不同程度的增生性改變，而無孕激素拮抗征象。

　　     ⑶治療

　?、俜乐尾l(fā)癥，糾正貧血，預(yù)防感染。

　?、谒幬镏委?/p>

　　A 原則

　　●制止出血

　　●調(diào)整周期

　　●促進(jìn)排卵

　　B 方案選擇

　　        ●制止出血

　　※孕激素內(nèi)膜脫落止血法（適用于Hb＞90g/L）

　　黃體酮20mg/d.M×3～5，為預(yù)防撤退出血過多可合用丙酸睪丸素25～50mg/d.M×3～5,也可輔以其他止血劑。

　　※雌激素“內(nèi)膜生長”止血法（適用于Hb＜90g/L ）

　　苯甲酸雌二醇2～4mg.M.6～8h重復(fù)一次，直至血止或

　　倍美力25mg，靜脈或肌肉注射1～2次后迅速止血，或

　　倍美力2.5～5.0mg（或戊酸雌二醇4～6mg）口服，每8h一次。

　　    一般1～3d血止，血止后2～3d開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的1/3，每次減量維持2～3d當(dāng)減至雌二醇1～2mg/d（或倍美力1.25mg/d）時，可按此劑量維持，直至貧血明顯糾正后再用孕激素撤退，用法通孕激素內(nèi)膜脫落止血法。

　　請注意！此法主要用于青春期功血，止血同時注意糾正貧血或加用輔助止血藥物。

　　※內(nèi)膜萎縮法（適用于Hb＜90g/L ）

　　炔諾酮2. 5～5.0 mg/d或醋酸甲地孕酮4～8mg/d或口服避孕藥2～3 片/d。

　　     一般用藥后1～3d血止或明顯減少，血止后逐漸減量維持，（口服避孕藥每日一片），連續(xù)用21d左右，待貧血糾正接近正常后可停藥撤血。

　　請注意！用合成孕激素制劑時若有突破性出血，可配伍小劑量雌激素：如倍美力0.625mg/d或戊酸雌二醇1mg/d.

　　※.釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂）：適用于月經(jīng)過多又不要求生育者。

　　※.一般止血法

　　          氨甲環(huán)酸1.0×2～3次/d，出血減少后停藥，或

　　立止血1～2單位(支)/d，肌注或靜注。

　　●調(diào)整周期

　　※．周期性孕激素撤退法

　　安宮黃體酮8mg/d或甲地孕酮（婦寧片）8mg/d×10～14，每次月經(jīng)的第15d開始口服，停藥后有規(guī)律的撤退出血，只要月經(jīng)周期沒有恢復(fù)正常，此法可一直應(yīng)用。

　　※．雌、孕激素周期序貫治療法

　　適用于部分絕經(jīng)過渡期婦女（月經(jīng)失調(diào)伴嚴(yán)重的更年期癥狀），且沒有激素治療禁忌癥。

　　倍美力0.625mg/d×21～28或戊酸雌二醇1mg/d×21，于服藥第12~15d開始加服孕激素10~14d。

　　※．口服避孕藥

　　主要適用于無生育要求，希望避孕或有高雄激素表現(xiàn)的功血患者。

　　●誘導(dǎo)排卵

　　氯米酚50~100mg/d×5,在用孕激素撤退出血的第5d開始口服。

　?、凼中g(shù)治療

　　A診斷性刮宮術(shù)

　　適用于急性大出血或疑有子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變者。

　　B子宮內(nèi)膜切除術(shù)

　　適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期功血和激素治療無效且無生育要求的功血。

　　C子宮切除術(shù)

　　              適用于系統(tǒng)的藥物治療無效，無生育要求的知情同意的功血患者。

　　2、排卵性功血

　　好發(fā)于生育年齡婦女，由于黃體功能異常導(dǎo)致的功血，常見有兩種類型：

　?、劈S體功能不足

　　①概念   

　　是指黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短而言。

　?、谠\斷標(biāo)準(zhǔn)

　　●不規(guī)則子宮出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期縮短；

　　●無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變；

　　●基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相＜11d；

　　●子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌期內(nèi)膜腺體分泌不良，分泌反應(yīng)至少落后2日。

　?、壑委?/p>

　　           排卵性功血主要表現(xiàn)經(jīng)間出血，經(jīng)前出血，經(jīng)后出血及月經(jīng)過多，目前認(rèn)為：經(jīng)間出血可能與排卵前雌激素高峰后的激素水平波動有關(guān)，一般出血量不多。經(jīng)前出血和經(jīng)后出血可能原因是黃體功能不足或黃體萎縮不全，也可能雌激素分泌不足使子宮內(nèi)膜不能及時修復(fù)。據(jù)此治療建議：

　　 ●促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵

　　結(jié)合雌激素0.625mg/d..o×5～7d，月經(jīng)第5d開始；

　　氯米酚50mg/d..o×5,月經(jīng)第5d開始。

　　 ●延長黃體期，提高分泌孕酮功能

　　絨促性素5000～10000∪，在監(jiān)測到卵泡成熟時，一次或分兩次肌注；

　　HCG1000～2000∪/隔d.M×5，基礎(chǔ)體溫上升后開始。

　　 ●黃體功能替代療法

　　            黃體酮10mg/d.M×10～14排卵后開始。

　　 ●黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療

　　溴隱亭2.5 ～5.0mg/d..o（最大量7.5 mg/d）

　　⑵子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）

　?、俑拍?#160; 

　　由于下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常，導(dǎo)致黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

　?、谠\斷標(biāo)準(zhǔn)

　　         ●不規(guī)則子宮出血   特點(diǎn)是經(jīng)期延長，≥10d且出血量多 ；

　　         ●排除生殖器官器質(zhì)性病變；

　　         ●基礎(chǔ)體溫呈雙向型；

　　         ●病理檢查  月經(jīng)期第5～6d（正常時第3～4d分泌期子宮內(nèi)膜已全部脫落）仍能見殘留的分泌期內(nèi)膜與新增生的內(nèi)膜混合共存。

　?、壑委?/p>

　　●調(diào)節(jié)H-P-O軸反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落；

　　          醋酸甲羥孕酮10mg/d..o×10d從排卵后第1～2d或下次月經(jīng)前10～14d開始。

　　●調(diào)整月經(jīng)周期，對無生育要求者。

　　          口服避孕藥1片/d.o×21從月經(jīng)周期第5d開始。