子宮內(nèi)膜增生癥( endometrial hyperplasia，EH)，在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO會(huì)議上被列為異常子宮出血（AUB）常見原因之一，因?yàn)榻^大多數(shù)EH患者是以“不規(guī)則陰道出血”為主訴就診而發(fā)現(xiàn)的，所以把EH在月經(jīng)失調(diào)中講述。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

　　子宮內(nèi)膜增生癥為異常大小、形狀的腺體增殖和腺體/間質(zhì)增加，與子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗有關(guān)，較常發(fā)生于絕經(jīng)過渡期女性,其突出的臨床癥狀為月經(jīng)異常，常表現(xiàn)為無排卵性功血,并有子宮內(nèi)膜癌變傾向。危險(xiǎn)因素主要包括長期無排卵、肥胖、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能障礙、垂體瘤、高催乳激素血癥、卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、外源性雌激素的應(yīng)用等。子宮內(nèi)膜增生癥包括子宮內(nèi)膜單純性增生、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生以及子宮內(nèi)膜不典型增生。

　　根據(jù)長期觀察，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài)，甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自然消退，但也可能經(jīng)單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。目前公認(rèn)子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。研究表明由單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為1% 和 3% ，平均進(jìn)展時(shí)間大約為 10 年；而單純性不典型增生和復(fù)雜性不典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率分別為8%和 29% ，平均進(jìn)展時(shí)間為 4.1 年。

　　診斷

　　評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的方法包括： 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal  sonography，TVS），可顯示子宮內(nèi)膜圖像； 鹽水灌注的超聲宮腔造影術(shù)（SIS）； 宮腔鏡檢查（hysteroscopy， HYS）的視覺評(píng)估及定向活檢的組織病理學(xué)； 子宮內(nèi)膜樣本的細(xì)胞微觀評(píng)價(jià)。

　　（一）TVS被推薦為評(píng)估育齡婦女異常子宮出血的一線診斷工具，彩色多普勒超聲（color Doppler sonography， CDS）和能量多普勒超聲（power Doppler sonography， PDS）已開始被用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。

　　（二）SIS 檢查 SIS 是指將導(dǎo)管置入子宮腔內(nèi)，通過導(dǎo)管注射無菌生理鹽水使子宮內(nèi)膜壁分開的技術(shù)，將內(nèi)含較堅(jiān)硬的通管絲的導(dǎo)管通過宮頸內(nèi)口置入子宮腔內(nèi)，注入無菌生理鹽水，使子宮腔膨脹（子宮內(nèi)膜相對(duì)兩層分開） 無回聲區(qū)與相對(duì)的子宮內(nèi)膜回聲并列，使子宮內(nèi)膜的細(xì)節(jié)更精細(xì)地顯示出來，同時(shí)在冠狀面和矢狀面對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行完整的超聲檢查，三維成像的 SIS 可以得到更好的宮腔圖像。

　　（三）HYS 和定向活檢被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　（四）子宮內(nèi)膜活檢  對(duì)于已保守治療3個(gè)月的陰道不規(guī)則出血婦女，若其異常出血狀況并未改善，組織病理學(xué)評(píng)估其子宮內(nèi)膜是非常重要的，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢被推薦為疑似子宮內(nèi)膜增生癥甚至是子宮內(nèi)膜癌患者的子宮全切術(shù)前的常規(guī)檢查程序，常規(guī)的診斷性刮宮曾經(jīng)是診斷 40 歲以上患者的異常陰道出血的重要標(biāo)準(zhǔn)。

　　（五）子宮內(nèi)膜取樣器  Pipelle取樣器是一種新型的子宮內(nèi)膜活檢器械，國外常用。

　　全身藥物治療

　　（一）孕激素①單純性增生的治療　一般選擇使用小劑量孕激素后半周期療法, 3 個(gè)月為 1個(gè)療程?？蛇x擇的藥物如下: 醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮),每日8～10 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。地屈孕酮(達(dá)芙通) ,每日20 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。炔諾酮(婦康片),每日5 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第11～25 天。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的病例,也可采用全周期療法,或連續(xù)治療2 個(gè)療程。

　　②復(fù)雜性增生的治療　一般全周期用藥,或持續(xù)性用藥, 3 個(gè)月為 1 個(gè)療程,必要時(shí)可連續(xù)用 2 個(gè)療程。醋酸甲羥孕酮,每日20～30 mg ,分3 次口服,用于月經(jīng)周期第5～25天; 也有人主張160mg/d 或250mg/d 口服, 3 個(gè)月為1 個(gè)療程。地屈孕酮,每日30 mg ,分3 次口服,用于月經(jīng)周期第5～25天。炔諾酮,每日 5～10 mg ,分兩次口服,用于月經(jīng)周期第5～25 天。以上藥物也可以從月經(jīng)周期的第 5 天開始服用,不間斷連續(xù)口服3個(gè)月。

　　③子宮內(nèi)膜不典型增生　子宮內(nèi)膜不典型增生是依賴雌激素的子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變,使用藥物進(jìn)行保守性治療需獲患者的知情同意。輕度子宮內(nèi)膜不典型增生（AEH）可選擇半周期小劑量孕激素；中、重度（AEH） 一般選用大劑量孕激素持續(xù)性治療。常用孕激素類藥物的用法：醋酸甲地孕酮40～160mg/d，分次口服；醋酸甲羥孕酮, 160mg/d 或 250 mg/d 口服, 3個(gè)月為1個(gè)療程；18-甲基炔諾酮3～4mg/d，口服；己酸孕酮500mg，每周2～3 次肌注，亦可輔以250～500mg 宮腔局部注射，每周2次。藥物治療以3個(gè)月為一療程，每療程結(jié)束后需獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織學(xué)檢查，了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，如子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮，無增生現(xiàn)象，說明子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化好，可停藥觀察；如子宮內(nèi)膜增生未完全恢復(fù)正常，則繼續(xù)用藥；如病變無好轉(zhuǎn)、反而加重及停藥后復(fù)發(fā)者，需警癌變可能，改行手術(shù)治療。

　　（二）促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)　 GnRHa通過對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用,減少卵巢來源的雌激素,可使增生過長的子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮。目前臨床上常用的長效 GnR Ha 有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。第1支于黃體中晚期或月經(jīng)周期第1～5天注射,以后每隔4 周注射1 支,共 3～6 支。如用藥過程中出現(xiàn)較明顯的低雌激素癥狀,可用反加治療( add-back therapy)，常用替勃隆( 1.25mg/d) 口服,或炔諾酮( 2.5mg/d ) 口服。

　　（三）米非司酮　 米非司酮可直接作用于子宮內(nèi)膜干擾其血管形成,使子宮內(nèi)膜雌激素受體和孕激素受體下調(diào),促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡,以及通過對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制作用,使子宮內(nèi)膜增生癥向下一級(jí)轉(zhuǎn)化率達(dá)55%以上。常用劑量: 5～12.5 mg/d口服,于撤退性出血第5天或診刮后第5天開始連續(xù)服用3個(gè)月,用藥期間陰道流血完全停止,且無孕激素使用過程中易出現(xiàn)的突破性出血現(xiàn)象。

　　（四）口服避孕藥　左炔諾孕酮0.75～1.5mg/d ,周期第5～26天服用, 3個(gè)月為1療程,可明顯減少月經(jīng)量,促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮。以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,可促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮,少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體,增強(qiáng)孕激素的作用?？蛇x用的復(fù)方口服避孕藥有: 復(fù)方去氧孕烯、復(fù)方孕二烯酮、左炔諾孕硐炔雌醇三相片等,周期第5～26天服用, 3個(gè)月為1療程,必要時(shí)可用2個(gè)療程?？诜茉兴幰话阒挥糜谥委熥訉m內(nèi)膜單純性增生過長。

　　（五）促排卵藥物　促排卵治療可以在孕激素治療結(jié)束后使用,但不適宜長期使用,適用于青春期及育齡期,特別是有生育要求的患者?？筛鶕?jù)患者的情況選用氯米芬、 HMG 、FSH,優(yōu)勢(shì)卵泡成熟后使用HCG 促排卵。

　　局部藥物治療

　　（一）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)( LNG-IUS ,曼月樂)　置入宮腔后以20μg/24h 的速率緩釋左炔諾孕酮,持續(xù) 5 年,中途可隨時(shí)取出,取出后生育能力會(huì)盡快恢復(fù)。LNG-IUS 可能是暫無生育要求的患者治療子宮內(nèi)膜增生癥的長效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。

　　（二）陰道用達(dá)那唑環(huán)( 200 mg/d)  達(dá)那唑?qū)m內(nèi)節(jié)育器是治療子宮內(nèi)膜增生癥的療效是肯定、安全的,但患者依從性較差。在臨床上D-IUD 遠(yuǎn)沒有LNG-IUS 普遍，但D -IUD也可以作為治療子宮內(nèi)膜增生癥的一種選擇。

　　手術(shù)治療

　　手術(shù)治療主要針對(duì)反復(fù)發(fā)生的子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜增生癥藥物治療無效、無條件隨訪或不愿作長期藥物治療者。手術(shù)治療包括保守性、非保守性手術(shù)二種。

　　（一）子宮內(nèi)膜切除術(shù)　第一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)――宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)( TCRE)； 第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)――諾舒（NovaSure）阻抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)），亦稱雙極射頻子宮內(nèi)膜去除術(shù)（bipolar radiofrequency endometrial ablation）。

　　（二）子宮切除術(shù)　子宮切除術(shù)是常用，也是根治性治療子宮內(nèi)膜增生癥的方法，適于年齡較大、無生育要求者。可以行陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)。