老年高血壓：使用降壓藥   堅(jiān)持四原則

　　 上海瑞金醫(yī)院高血壓科陶波

　　生活實(shí)例

　　萬(wàn)阿姨今年67歲，患高血壓已經(jīng)20多年了。平時(shí)服用蒙諾、絡(luò)活喜血壓控制穩(wěn)定。三月前因兒子出車(chē)禍去世對(duì)她打擊很大，血壓上躥下跳，尤其早晨晚上經(jīng)常高到收縮壓200mmHg以上，也睡不好覺(jué)，最近經(jīng)常到門(mén)診來(lái)調(diào)藥，也總不見(jiàn)效。這不，今天到專(zhuān)家門(mén)診來(lái)找我，血壓一量，200/78mmHg，這該怎么辦呢？其實(shí)，萬(wàn)阿姨這是典型的老年高血壓。那么什么是老年高血壓？老年高血壓又有哪些臨床特點(diǎn)呢？

　　老年高血壓患者的血壓特點(diǎn)

　　老年高血壓是指年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者。老年高血壓有如下臨床特點(diǎn)：

　　①以收縮壓增高為主，脈壓增大：占老年高血壓的60%。老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而升高，而舒張壓在60 歲以后則緩慢下降，從而表現(xiàn)為脈壓增大。脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子，脈壓越大心血管事件的發(fā)生機(jī)率就越大，總死亡率也相應(yīng)增加。

　?、谘獕翰▌?dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓：隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低, 頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性隨之降低，即自身穩(wěn)定血壓的能力降低。因此，隨情緒和季節(jié)的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)，血壓“晨峰”現(xiàn)象和餐后低血壓者亦較多。而體位變化容易發(fā)生體位性低血壓，尤其是伴有糖尿病、低血容量及應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者更容易發(fā)生體位性低血壓。

　?、鄢Ｒ?jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常：老年高血壓患者非杓型血壓(夜間血壓較日間血壓下降幅度不足10%)發(fā)生率可高達(dá)60%以上。

　?、艹Ｅc多種疾病并存：老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、腎功能衰竭、老年癡呆等疾病，冠心病、中風(fēng)等心腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。

　　老年高血壓患者使用降壓藥的四大原則

　　降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下四項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。

　　由于老年高血壓患者有自己的特點(diǎn)，在遵循以上原則時(shí)也有相應(yīng)的具體內(nèi)容：

　?、?gòu)男┝块_(kāi)始，降壓不宜過(guò)低過(guò)快：一方面，老年人藥物代謝相對(duì)較慢，這是因?yàn)槟I的血流量隨著年齡的增加而下降的緣故。腎血流量的減少，使得腎臟對(duì)藥物的清除能力下降，給予老年人和青年人同樣劑量的藥物，老年人會(huì)因腎臟對(duì)藥物清除率降低，而血中藥物濃度升高，導(dǎo)致降壓過(guò)低過(guò)快。另一方面，老年患者的動(dòng)脈壁僵硬度增加，對(duì)血壓變化的敏感性隨之降低，極易發(fā)生體位性低血壓。例如利尿劑，由于老年人自身保留鈉的能力下降，體內(nèi)液體量相對(duì)減少，服用利尿劑后，有效血容量會(huì)明顯減少，可致體內(nèi)各器官的供血量減少，容易出現(xiàn)立位低血壓，造成腦供血不足導(dǎo)致頭暈甚至?xí)炟?。此外，小劑量有助于觀察藥物反應(yīng)。例如α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓，醫(yī)生可根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，特別在體質(zhì)較弱，對(duì)藥物不良反應(yīng)比較敏感的患者中尤應(yīng)如此。在治療取得效果需要減藥時(shí)，也應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐步減藥，若驟然減藥甚至停藥很可能引起血壓反跳，出現(xiàn)頭痛、頭暈及交感神經(jīng)興奮等停藥綜合征，重者甚至導(dǎo)致高血壓腦病、腦卒中的發(fā)生。

　?、诒M量選擇長(zhǎng)效降壓藥物：老年高血壓常見(jiàn)晝夜節(jié)律異常及血壓“晨峰”現(xiàn)象。因此盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，可以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，容易漏服，從而影響療效。

　　③2種或多種藥物聯(lián)合：聯(lián)合治療可利用不同種類(lèi)降壓藥機(jī)制的不同，達(dá)到1+1〉2的療效。小劑量聯(lián)合治療比大劑量單藥治療降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)。同時(shí)可提高患者用藥依從性和成本/效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。老年高血壓患者由于總體血壓水平較中青年患者要高，常需服用2種以上降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。

　　④個(gè)體化：老年高血壓常伴發(fā)多種疾病，因此要根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物。一般老年高血壓以收縮壓增高為主，使用利尿劑和鈣離子拮抗劑降收縮壓療效較好；合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選b-阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；合并糖尿病首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；合并慢性腎病者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人可能須合用袢利尿劑；預(yù)防卒中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優(yōu)于b阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；改善左心室肥厚，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優(yōu)于b阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或b阻滯劑；對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑亦可用于降壓治療。

　　一點(diǎn)忠告

　　總之，老年高血壓相對(duì)較難控制達(dá)標(biāo)。患者應(yīng)該把自己的血壓特點(diǎn)詳細(xì)告訴醫(yī)生，醫(yī)生也要根據(jù)以上四大原則去不斷嘗試不同的降壓方案以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。像萬(wàn)阿姨那樣，應(yīng)該從改善睡眠，舒緩情緒方面入手。不妨請(qǐng)心理科醫(yī)生協(xié)助治療，適當(dāng)服用些抗心理疾病的藥物，往往會(huì)起到意想不到的效果。臨床中成功的例子比比皆是，不妨一試。