前言：對于高血壓病的治療，不少非專科醫(yī)生會認為藥物種類紛繁復雜，難以選擇，往往只知其然而不知其所以然，今天我們大學城醫(yī)院心律失常中心教你怎么選用降壓藥物，從ABCD來好好認識它們，化繁為簡，由博返約。

　　降壓藥物種類繁多，往往很多時候都不清楚為什么要選這個藥物，只是上級醫(yī)師說用便用，今天，我們結合指南、權威專著、臨床試驗和心律失常中心丁春華主任的用藥經(jīng)驗，從機制到臨床，漫談一下降壓藥物的選擇。廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心丁春華

　　A：ACEI/ARB 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑這類藥物是通過抑制RAAS來起到降壓作用的，除了降壓，還有著改善心臟、腎臟不良重構的有益作用。
常見的藥物有“××普利”（ACEI類）和“××沙坦”（ARB類）
首先我們來看看適應癥：
US FDA對ACEI適應癥的描述
高血壓：所有 普利類
心力衰竭：
包括心梗后心衰：卡托普利，賴諾普利，雷米普利，群多普利
不包括心梗后心衰：依那普利，福辛普利，喹那普利
糖尿病腎?。嚎ㄍ衅绽?（僅限于1型糖尿病腎病）
未伴有左室功能障礙的高?；颊撸号噙崞绽酌灼绽?。
ARB
目前有8種沙坦（括號中為代表藥物商品名及可用劑量制劑）：分別是氯沙坦鉀（科素亞50，100mg），纈沙坦（代文80,160mg），厄貝沙坦（安博維150,300mg，伊泰青國產(chǎn)膠囊，安利博國產(chǎn)），坎地沙坦酯（必洛斯4,8mg），替米沙坦（美卡素80mg），依普沙坦（特維妥，國內(nèi)沒有），奧美沙坦酯（傲坦20mg），阿齊沙坦（依達比，國內(nèi)沒有）
關于這些沙坦，F(xiàn)DA批準的適應癥有：
高血壓：所有沙坦類
嚴重高血壓：氯沙坦鉀
預防2型糖尿病腎病中終末期腎功能障礙：氯沙坦鉀
預防2型糖尿病腎病進展：氯沙坦鉀，厄貝沙坦
不能耐受ACEI的心衰患者：纈沙坦，坎地沙坦酯
預防伴有左室肥厚的高血壓患者發(fā)生卒中：氯沙坦鉀
預防高危高血壓患者發(fā)生心血管事件：替米沙坦（80mg）

乍看好像都差不多，不容易記住，我們根據(jù)經(jīng)驗，告訴大家一些小tips。
1.在應用這類藥物時，腎功能異常患者或正?；颊邥霈F(xiàn)肌酐升高，不用擔心，只要不超過基礎值的30%，這是一件值得高興的事――因為說明腎臟對ACEI/ARB藥物有良好的反應，血流動力學有有益改善，當然要記得，如果不是透析或者是準備透析患者，血肌酐＞265.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，就不要應用了。
2.卡托普利（開博通）是短效制劑，在很多科室都有備藥――所以你一定要知道它什么時候起效，因為值班面對輕中度高血壓患者即可應用：口服吸收迅速，15min起效，1-1.5h達峰，半衰期＜3h，藥效持續(xù)6-12h。對于年輕的輕中度高血壓患者，不伴有腦缺血風險，舌下含服和嚼服都是可以的，需要知道的是從早在2003年的美國JNC-7指南開始，就已經(jīng)不建議對高血壓急癥患者使用短效降壓藥舌下含服了，但是在我們臨床操作中還是需要靈活掌握，不必墨守成規(guī)。
3.說到年輕人，只要排除了雙側腎動脈狹窄，使用ACEI/ARB作為首選是合理的，因為年輕人的RAAS系統(tǒng)較活躍，血漿腎素水平較高，對ACEI/ARB的反應較為良好，產(chǎn)生降壓效果更好。（此時我們稱為R型降壓藥物，R，Renin腎素）
4.ACEI中，用的較多的是培哚普利、卡托普利、依那普利，培哚普利是長效制劑，降壓作用平緩，已經(jīng)有meta分析證實其心血管獲益要比依那普利好；而卡托普利作為第一個合成的ACEI，研究資料是最充分的，但因為是短效制劑，在平緩降壓方面略遜一籌。
5.ARB中，用的較多的是代文（纈沙坦），安博維（厄貝沙坦），科素亞（氯沙坦），科素亞是老前輩了，作為第一個合成的ARB，研究資料也非常充分，它還有一個別的沙坦沒有的特點，就是降尿酸作用，該作用是獨立于AT1受體阻滯產(chǎn)生的，在LIFE試驗中其降尿酸作用已被證實，而且在進一步減低心血管風險方面有獲益。代文在心衰方面應用的研究較多，但因其是膠囊，故在劑量調(diào)整方面略有劣勢。安博維在糖尿病腎病方面研究充分，糖尿病腎病伴大量蛋白尿一般首選安博維，注意代文的腎/肝清除比是30/70，而安博維則是1/99，說明安博維大部分可通過肝臟清除，在腎功能較差的患者中可能獲益的潛在機制。雖然區(qū)別如此，但是ACEI和ARB的選擇還是基于臨床試驗和醫(yī)者用藥經(jīng)驗，這可是指南推薦的用藥原則，所以它們之間也不用區(qū)分那么細，權當了解。
6.ACEI可不要和ARB聯(lián)用，這樣效果1+1＜2，而副作用發(fā)生率增高，一山不能容二虎這個道理用在它們兩兄弟身上再合適不過了。

B：β受體阻滯劑
主要通過抑制心臟β受體，降低心臟收縮力起到降壓和阻滯交感神經(jīng)的不利作用。
我們常用的藥物有：比索洛爾（康忻、博蘇）、美托洛爾（倍他樂克）和卡維地洛

近年來β受體阻滯劑在降血壓治療地位有所下降，先不說臨床試驗，β受體阻滯劑具有一些副作用，在長期用藥中更易體現(xiàn)：如導致抑郁，陽痿和糖脂代謝不利影響。但是，對于伴有心梗、心衰的患者，β受體阻滯劑還是應該作為首選的。
用藥tips
1.比索洛爾本身的半衰期就比較長，達10-12小時，所以一天一次足矣，其對心率影響的作用是較強的，所以面對心率快的高血壓患者尤為合適，通俗地說，這個藥比較“硬”。
2.美托洛爾一般應用緩釋片，其作用較為緩和，適于大多數(shù)情況，也是諸多臨床醫(yī)生喜歡處方的用藥。那跟比索洛爾有什么區(qū)別呢，在受體親和比上比索洛爾是β1：β2=120：，而美托洛爾則是β1：β2=75：1，說明比索洛爾對β1受體親和力更強，這有神馬用呢――對于伴有COPD或者哮喘的高血壓患者，比索洛爾似乎更為適用，因為支氣管上是以β2受體為主的，起到擴張支氣管作用，那么β受體阻滯劑在一定劑量時，即使是選擇性β受體阻滯劑，也會對β2受體起作用，引起支氣管痙攣，因此高選擇性β1受體應作為首選，選擇性越高越好。但是，對于非急性期的COPD，使用β受體（有β2作用），若果可以耐受，反而是一件好事，可以防止受體的耗竭和脫敏，日后發(fā)作時對β2受體激動劑如沙丁胺醇效果更好，這已經(jīng)被發(fā)表在chest上的數(shù)篇meta分析證實了。
3.說說卡維地洛，不少非專科醫(yī)生只在教科書上見過，而沒有用過，它可是第三代β受體阻滯劑（第一代 非選擇β如普萘洛爾，第二代選擇β1如美托洛爾和比索洛爾）?？ňS地洛具有β1、β2、α1阻滯作用，其中β1：β2為7:1，兼具有減低心肌收縮力和擴張血管作用，還有抗氧化作用，是一個多功能的家伙。但是它需要一天兩次或三次服用，與上兩者相比，它在心衰的應用中更具特點，2003年歐洲的COMET試驗已經(jīng)證實它比美托洛爾效果更好，降低心衰患者死亡率，但注意了，是短效美托洛爾。實際上它和緩釋美托洛爾效果目前認為沒有臨床差別，當然還沒有頭對頭研究。它具有擴張肌肉血管，改善外周組織糖攝取，降低用藥后發(fā)生糖尿病風險。事實上有專家認為在心衰應用中它應該比美托洛爾和比索洛爾好，但2013年美國ACC和2014中國心衰指南不認為它們有區(qū)別。在單純的高血壓中，我們也較少應用卡維地洛。

CCB：calcium channel blocker鈣離子通道拮抗劑
主要通過阻滯血管平滑肌上的鈣離子通道，起到舒張血管平滑肌，降低血壓的作用。
我們常用的藥物有：硝苯地平控釋片（拜新同），氨氯地平（絡活喜）和非洛地平（波依定）
用藥tips
1.CCB是目前指南推薦首選的降壓藥，因為它幾乎沒有嚴重的不良反應（ACEI/ARB在雙側腎動脈狹窄患者中應用可導致急性腎衰竭），更重要的是對于老年人，因為血漿腎素水平低，ACEI/ARB效果不好，CCB作為V型降壓藥（V，血管型），往往有著不錯的效果；還可以減少血管內(nèi)皮粥樣硬化；風險低，效果好，所以作為首選，也就當之無愧了。但注意了，它會引起下肢水腫，面部潮紅，這跟血管擴張有關，雖不致命，但會給部分患者帶來困擾。
2.關于用藥的強度，拜新同降壓較后兩者強，對于中重度高血壓可選擇拜新同，但要注意拜新同可不能嚼服或掰開，這樣會使得藥物短時間大量釋放，導致血壓降幅太大；強有強的好處，弱也有弱的優(yōu)點，對于心衰患者，2014中國心衰指南認為是不建議用拜新同的，而只批準絡活喜和波依定，因為拜新同擴血管強，會引起竇弓反射，加快心率，導致心肌耗氧增加，不利于心衰，后兩者雖然多少也會，但對于需要用的高血壓合并心衰的患者，還是可以放心使用的。
3.絡活喜和波依定有什么區(qū)別，強度上不好說，但波依定在中國臨床試驗做得較多，對中國人獲益來說還是比較明確的，但實際臨床應用可按個人喜好和患者耐受程度。
4.如果患者同時兼具有肺動脈高壓和體循環(huán)高壓，那么使用CCB就很合適了，當然，根據(jù)目前肺動脈高壓指南，只有10%的肺動脈高壓患者對CCB有反應。用CCB降肺壓要注意的是，用量一般較大，拜新同一般用到180-240mg/d（6-8片），絡活喜一般用到20-30mg/d（4-6片），在大劑量的CCB應用時必須要注意EF值不要下降太多，體循環(huán)血壓不要降低太多，以免出現(xiàn)低血壓的不良反應，同時要定期測量心臟彩超評估肺動脈壓力（有條件的單位可進行右室導管測壓）。滿足平均肺動脈壓力下降到40mmHg之內(nèi)；平均肺動脈壓力下降幅度超過l0mmHg；心排血量不變或者增加三點，患者即能從CCB治療中獲益。

D：Diuretics，利尿劑
利尿劑是治療高血壓的基石，這是一句古老的話。利尿劑的歷史確實很悠久了，最早使用含汞利尿劑的殘酷日子離我們遠去。現(xiàn)在我們常用的有呋塞米、氫氯噻嗪（HCT）、吲達帕胺（壽比山、鈉催離）和螺內(nèi)酯（安體舒通）
利尿劑可降低患者容量負荷，通過Frank-starrling機制減低心肌收縮力，具有降壓作用，降壓效果確切，當然副作用也是需要知道的，它會導致電解質紊亂（主要是低鉀）、誘發(fā)痛風、增加交感活性等，盡管有這些機制，但是在21世紀初完成的著名ALLHAT試驗已經(jīng)證實利尿劑是物美價廉的好東西。
目前我們很少單獨處方利尿劑，一般使用復合制劑如復代文（代文+HCT），安博諾（安博維+HCT），海捷亞（科素亞+HCT），百普樂（培哚普利+HCT）等等，用藥單藥控制不佳的患者。
注意了，磺胺類過敏的朋友是不能服用這些利尿劑的，除了螺內(nèi)酯，但螺內(nèi)酯降壓作用很差，一般不用它降壓，它有改善心肌重構作用。

　　本文內(nèi)容根據(jù)Henry R.Black《Hypertension：A companion to Braunwald's Heart Disease 》（2th）、李小鷹《心血管疾病藥物治療學》（第二版）及科室醫(yī)生用藥經(jīng)驗整理而成。

　　部分觀點僅代表個人用藥經(jīng)驗，僅供參考，用藥仍需當面咨詢專業(yè)醫(yī)師，疑難病例需要請示上級。

　　廣東省中醫(yī)院心律失常診療中心祝您健康！