本型頸椎病雖較為少見但癥狀嚴(yán)重，且多以隱性侵襲的形式發(fā)展，易誤診為其他疾患而延誤治療時(shí)機(jī)，因此其在諸型頸椎病中處于重要地位。由于其主要壓迫或刺激脊髓及伴行血管而出現(xiàn)脊髓神經(jīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射與排便功能障礙故稱之為脊髓型頸椎病。很多患者多沒有認(rèn)識到該病的嚴(yán)重性，有的在神經(jīng)內(nèi)科或推拿理療科等治療，有的患者由于失治、誤治導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至癱瘓。應(yīng)引起足夠重視，其鑒別診斷尤為重要。江蘇省中醫(yī)院骨傷科夏建龍

　　一、脊髓腫瘤

　　        病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同側(cè)上肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷，下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。癥狀逐漸發(fā)展到對側(cè)下肢，最后到達(dá)對側(cè)上肢。壓迫平面以下感覺減退及運(yùn)動(dòng)障礙的情況開始為Brown_Sequard綜合征，最后發(fā)展為脊髓橫貫性損害現(xiàn)象。其特點(diǎn)是：①X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯狀，脊椎穿刺Queckenstedt試驗(yàn)陰性。③在完全梗阻病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。

　　二、后縱韌帶骨化癥

　　        因?yàn)楹罂v韌帶的骨化使椎管狹窄，影響脊髓血液循環(huán)。嚴(yán)重者可以壓迫脊髓引起癱瘓。脊髓造影和CT及核磁共振對其診斷有很大的幫助。

　　三、枕骨大孔區(qū)腫瘤

　　       其癥狀是枕后痛，同側(cè)上肢痙攣性麻痹，并發(fā)展到下肢、同側(cè)下肢和對側(cè)上肢。手和前臂肌肉有萎縮現(xiàn)象。有時(shí)可出現(xiàn)感覺改變。其特點(diǎn)是：①脊髓造影，梗阻的位置較高，碘油難以到達(dá)顱腔。②可出現(xiàn)顱凹腦神經(jīng)的癥狀。③晚期可引起腦壓升高，有眼底水腫、腦膜刺激征。

　　四、脊髓粘連性蛛網(wǎng)膜炎

　　       其表現(xiàn)為脊神經(jīng)感覺根(前根)和運(yùn)動(dòng)根(后根)的神經(jīng)癥狀，或有脊髓的傳導(dǎo)束癥狀。Queeckenstedt試驗(yàn)有不全梗阻或完全梗阻。細(xì)胞數(shù)及蛋白的增加無一定數(shù)值。其特點(diǎn)是：脊髓造影時(shí)，碘油通過蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)困難，呈蠟淚狀變化。

　　五、脊髓空洞癥

　　       (1)概述：本病與延髓空洞癥均屬慢性退行性病變，以髓內(nèi)空洞形成及膠質(zhì)增生為特點(diǎn)，其病程進(jìn)展緩慢，早期影響上肢呈節(jié)段性分布，當(dāng)空洞逐漸擴(kuò)大時(shí)，由于壓力或膠質(zhì)增生不斷加重，可使脊髓白質(zhì)內(nèi)的長傳導(dǎo)束也被累及本病，臨床上易與脊髓型頸椎病混淆。好發(fā)于頸胸段，有時(shí)感到臂部疼痛。其特點(diǎn)是：①發(fā)生于年輕人，多為20～30歲。②痛覺與其它深淺感覺分離，以溫度覺減退或消失為明顯。

　　       (2)鑒別要點(diǎn)：

　　　?、俑杏X障礙：本病早期為一側(cè)性痛覺及溫度感覺障礙，當(dāng)病變波及前連合時(shí)，則可有雙側(cè)手部、前臂尺側(cè)及部分頸、胸部的痛溫覺喪失，而觸覺及深感覺則基本正常，此現(xiàn)象稱為感覺分離性障礙。頸椎病患者則無此種現(xiàn)象。

　　       ②營養(yǎng)性障礙：由于痛覺障礙不僅可在局部引起潰瘍燙傷，皮下組織增厚及排汗功能障礙等病變，且可在關(guān)節(jié)處引起過度的增生及磨損性改變甚至出現(xiàn)超限活動(dòng)而無痛感，此稱為夏科關(guān)節(jié)。應(yīng)注意與因脊髓癆所致者鑒別。 

　　六、原發(fā)性側(cè)索硬化癥

　　       這是一種原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，當(dāng)侵犯皮層脊髓運(yùn)動(dòng)束時(shí)，表現(xiàn)為雙側(cè)錐體束損傷，肌張力增高，淺反射消失，肌肉萎縮。

　　       其特點(diǎn)是：①無感覺障礙。②Queckenstedt試驗(yàn)通暢。③脊髓造影無阻塞現(xiàn)象。其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而不波及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，較前者為少見，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、強(qiáng)直性截癱或四肢癱無感覺及膀胱癥狀如病變波及皮質(zhì)延髓束時(shí)，則可出現(xiàn)假性延髓性麻痹(假性球麻痹)征象。

　　七、肌萎縮性側(cè)索硬化癥

　　　　(1)概述：本病屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患中的一種類型，是一種原因不明的腦干運(yùn)動(dòng)核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞損害的疾病。其病因至今尚不明了。發(fā)病緩慢，好發(fā)于中年人的頸膨大部。在臨床上主要引起以上肢癥狀重于下肢的四肢性癱瘓，因此易與脊髓型頸椎病相混淆，本病目前尚無有效的療法，預(yù)后差，手術(shù)可加重病情或引起死亡；而脊髓型頸椎病患者則需及早施術(shù)，故兩者必須加以鑒別，以明確診斷及選擇相應(yīng)的治療方法：①上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉明顯，手呈鷹爪形。②下肢痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進(jìn)。③病變發(fā)展到腦干時(shí)，可發(fā)生延髓麻痹而死亡。

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：

　　　?、倌挲g特點(diǎn)：脊髓型頸椎病患者多在45～50歲以上，而本病發(fā)病年齡較早，常在40歲前后起病年輕者甚至30歲左右。

　　　?、诟杏X障礙：本病一般均無感覺障礙，僅部分病例可有感覺異常主訴；而在頸椎病患者當(dāng)引起脊髓受壓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，則均伴有感覺障礙癥狀與體征。

　　　?、燮鸩∷俣龋侯i椎病發(fā)病較慢且多伴有一定誘因；而本病則多無任何原因突然發(fā)病，常先從肌無力開始，且病情發(fā)展快 。

　　　?、芗∥s情況：本病雖可發(fā)生于身體任何部位，但以上肢先發(fā)者為多尤以手部小肌肉明顯。大小魚際肌和蚓狀肌萎縮，掌骨間隙凹陷，雙手可呈鷹爪狀并迅速向前臂肘部及肩部發(fā)展，甚至引起頸部肌肉無力與萎縮，故對此類病例應(yīng)常規(guī)檢查胸鎖乳突肌、肩胛提肌及頸部肌群以判定有無萎縮征。而頸椎病由于以頸5～6、頸6～7及頸4～5處多見，故肌肉受累水平罕有超過肩部以上者。

　　　?、葑灾魃窠?jīng)癥狀：本病少有出現(xiàn)此癥狀者而在脊髓型頸椎病患者?？捎龅?。

　　　?、薨l(fā)音障礙：當(dāng)側(cè)索硬化波及延髓時(shí)(可在起病時(shí)出現(xiàn)但多見于本病的后期)可出現(xiàn)發(fā)音含糊漸而影響咀嚼肌及吞咽動(dòng)作，而脊髓型頸椎病患者則無此癥狀，只有當(dāng)病變波及椎動(dòng)脈時(shí)方有輕度發(fā)音障礙。

　　　　⑦椎管矢狀徑：本病時(shí)多屬正常，而脊髓型頸椎病患者則顯示較明顯的狹窄征。

　　　?、嗄X脊液檢查：頸椎病患者多有不完全性阻塞及腦脊液生化檢查異常等，而本病時(shí)則多屬正常。

　　　?、峒顾柙煊埃罕静【鶎訇幮?，而頸椎病患者則有陽性所見。

　　　?、馄渌喊ū静「髌谒赜械募‰妶D征、肌肉活組織檢查以及CT和MRI檢查等均有助于本病與脊髓型頸椎病的鑒別診斷。

　　      本病的預(yù)后較差，目前尚無有效措施阻止本病的進(jìn)展，多在起病后數(shù)年至十余年死于各種并發(fā)癥或呼吸障礙。

　　八、共濟(jì)失調(diào)癥

　　　　本病多有明顯的遺傳性，視其病變特點(diǎn)不同而分為少年脊髓型共濟(jì)失調(diào)(又名Friedreich共濟(jì)失調(diào)癥)、脊小腦型共濟(jì)失調(diào)、小腦型共濟(jì)失調(diào)及周圍型共濟(jì)失調(diào)等數(shù)種且亞型較多。

　　       本病不難與脊髓型頸椎病鑒別，關(guān)鍵是對本病要有一個(gè)明確認(rèn)識，在對患者查體時(shí)應(yīng)注意有無肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫及肢體肌張力低下等癥狀陽性結(jié)果有助于對本病的判定。

　　九、顱底凹陷癥

　　　　(1)概述：近年來發(fā)現(xiàn)本病并非罕見因無特效療法，病員常求治于各醫(yī)院門診之間。由于其可引起脊髓壓迫癥狀，因此應(yīng)與脊髓型頸椎病加以鑒別。

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)：本病屬先天畸形，具有其固有的臨床特點(diǎn)：

　　　?、俣填i外觀：主要因上頸椎凹入顱內(nèi)所致。

　　　?、跇?biāo)志測量異常：臨床常采用的為以下兩種：

　　　　A.顱底角：指蝶鞍和斜坡所形成的角度取顱骨側(cè)位片測量之正常為132°，如超過145°則屬扁平顱底。

　　　　B.硬腭-枕大孔線：又名Chamberlain線，即硬腭后緣至枕大孔后上緣的連線在正常情況下，樞椎的齒突頂端低于此線如高于此線則屬扁平顱底。

　　       ③其他：本病患者發(fā)病年齡多較早，可在20～30歲開始發(fā)??；臨床上多表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，且其部位較脊髓型頸椎病患者為高程度較重；多伴有疼痛性斜頸畸形及頸椎骨骼其他畸形；病程后期如引起顱內(nèi)壓增高，則可出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀。

　　 十、多發(fā)性硬化癥

　　　　(1)概述：本病為一種病因尚不十分明了的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾患，因可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺障礙而易與脊髓型頸椎病相混淆。

　　　　本病雖在國內(nèi)少見但也非罕見，其可引起與脊髓型頸椎病相類同的感覺障礙及肢體痙攣性癱瘓，故在診斷上應(yīng)想及此病。本病尚無特效療法手術(shù)可加劇病情甚至引起意外，因此切忌誤診。

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)以下五點(diǎn)進(jìn)行鑒別：

　　　?、俸冒l(fā)年齡：多在20～40歲之間，女性多于男性。

　　　?、诰癜Y狀：多有程度不同的精神癥狀，常呈欣快狀情緒易沖動(dòng)。

　　　　③發(fā)音障礙：病變波及小腦者可出現(xiàn)發(fā)音不清甚至聲帶癱瘓。

　　　　④腦神經(jīng)癥狀：以視神經(jīng)受累為多，其他腦神經(jīng)亦可波及。

　　       ⑤共濟(jì)失調(diào)癥狀：當(dāng)病變波及小腦時(shí)可出現(xiàn)。

　　十一、周圍神經(jīng)炎

　　　　(1)概述：本病系由于中毒感染及感染后的變態(tài)反應(yīng)等所引起的周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為對稱性或非對稱性(少見)的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能障礙?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，其中因病毒感染或自體免疫功能低下而急性發(fā)病者，稱為急性多發(fā)性神經(jīng)根炎(Guillain-Barre癥候群)。

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：主要依據(jù)本病的對稱性癥狀特點(diǎn)，包括：

　　　?、賹ΨQ性運(yùn)動(dòng)障礙：通常表現(xiàn)為以四肢遠(yuǎn)端為重的對稱性弛緩性、不完全性癱瘓，此不同于頸椎病時(shí)的不對稱性痙攣性癱瘓。

　　　?、趯ΨQ性感覺障礙：可出現(xiàn)上肢或下肢雙側(cè)對稱性似手套-襪子型感覺減退，頸椎病患者亦罕有此種改變。

　　　?、蹖ΨQ性自主神經(jīng)功能障礙：主要表現(xiàn)為手足血管舒縮出汗和營養(yǎng)性改變。

　　根據(jù)以上三點(diǎn)不難與脊髓型頸椎病區(qū)別此外，尚可參考病史X線片、MRI及CT等其他有關(guān)檢查。非病情特別需要一般勿需脊髓造影。

　　 十二、繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎

　　　　(1)概述：近年來發(fā)現(xiàn)本病日漸增多除由于外傷、脊髓與脊神經(jīng)根長期遭受壓迫所致外，大多系因椎管穿刺、椎管內(nèi)或椎管外注藥、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影等所引起，因此，大多屬于醫(yī)源性因素本病可與頸椎病伴發(fā)亦可單獨(dú)存在

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：

　　　?、俨∈罚杭韧嘤凶倒艽┐獭⒆⑺幓蚣顾柙煊暗炔∈?，尤其是某些刺激性較大的造影劑(目前已不再為大家所選用)更易引起。

　　　?、诟源碳ぐY狀：多較明顯，尤其是病程較長者常表現(xiàn)為根性痛其范圍多較廣泛，且呈持續(xù)性可有緩解期，但在增加腹壓時(shí)加劇。

　　       ③影像學(xué)改變：既往曾行碘油造影者在X線平片上顯示椎管內(nèi)有燭淚狀陰影，多散布于兩側(cè)根袖處。此外，MRI技術(shù)可以較清晰地顯示蛛網(wǎng)膜下隙粘連的范圍與程度，有助于與脊髓型頸椎病者的鑒別，但有不少病例兩者同時(shí)伴發(fā)。

　　十三、頸髓過伸性損傷

　　　　(1)概述：頸髓過伸性損傷又名脊髓中央管癥候群屬于頸部外傷中的一種類型，臨床易與在頸椎病基礎(chǔ)上遭受過屈損傷所造成的脊髓前中央動(dòng)脈癥候群相混淆前者大多需要先采用保守療法，后者則需及早施術(shù)，故對兩者的鑒別具有現(xiàn)實(shí)意義。

　　　　(2)鑒別要點(diǎn)：

　　　　①損傷機(jī)制：兩者均發(fā)病于頭頸部外傷后，過伸性損傷者大多因高速行駛的車輛急剎車所引起，由于慣性的作用，乘客面頜、頦部遭受正前方的撞擊，使頭頸向后過度仰伸；此時(shí)已被拉長的脊髓(椎管亦變得相對狹窄)易突然被嵌夾于前突內(nèi)陷的黃韌帶與前方骨纖維性管壁之中引起脊髓中央管周圍損害而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者則多系在椎體后緣骨刺或髓核突出的基礎(chǔ)上，突然遭受使頭頸前屈的暴力所致以致脊髓前方被撞擊到骨性或軟骨性致壓物上引起脊髓前中央動(dòng)脈的痙攣與狹窄，并出現(xiàn)供血不全癥狀。

　　　?、谶\(yùn)動(dòng)障礙：由于過伸性損傷的病理改變位于脊髓中央管周圍，因此最先累及上肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束而先出現(xiàn)上肢癱瘓，或是上肢重下肢輕，尤以手部最為明顯而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者則完全相反，其癱瘓是以下肢重而上肢輕。

　　　?、鄹杏X障礙：脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者感覺功能受累較輕。而過伸性損傷患者不僅癥狀明顯，且可出現(xiàn)感覺分離現(xiàn)象即溫痛覺消失，而位置覺、深感覺存在，此主要是由于病變位于中央管附近所致。

　　　?、苡跋駥W(xué)改變：X線平片上兩者有明顯差異過伸性損傷者在側(cè)位觀察可以發(fā)現(xiàn)患節(jié)椎間隙前方呈增寬狀且椎體前陰影明顯增寬多超過正常值1倍以上而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群患者由于多在骨刺形成的基礎(chǔ)上發(fā)病因此不僅多有骨贅存在，且椎管一般較狹窄(寬椎管者不易發(fā)病)。

　　⑤其他：尚可參考面頜部或頭后部有無軟組織損傷，以及患者年齡及病史等加以區(qū)別。一般勿需脊髓造影。