隨著醫(yī)療糾紛數(shù)量的急劇增加，醫(yī)患矛盾不斷激化，近年來國內(nèi)一些省市已相繼出臺(tái)了關(guān)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保的規(guī)范性文件，在其行政區(qū)域內(nèi)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一投保。去年出臺(tái)的保險(xiǎn)新“國十條”也再次明確，要重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，探索開展強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。

日前，記者從廣東省保監(jiān)局獲悉，廣東省醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)保機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保”）自2011年推行以來已取得了不錯(cuò)的效果。保費(fèi)收入從2011年的1161.77萬元，快速增長(zhǎng)到了2014年的9859.17萬元，年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)95.62%。同時(shí)，截至今年5月，全省已有846家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保，其中清遠(yuǎn)、肇慶、河源、高州等地（市）基本實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年續(xù)保率達(dá)到98%。

案例

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保巧解醫(yī)鬧“難題”

去年3月10日，現(xiàn)年73歲的梁某因右上腹痛入住廣東佛山市南海區(qū)某醫(yī)院。2015年2月25日，患者因消化道出血致失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡。該事件發(fā)生后，病患家屬認(rèn)為患者死亡系醫(yī)生診療過失導(dǎo)致，要求醫(yī)院進(jìn)行賠償并引發(fā)糾紛。

“患者家屬來了十幾個(gè)人，堵在醫(yī)院辦公室門口，要求醫(yī)院給個(gè)‘說法’，當(dāng)時(shí)患者家屬情緒很激動(dòng)，醫(yī)院都沒辦法正常開展工作了?！币晃划?dāng)時(shí)在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員回憶道，“后來病人家屬一度要求醫(yī)院賠償150萬元，還在醫(yī)院里拉起了橫幅，場(chǎng)面一度非常緊張?！?/p>

隨即，院方聯(lián)系了參與廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)接的第三方廣東和諧醫(yī)調(diào)委。接到報(bào)案后，調(diào)解員第一時(shí)間趕到醫(yī)院，與患者及其家屬溝通，先將醫(yī)患糾紛從醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院外，保證醫(yī)院的正常就診秩序。

經(jīng)過協(xié)商，最終醫(yī)患雙方共同認(rèn)可了評(píng)定結(jié)果，并于2015年5月29日達(dá)成調(diào)解協(xié)議。醫(yī)方承擔(dān)患者梁某醫(yī)療欠費(fèi)76.69萬元，還給予患方一次性賠款26萬元。由于該醫(yī)院參與了廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保，上述費(fèi)用由保險(xiǎn)公司賠償。對(duì)這一調(diào)解結(jié)果，醫(yī)患雙方都較為滿意。

“醫(yī)調(diào)委的積極協(xié)調(diào)與專家的獨(dú)立裁定，獲得了醫(yī)患雙方的信任，極大地緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政部門應(yīng)對(duì)危機(jī)的壓力?！碑?dāng)時(shí)參與協(xié)調(diào)的工作人員吳先生（化名）告訴記者。

據(jù)記者了解，以佛山南海區(qū)為例，自該區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加廣東省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保機(jī)制三年來，相關(guān)工作人員共參與應(yīng)急處理“醫(yī)鬧”行為60次，防止民事轉(zhuǎn)刑事案53件，有效防止了襲醫(yī)傷醫(yī)等暴力案件的發(fā)生。來自廣東保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，自醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保啟動(dòng)以來，醫(yī)調(diào)委累計(jì)受理調(diào)解案件5617件（包含未參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案件）。其中，已結(jié)案件中成功調(diào)解4668件，調(diào)解成功率為91.91%。

動(dòng)態(tài)

第三方“醫(yī)調(diào)委”帶來信任

盡管當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐正在不斷加快，而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是日新月異，但這一切仍然無法避免醫(yī)療操作中出現(xiàn)的意外。頻頻見諸報(bào)端的醫(yī)患關(guān)系的惡化也使得醫(yī)生和醫(yī)院面臨多重風(fēng)險(xiǎn)。

按照國際經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)可以有效地部分轉(zhuǎn)移和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而我國開展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的歷史最早可以追溯到20世紀(jì)80年代末，當(dāng)時(shí)深圳、廣州、云南、青島、黑龍江等地就已經(jīng)開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

“國十條”也再次明確，要重點(diǎn)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，探索開展強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。

事實(shí)上，早在2011年，廣東保險(xiǎn)業(yè)就已聯(lián)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)探索推出了一套“調(diào)、賠、防”一體的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保機(jī)制。

記者了解到，這一機(jī)制主要是江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司廣州分公司協(xié)調(diào)9家駐粵保險(xiǎn)公司組建醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體，由江泰經(jīng)紀(jì)作為第三方，充分發(fā)揮保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)、售后服務(wù)、損失評(píng)估和防災(zāi)防損等方面的積極作用。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，與傳統(tǒng)“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”相比，“醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)?！倍嗔艘粋€(gè)“醫(yī)調(diào)委”的“第三方”角色?！搬t(yī)調(diào)委”由具備醫(yī)學(xué)和法律雙重背景的調(diào)解員組成，同時(shí)組建了包含1250位醫(yī)學(xué)和法學(xué)專家在內(nèi)的顧問團(tuán)隊(duì)。

“調(diào)解員負(fù)責(zé)溝通醫(yī)患雙方和管理專家資源，專家團(tuán)隊(duì)則根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療糾紛定性定責(zé)，兩者均獨(dú)立工作以保證裁定的公正。這種裁定模式在現(xiàn)實(shí)操作中也獲得了患者和醫(yī)院的認(rèn)可。”該人士說。

在中山大學(xué)嶺南學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系副教授宋世斌看來，醫(yī)療操作中的不確定因素多，難免出現(xiàn)意外，但病患家屬遇到突發(fā)狀況情緒不穩(wěn)，往往將責(zé)任歸咎于醫(yī)生，傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在判定理賠上流程復(fù)雜，患方對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的責(zé)任判定信任度有限，醫(yī)患矛盾難解。

“現(xiàn)在通過統(tǒng)保讓第三方‘醫(yī)調(diào)委’介入，獨(dú)立定性定責(zé)并從中協(xié)調(diào)，在大家互不信任的情況下由第三方出面解決信任問題，能在很大程度上緩解矛盾。而且保險(xiǎn)公司對(duì)定責(zé)、理賠等相關(guān)法律上的了解比醫(yī)生和患者都專業(yè)，由他們成立‘醫(yī)調(diào)委’也有保障。”宋世斌說。

思考

仍需借鑒外國已有成熟保險(xiǎn)體系

廣東保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保推行以來，已成功協(xié)助醫(yī)療單位和相關(guān)政府部門化解大量醫(yī)患糾紛案件，有效緩和醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的發(fā)生。

數(shù)據(jù)顯示，截至2015年5月，全省共有846家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保，其中清遠(yuǎn)、肇慶、河源、高州等地（市）基本實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)保，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年續(xù)保率達(dá)到98%。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保運(yùn)行四年來，全省無一例保險(xiǎn)糾紛發(fā)生，經(jīng)調(diào)查，患者滿意度91%，醫(yī)院滿意度86%。

值得一提的是，廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保的優(yōu)勢(shì)，不僅在及時(shí)調(diào)解醫(yī)患關(guān)系，還突出表現(xiàn)在“賠”和“防”兩方面。

據(jù)上述負(fù)責(zé)人介紹，“賠”主要指理賠及時(shí)有保障，該險(xiǎn)種定位為“公益導(dǎo)向、保本微利”，盡量壓縮管理費(fèi)用，保障理賠費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保還充分發(fā)揮了保險(xiǎn)“大數(shù)定理”的作用，降低了單一投保人的風(fēng)險(xiǎn)，業(yè)務(wù)具備可持續(xù)性，而且保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的獨(dú)立性保證其不偏不倚地定責(zé)定損，保險(xiǎn)公司則應(yīng)賠必賠，不拖賠惜賠。

據(jù)悉，自醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保啟動(dòng)以來，廣東累計(jì)受理統(tǒng)保項(xiàng)目醫(yī)療糾紛案件已達(dá)3878宗，保險(xiǎn)已決賠付案件2539宗，平均結(jié)案周期僅40天，未發(fā)生一起上訪或暴力襲醫(yī)案件，醫(yī)患矛盾極大緩和。

在“防”方面，該負(fù)責(zé)人也介紹到，截至目前，保險(xiǎn)公司共舉辦了404場(chǎng)次各類醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)防范研討會(huì)，參與的醫(yī)務(wù)人員達(dá)10.65萬人次，有效提升了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，一定程度上降低了醫(yī)療事故發(fā)生頻率。

以佛山南海區(qū)為例，在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保推出之前，該區(qū)內(nèi)僅2011年一年即發(fā)生醫(yī)療糾紛案件240起，累計(jì)賠償534.6萬元。2012年參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保后，南海區(qū)年均發(fā)生醫(yī)療糾紛降低近一半，為122起，年度賠償金額413萬元。

在監(jiān)管部門的支持下，江泰經(jīng)紀(jì)目前還開發(fā)應(yīng)用了專門的信息管理平臺(tái)，將保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)調(diào)委、醫(yī)院、患者多方的信息整合起來，為進(jìn)一步科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、醫(yī)療事故防控等提供了大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

“雖然當(dāng)前廣東醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保運(yùn)行成果較為突出，但發(fā)展并不完善，還存在不少問題?！彼问辣笾赋?，第三方的協(xié)調(diào)能夠緩解醫(yī)患即時(shí)沖突，但由于國家醫(yī)療和法律體制的不健全，也使其在定責(zé)認(rèn)責(zé)中很難保證絕對(duì)公平，處理過程也需更加規(guī)范。想要解決這些不單要靠政府管控，還應(yīng)積極發(fā)揮市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用?！俺酥?，宋世斌認(rèn)為，相關(guān)機(jī)構(gòu)可以借鑒外國已有的成熟保險(xiǎn)體系，引進(jìn)先進(jìn)的理念技術(shù)，更好地處理我國醫(yī)患問題。