2015-01-27 

　　女性子宮內(nèi)膜的厚度在一個(gè)月經(jīng)周期中會(huì)因月經(jīng)時(shí)期不同而不同。從月經(jīng)期，卵泡期，排卵期，黃體期在到下一個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜經(jīng)歷著從脫落到增長(zhǎng)，變得肥沃，再到脫落的全過程。因此整個(gè)月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜的厚度變化貫穿了從來月經(jīng)剛干凈的0.5mm，到再次來月經(jīng)前的14mm。如此之大的變化范圍我們?nèi)绾卧u(píng)估內(nèi)膜的厚度？河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧

　　我們知道女性排卵是在排卵期過后的7天受精卵著床，因此評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度是否正常應(yīng)當(dāng)在排卵期評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度。而不是卵泡在發(fā)育過程中的內(nèi)膜厚度。因女性月經(jīng)周期的不同，卵泡發(fā)育過程的長(zhǎng)短也是不同的，有人卵泡發(fā)育的較緩慢，所以內(nèi)膜增長(zhǎng)的也會(huì)較慢。內(nèi)膜長(zhǎng)的慢不代表子宮內(nèi)膜在排卵期會(huì)達(dá)不到相應(yīng)的厚度。

　　目前醫(yī)學(xué)界評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度的方法是在女性排卵期（卵泡發(fā)育在18-24mm周之間）通過超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜的厚度，內(nèi)膜至少應(yīng)在7mm以上，最好達(dá)到8mm以上。而在此之前超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度的多少并不能有效預(yù)測(cè)排卵期子宮內(nèi)膜的有效厚度。可是假如在這個(gè)時(shí)候給予患者藥物就涉及觸碰過度醫(yī)療的邊緣。但是這個(gè)界限很難區(qū)分。

　　我不知道大家想過一個(gè)問題沒有，一個(gè)藥物對(duì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的作用很難評(píng)估。因?yàn)槟悴恢滥悴挥盟幍那闆r下子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的情況會(huì)怎樣。只能跟以往的月經(jīng)周期中“排卵期時(shí)的子宮內(nèi)膜”進(jìn)行對(duì)比。但是許多情況下患者只是剛開始檢查，而非在排卵期就被告知子宮內(nèi)膜薄且“開始用藥了”，我覺得這樣的情況下對(duì)患者就有些不公平了。這樣患者就不能判斷醫(yī)生給予藥物的效果了，因?yàn)橛行r(shí)候即使沒有用藥子宮內(nèi)膜隨著卵泡的發(fā)育也在同步的增長(zhǎng)。

　　因卵泡發(fā)育產(chǎn)生的雌激素促進(jìn)了子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育，因此排卵出現(xiàn)問題可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育的不同步或者不能達(dá)到一定的厚度。這是最常見且最好治療的原因，因此我們應(yīng)當(dāng)首先除外。對(duì)于一次超聲檢查提示子宮內(nèi)膜薄的患者應(yīng)當(dāng)注意有無排卵，及卵泡發(fā)育的情況而沒有必要急于給予相關(guān)促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的藥物，你可以說“醫(yī)生我想這個(gè)月先觀察一下”拒絕醫(yī)生的好意。因?yàn)榧偃绲谝粋€(gè)月就使用了藥物內(nèi)膜長(zhǎng)起來你如何區(qū)分是藥物的效果還是你本身就沒有問題。如果不能區(qū)分你下個(gè)月還要不要繼續(xù)使用類似藥物？

　　評(píng)估子宮內(nèi)膜的厚度，我們同樣要認(rèn)識(shí)到子宮內(nèi)膜厚度評(píng)估的不可靠性。評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度是通過超聲的測(cè)量，而只要是測(cè)量，就都會(huì)產(chǎn)生誤差。不同的人，不同的機(jī)器，不同的測(cè)量手法都能產(chǎn)生差距。其次，子宮內(nèi)膜是一個(gè)面，而你超聲報(bào)告的子宮內(nèi)膜厚度是一個(gè)點(diǎn)，你的手掌都不一般厚子宮內(nèi)膜怎么可能都是一個(gè)厚度。當(dāng)然對(duì)子宮內(nèi)膜厚度的評(píng)估通常取自距宮底大概三分之一的部位，而這個(gè)三分之一的部位有是估計(jì)的。子宮內(nèi)膜6毫米就認(rèn)為薄，7毫米就認(rèn)為可以懷孕，就差了1毫米就能有如此大的差距？因此子宮內(nèi)膜的厚度評(píng)估有一定意義，但是什么事情都不應(yīng)該教條。

　　當(dāng)然我寫這些的目的并不是希望我們患者懷疑自己的醫(yī)生，而是希望醫(yī)生和患者應(yīng)當(dāng)輕結(jié)果重病史。尤其是患者對(duì)這些結(jié)果應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對(duì)待，但是沒有必要因?yàn)橐淮蔚囊粋€(gè)數(shù)據(jù)，或者醫(yī)生無心的一句話而帶來過多的心理負(fù)擔(dān)。

　　在這里我評(píng)價(jià)幾個(gè)常用于促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的藥物：

　　雌激素可以增加子宮內(nèi)膜的厚度這個(gè)是無可厚非的。因?yàn)閷?duì)雌激素的官方研究數(shù)據(jù)非常充足，對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究機(jī)制也很充分，且雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用來源自女性自身內(nèi)膜變化機(jī)理的研究。現(xiàn)在同樣有大量雌激素治療子宮內(nèi)膜的研究數(shù)據(jù)。雌激素的使用分為“小劑量”與“大劑量”兩種情況。這就要看患者只是“子宮內(nèi)膜薄”還是“子宮內(nèi)膜損傷”了。常用的雌激素制劑有補(bǔ)佳樂，芬嗎通等。

　　在卵泡發(fā)育過程中，如果以往月經(jīng)周期排卵期子宮內(nèi)膜低于7～8mm可以考慮給予小劑量雌激素補(bǔ)充，但是并不代表一定會(huì)起作用，或者內(nèi)膜增厚就是因?yàn)檠a(bǔ)充了雌激素的緣故。這種情況下使用可能有一定益處，也可能沒有起到相應(yīng)作用。但是假如雌激素使用過早，劑量過大可能影響卵泡的增長(zhǎng)，一般有優(yōu)勢(shì)卵泡后再給予雌激素補(bǔ)充，尤其是對(duì)于有排卵障礙的婦女。小劑量補(bǔ)充雌激素一般使用補(bǔ)佳樂。

　　如果因?yàn)槎啻巍叭斯ち鳟a(chǎn)”或“清宮術(shù)”導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，這時(shí)需要大劑量使用雌激素刺激。在這里好有一比，假如你身上皮膚被燒傷了，皮膚可以再生嗎？回答是：可以，“移植皮膚”或者“等周圍的皮膚爬過來”。聽說子宮內(nèi)膜損傷的患者已經(jīng)有人在進(jìn)行干細(xì)胞移植方面的研究了。但是具體進(jìn)展還不甚了解。用大劑量雌激素刺激就是讓殘存的子宮內(nèi)膜持續(xù)處于增長(zhǎng)的階段慢慢的爬過來爬滿整個(gè)宮腔。雌激素就好比“草”生長(zhǎng)所需的養(yǎng)分，但是草“能不能長(zhǎng)起來”最主要的不是取決于施肥的多少，而是是否給了草足夠的生長(zhǎng)“時(shí)間”。大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜往往要連續(xù)使用三個(gè)月，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。大劑量使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜通常使用芬嗎通陰道給藥?？诜o藥是達(dá)不到相應(yīng)效果的，口服使用1片效果類似1～2mg補(bǔ)佳樂，可你這樣的話卻花了10倍于補(bǔ)佳樂的價(jià)錢。

　　在雌激素補(bǔ)充促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖的醫(yī)療行為中，有一個(gè)常識(shí)患者應(yīng)當(dāng)知曉。女性子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中，以排卵期為界。排卵期之前子宮內(nèi)膜為“增殖期”，排卵期之后子宮內(nèi)膜為“分泌期”。如果你想讓子宮內(nèi)膜變厚需要在增殖期用藥，也就是說在排卵后即使使用再大劑量的雌激素去促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)因?yàn)橛辛伺怕押螽a(chǎn)生的孕激素所帶來的拮抗作用，用藥的意義也就變得有限或者無意義了。的確在分泌期子宮內(nèi)膜可能會(huì)進(jìn)一步變厚，但是這不代表是因?yàn)榇萍に氐拇碳?nèi)膜漲了，而是孕激素使子宮內(nèi)膜血管增生，內(nèi)膜變得蓬松更有利于胚胎著床，是孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)學(xué)的變化。你記住，假如你是內(nèi)膜損傷的患者，你要的不是內(nèi)膜看上去厚，而是要讓子宮內(nèi)殘存的子宮內(nèi)膜爬滿子宮，并且增殖的數(shù)量更多。這時(shí)，你排卵后再用雌激素即使超聲形態(tài)上內(nèi)膜看上去厚了一些可是促進(jìn)內(nèi)膜增殖的效果是達(dá)不到的。即使使用再大劑量的雌激素，在排卵后短短兩周的時(shí)間內(nèi)和大劑量雌激素刺激方案的三個(gè)月的治療周期相比子宮內(nèi)膜能長(zhǎng)多少？這么用藥的醫(yī)生簡(jiǎn)直是“豬”，誤人誤己。

　　其次有人用“阿司匹林”，這個(gè)藥很便宜，試試可以，但是一個(gè)抑制血小板聚集的藥物真的能改善血液循環(huán)嗎？使用這個(gè)藥物無非想起到一個(gè)改善局部血液供應(yīng)的美好預(yù)期，但我不反對(duì)，畢竟子宮內(nèi)膜薄沒有太好的辦法，而給你用這個(gè)藥物的醫(yī)生其實(shí)是在祝福你，我怎么會(huì)反對(duì)呢？?jī)?nèi)膜薄同樣有人開始使用“偉哥”了。阿司匹林從理論上改善子宮內(nèi)膜不是很講的通。于是出來了升級(jí)版的概念――“偉哥”。偉哥最早被用于改善男方勃起功能，利用機(jī)理是使局部血管擴(kuò)張，從而改善局部血液循環(huán)，在使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)時(shí)加用偉哥希望能起到擴(kuò)張血管把更多的雌激素運(yùn)送到局部的意愿。現(xiàn)在這個(gè)藥物在促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)方面使用的不少，但是價(jià)格不便宜，是否有效尚需要大量醫(yī)學(xué)病例統(tǒng)計(jì)來證實(shí)其效果。我在這里不反對(duì)，但是我提醒大家一點(diǎn)，子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的原動(dòng)力是雌激素，如果你不使用雌激素，或者在卵泡開始產(chǎn)生足夠的雌激素前而單獨(dú)使用“偉哥”恐怕就有點(diǎn)浪費(fèi)了。一般卵泡最好長(zhǎng)到12mm以上再給予雌激素的補(bǔ)充。還有在購買偉哥的時(shí)候可以選擇大包裝，這樣更便宜。不過如果是我給人用“偉哥類”藥物，我不會(huì)推薦“萬艾可”（通常偉哥是指萬艾可），因?yàn)檫@類藥物已經(jīng)更新過多次，至少在改善男方勃起功能方面萬艾可已經(jīng)不是最好的選擇。因?yàn)榉?片，效果往往是1天。而偉哥類新制劑類型“希愛力”（又稱他達(dá)拉非），屬于長(zhǎng)效制劑，在改善男方勃起功能方面的作用更持久，通?？梢赃_(dá)到3天。我想如果“萬艾可”在改善子宮內(nèi)膜方面假如真正能起到類似效果的話“希愛力”在這方面的效果理論上會(huì)優(yōu)于“萬艾可”，而費(fèi)用也就貴大概20元錢。如果你考慮成本的問題，我認(rèn)為也沒有必要選擇“萬艾可”。目前我國已經(jīng)有國產(chǎn)的偉哥類藥物“金戈”上市了，只是不知道目前市場(chǎng)流通情況如何。萬艾可這個(gè)藥物其實(shí)成本并不高，只是受知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的問題在中國售價(jià)高于其它國家。金戈是改變了萬艾可藥物成分的部分分子結(jié)構(gòu)，效果卻大致相同，鉆了知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)的空檔，因此價(jià)格大大降低了。從此中國人不用再受洋人的氣了。

　　還有第三類藥物中成藥。有許多情況下“一些醫(yī)生”會(huì)給患者加用一些中成藥，但是這些中成藥的說明書又往往沒有提示可以增長(zhǎng)子宮內(nèi)膜。嚴(yán)格的說這些藥物的價(jià)格不算便宜了，可能一盒不算太貴，但是吃不了幾天?？赡芷稹芭瘜m活血”的作用吧。

　　我想講一個(gè)我的故事。因?yàn)榧依锔F，小時(shí)候吃個(gè)雞蛋都是很難得的事情。后來?xiàng)l件好點(diǎn)了，小區(qū)里有支個(gè)爐子現(xiàn)做雞蛋卷的。媽媽為了讓我多吃點(diǎn)我不愿意吃的煮雞蛋就給我做雞蛋卷，因?yàn)橛X得里邊有雞蛋所以就有營養(yǎng)唄，算下來成本也不低了。但是我喜歡吃商店里賣的那種黃色的雞蛋卷，薄薄的又甜?，F(xiàn)在想想，我也有了我的孩子，商店賣的雞蛋卷有沒有雞蛋或者說雞蛋少的多么可憐都不知道，雞蛋卷替代不了雞蛋，雞蛋卷也不是什么美味，也許只是當(dāng)時(shí)人們生活物質(zhì)條件較差的產(chǎn)物，我以后不想我的孩子吃雞蛋卷，甚至不想讓她知道有雞蛋卷，如果她知道有雞蛋卷我也告訴她那是垃圾食品，我會(huì)讓她多吃煮雞蛋，告訴她雖然這個(gè)味道差點(diǎn)，但是卻是世間優(yōu)質(zhì)的蛋白。想想那些生產(chǎn)雞蛋卷的廠家和賣雞蛋卷的商店，還有售貨員，不知道他們自己會(huì)不會(huì)吃雞蛋卷。這么一算一個(gè)面卷“打上雞蛋的烙印”一下就變得值錢了，再加上包裝。不僅養(yǎng)活了廠家，還有商店，還有售貨員，還賣的不是很貴，你說這個(gè)雞蛋卷是好東西嗎？但說實(shí)話人有時(shí)候就是賤，我還真挺喜歡吃的。不好意思，我的思維有些奔逸，跑題了。

　　其實(shí)有很多理論，我們應(yīng)該用心去辨別一下，世界上的東西有些現(xiàn)在認(rèn)為是正確的很多年后就被認(rèn)為是錯(cuò)誤的。就像鐵球和木球同時(shí)從高處落下肯定是鐵球先著地一樣。下面我就為大家現(xiàn)場(chǎng)“腌制”一個(gè)理論。我認(rèn)為比上述理論更能打動(dòng)你的心靈。（我之前沒有聽說過誰提出過類似理論，如有雷同，純屬巧合，2015-01-26）

　　雌激素可以增加子宮內(nèi)膜的厚度這個(gè)是無可厚非的。因?yàn)閷?duì)雌激素的官方研究數(shù)據(jù)非常充足，對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究機(jī)制也很充分。而且現(xiàn)在同樣有大量雌激素治療子宮內(nèi)膜的研究數(shù)據(jù)。我想人們這么信賴雌激素的原因是因?yàn)榇萍に氐淖兓灤┡栽陆?jīng)周期始終，我們是在女性內(nèi)膜增長(zhǎng)過程中發(fā)現(xiàn)的雌激素作用，可以說這個(gè)理論是從女性體內(nèi)提取出來的。那我在此再在女人體內(nèi)提取一個(gè)理論。

　　理論上：在女性月經(jīng)周期中，促卵泡生成素（FSH）促進(jìn)卵泡發(fā)育，卵泡的發(fā)育產(chǎn)生雌激素，雌激素作用于子宮內(nèi)膜導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的同步變化。目前我們只關(guān)注雌激素的作用，我想在子宮內(nèi)膜中找到“FSH作用點(diǎn)位”是很容易的事情，也就是說FSH不僅促進(jìn)卵泡的發(fā)育和進(jìn)而雌激素的產(chǎn)生，它應(yīng)當(dāng)在子宮內(nèi)膜發(fā)育中也有一定的作用，比如說把更多的雌激素運(yùn)輸?shù)阶訉m內(nèi)膜的部位，用易懂的話說就是“通過FSH的作用使雌激素更容易作用于子宮內(nèi)膜”。而這種“運(yùn)送說”肯定比作用于血小板的“阿司匹林”或希望能擴(kuò)張內(nèi)膜血管的“偉哥”更有說服力。FSH同樣是在子宮內(nèi)膜發(fā)育過程中持續(xù)存在的一個(gè)激素，但是目前使用的大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜的方案，會(huì)因?yàn)檠写萍に厮降脑龈摺柏?fù)反饋”壓制人體自身產(chǎn)生的FSH，導(dǎo)致FSH水平低于生理周期。因此我認(rèn)為有必要在大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜增殖過程中肌注“FSH”以利于雌激素更好的發(fā)揮對(duì)子宮內(nèi)膜的作用。

　　這個(gè)理論有可能是正確的，但是需要多年后才得以證明，也可能就是一個(gè)偽命題。我在這里沒有打算招募志愿者參加實(shí)驗(yàn)的意思。因?yàn)榧词固砑覨SH，如何添加，肌注多大劑量，多久一次，還需要很多的數(shù)據(jù)參考。我只是想告訴大家，這個(gè)世界總是真理與謬論并存。一個(gè)鐵球和一個(gè)木球就騙了人類多少年？希望大家在用藥治療時(shí)盡量分辨一下，不要人云亦云。面對(duì)問題時(shí)要冷靜，不要盲從，不要有病濫投醫(yī)。因?yàn)檫@樣可能不僅幫不了你，還可能增加你的挫折感，浪費(fèi)你大量時(shí)間成本，別一出現(xiàn)問題就有用沒有的都愿意試試。

　　庸醫(yī)治癥（狀），中醫(yī)治病，上醫(yī)治心。我寫這篇文章并不代表我的醫(yī)術(shù)足以治好你，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜薄很難治，同樣患者需要堅(jiān)持與信念。我只想讓你懂得更多，避免一些誤區(qū)，在飽受疾病挫折之后撫慰一下你的心。

　　我的建議是：推薦補(bǔ)充雌激素治療子宮內(nèi)膜，阿司匹林和偉哥可以作為輔助用藥，但意義有限，但假如大劑量使用雌激素刺激子宮內(nèi)膜時(shí)加一點(diǎn)阿司匹林可以降低大劑量雌激素使用帶來的血栓風(fēng)險(xiǎn)。這里順便帶一句雞蛋卷不能增長(zhǎng)子宮內(nèi)膜，也別使用FSH（尿促性素）。對(duì)于沒有刮宮史的子宮內(nèi)膜薄的患者在除外排卵異常造成的原因后應(yīng)當(dāng)注意排除一下結(jié)核感染造成的子宮內(nèi)膜病變。

　　子宮內(nèi)膜薄會(huì)導(dǎo)致不能懷孕，而不會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)。假如你懷孕，而在妊娠當(dāng)月監(jiān)測(cè)排卵過程中內(nèi)膜薄，那就是醫(yī)院給你測(cè)錯(cuò)了。沒事。