病歷摘要

    患者，男，60歲，主因“發(fā)作性頭痛、頭暈10年，加重伴心悸7天”于2014年8月12日來我院門診就診。臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈衛(wèi)濱

    患者10年前開始出現(xiàn)發(fā)作性頭痛、頭暈，無胸痛，無心悸、咯血、發(fā)熱及盜汗，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室經(jīng)測量血壓170/110 mm Hg，按高血壓病給予口服復(fù)方降壓片治療，血壓控制在140/90 mm Hg左右。7天來，患者自覺頭痛、頭暈加重，經(jīng)口服復(fù)方降壓片、卡托普利等藥物，效果不明顯，為進一步治療來我院門診，該患者既往體健。

體格檢查  Bp 180/110 mm Hg。神志清，精神差?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及音。心濁音界無明顯擴大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。

輔助檢查  經(jīng)門診檢查：心電圖示TV1-4 倒置；心臟超聲心動圖提示左心室前壁節(jié)段性運動異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）66%；血同型半胱氨酸21.1 μmol/l，血糖5.6 mmol/l，血總膽固醇6.2 mmol/l。

門診診斷  冠心病，高血壓病3級（極高危）

于門診給予口服依那普利葉酸片10.8mg，日1次；倍他樂克25mg，日二次；吲達帕胺2.5 mg，日1次；辛伐他汀20mg，每晚1次；拜阿司匹林0.1，日1次；消心痛10mg，日3次。一周后來門診復(fù)查血壓160/90 mm Hg，遂加用左旋氨氯地平2.5 mg，日1次；3天后復(fù)查血壓140/90 mm Hg，堅持服用上述藥物，血壓穩(wěn)定。

高血壓患者合并冠心病的幾率是非高血壓者的2～4倍。上世紀(jì)80年代就有人應(yīng)用降壓治療來預(yù)防高血壓患者發(fā)生冠心病。冠心病常表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭或猝死。

高血壓合并冠心病時，目標(biāo)壓為130／80 mmHg，舒張壓不宜低于60毫米汞柱，否則會加重心肌缺血．易發(fā)生心絞痛或心肌梗死。合并冠心病心力衰竭患者，目標(biāo)壓應(yīng)為120／80 mmHg。高血壓患者合并冠心病時選擇降壓藥時就應(yīng)兼顧預(yù)防動脈粥樣硬化、心絞痛或心肌梗死發(fā)生。發(fā)生過心絞痛或心肌梗死的患者，最好選擇β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，既能有效降壓，也可有效減少再次心肌梗死的發(fā)生率，其中β受體阻滯藥是高血壓合并冠心病的基石用藥。在降低冠心病患者心絞痛或心肌梗死方面，鈣通道阻滯藥優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。在改善頸動脈硬化、延緩頸動脈增厚程度及冠狀動脈內(nèi)斑塊進展方面，長期應(yīng)用鈣通道阻滯藥優(yōu)于利尿藥、β受體阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可以應(yīng)用于各種冠心病患者，在改善心肌重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、保護心肌方面優(yōu)于其他藥物，是高血壓合并冠心病患者可供選擇降壓的一個重要藥物。

1.心絞痛

高血壓合并冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負(fù)荷和降低心肌耗氧量。

對高血壓合并冠心病患者推薦用能夠改善冠心病心肌缺血的β受體阻滯藥(如卡維地洛、長效美托洛爾或阿替洛爾)、長效鈣通道阻滯藥(如拜心同、氨氯地平等)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(如苯那普利、培哚普利、依那普利、賴諾普利、卡托普利)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（氯沙坦、纈沙坦等）和硝酸酯類。一般用藥7～10天血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)后常規(guī)應(yīng)用可保持24小時有效擴張冠狀血管，有利于控制夜間和清晨心肌缺血。高血壓合并冠心病心絞痛者，必要時亦可選用α受體阻滯藥(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)或吲達帕胺、柳胺芐心定進行降壓治療。

β受體阻滯藥通過負(fù)性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，是高血壓合并冠心病心絞痛患者首選藥，特別適用于伴有高動力狀態(tài)的心絞痛患者。鈣通道阻滯藥擴張外周動脈、減低心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、擴張冠脈血管、增加冠脈血流，符合理想降壓藥條件。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥在降壓同時能保持心臟血流量，不增加心率，尚能改善冠心病患者長期預(yù)后，是冠心病心絞痛患者的理想降壓藥。

長壓定、利血平、肼苯噠嗪等降壓藥能興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，誘發(fā)或加重心絞痛。高血壓合并冠心病心絞痛患者禁用。

2.急性心肌梗死

高血壓合并急性心肌梗死患者的目標(biāo)血壓為140／90  mmHg。既往有心肌梗死的高血壓患者首選β受體阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。β受體阻滯藥(如美托洛爾)對心肌有保護作用。急性心肌梗死早期應(yīng)用β受體阻滯藥可縮小梗死范圍、預(yù)防再梗死和猝死，可使急性心肌梗死患者再梗死率和心血管死亡率降低約25％。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降壓治療的優(yōu)先適應(yīng)證為心肌梗死后期應(yīng)用，能保護缺血心肌、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。在預(yù)防心肌梗死方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥與鈣通道阻滯藥氨氯地平作用相似。

鈣通道阻滯藥地爾硫革可降低心肌梗死患者病死率。高血壓合并急性心肌梗死、心力衰竭時，應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉能改善心肌缺血和緩解癥狀。目前不主張血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用保護心肌。

3.心律失常

高血壓合并冠心病心律失常分緩慢心律失常和快速性心律失常兩種。

合并緩慢性心律失常時，應(yīng)選用能增加心率的降壓藥(如硝酸甘油、硝苯吡啶、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和利尿藥等)。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥(維拉帕米、地爾硫革)、甲基多巴或可樂寧等在降壓的同時能減慢心率，應(yīng)禁用。

合并快速性心律失常(如室上性或室性心動過速)時首選β受體阻滯藥。β受體阻滯藥(如比索洛爾)和具有α、β受體阻滯作用的卡維地洛(又稱達利全或金絡(luò))可用于高血壓有室顫猝死危險的患者。鈣通道阻滯藥維拉帕米也可作為高血壓合并快速性心律失常的首選藥，但是不能與β受體阻滯藥伍用，因易發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。

氯沙坦(或纈沙坦)較阿替洛爾能顯著預(yù)防高血壓患者心房顫動發(fā)生和明顯減少高血壓伴有心房顫動患者發(fā)生心腦血管事件。

4.心力衰竭

高血壓合并冠心病心力衰竭患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低于130／80  mmHg。國內(nèi)外心力衰竭診治指南強調(diào)，利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和β受體阻滯藥是治療高血壓合并心力衰竭的基石。

利尿藥類降壓藥(如雙氫克尿塞、安體舒通等)適用于慢性收縮期心力衰竭患者，對舒張期心力衰竭者慎用。間斷應(yīng)用小藥量利尿藥類降壓藥在控制血壓的同時，又能緩解心力衰竭的水腫。醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯能延長高血壓合并慢性心力衰竭水腫和低鉀血患者的生存期，并能降低其病死率。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥能降低心臟前后負(fù)荷，改善心輸出量和心肌收縮力。降低慢性心力衰竭患者發(fā)病率及病死率、心血管事件(如冠心病患者心絞痛)發(fā)生率和有效預(yù)防心力衰竭，可作為治療慢性收縮期心力衰竭的首選藥，但需要長期應(yīng)用。不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的患者可換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。

理論上，β受體阻滯藥對舒張期心力衰竭患者有效，它具有抗交感活性等作用，可降低心力衰竭患者病死率及再住院率。但由于β阻滯藥對心肌收縮力具有較強抑制作用，初期應(yīng)用宜慎重。有明顯適應(yīng)證時也要從小藥量開始，治療中要嚴(yán)密觀察病情變化。

長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及小劑量β受體阻滯藥治療高血壓合并心力衰竭患者，可達到延長生存時間和降低病死率的目的。β受體阻滯藥對于患者一旦適應(yīng)，應(yīng)不斷加大劑量（如，倍他樂克25mg，日2次），直至患者耐受，且堅持長期服用，且不可中途中斷治療，中斷治療患者心力衰竭會反彈，加重病情。

鈣通道阻滯藥硝苯地平控釋片(拜心同)通過擴張小動脈減輕心臟后負(fù)荷，鈣通道阻滯藥（主要指控釋片）對原發(fā)性高血壓輕度慢性心力衰竭患者可能有益，循證醫(yī)學(xué)已證明鈣通道阻滯藥對重度心力衰竭患者常使病情加重。目前認(rèn)為，鈣通道阻滯藥對重度慢性心力衰竭無益，慎用。

直接血管擴張藥(如哌唑嗪、長壓定、肼苯噠嗪等)能有效延長高血壓合并心力衰竭患者生存時間。哌唑嗪能減輕心臟前、后負(fù)荷，對高血壓合并慢性心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭患者有良好效果，但長期應(yīng)用易導(dǎo)致體液潴留，需加用利尿藥。肼苯噠嗪與硝酸酯類聯(lián)用雖可降低慢性心力衰竭患者病死率，長期應(yīng)用不良反應(yīng)大，不易耐受。

如果高血壓患者發(fā)生心力衰竭后出現(xiàn)心房顫動與既往已有或無心房顫動者相比，住院時間明顯延長和院內(nèi)病死率明顯升高，預(yù)后較差。

總結(jié)

1.對于各種情況的冠心病患者，一般均適合服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。高血壓患者應(yīng)選擇既具有降壓作用，又具有防治心臟病作用的降壓藥進行治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥即可達到雙重作用。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，其降壓作用比同類藥物中的代表藥物卡托普利高8倍，此藥不但具有很強的降壓作用，而且半衰期長、作用時間持久，價格在同類中便宜，適宜應(yīng)用于基層。此外，依那普利對人的血糖、尿酸和血脂水平無明顯影響（尿酸增高者可用氯沙坦替代，可以降低尿酸）。既可單獨使用，又可以與其他降壓藥物聯(lián)合使用，依從性很高，除具有降壓作用外，依那普利還具有很好的改善心肌重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、保護心肌的作用，可以有效防治冠心病患者心臟擴大、心力衰竭以及各種心臟事件的發(fā)生。因此是高血壓伴冠心病患者的理想的降壓藥物之一。出現(xiàn)明顯副作用如干咳等，可以用血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，如，氯沙坦、纈沙坦等代替。

2.循證醫(yī)學(xué)證明，長期應(yīng)用短效鈣通道阻滯藥，如心痛定，可增加冠心病的總死亡率，尤其對于嚴(yán)重心力衰竭患者不利。但在廣大的農(nóng)村和基層，患者還在廣泛應(yīng)用這種藥降壓。主要原因是藥價便宜。但對于原則問題，再便宜也不能應(yīng)用。

3.β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量，有效緩解心絞痛，防止惡性心律失常及心臟不良事件的發(fā)生，減少冠心病猝死的發(fā)生率，對于心力衰竭患者一般從小劑量開始服用，嚴(yán)重心力衰竭患者慎用。對于中青年交感型高血壓患者的降壓效果較好。β受體阻滯藥是高血壓合并冠心病的基石用藥。

4.高 血 壓 并 存 冠心病的病人常同時有其他冠心病的危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病等，應(yīng)在注意降低血壓的同時對共存危險因素綜合調(diào)治。

5.對于伴有同型半胱氨酸升高的高血壓冠心病患者，應(yīng)積極補充葉酸片，如依那普利葉酸片（10.8mg/片），每天一片。因為高血壓伴有同型半胱氨酸升高的患者易發(fā)生中風(fēng)，而且同型半胱氨酸升高同時也是導(dǎo)致冠心病的獨立危險因素。