功血是婦科一個耳熟能詳?shù)膶I(yè)名詞，是功能失調性子宮出血（DUB，dysfunctional   uterine  bleeding）之簡稱，是由于下丘腦-垂體-卵巢（HP-O）軸異常調節(jié)引起的神經內分泌異常，引發(fā)非正常子宮出血的非器質性病變。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

　　    國際婦產科聯(lián)盟FIGO會議上功血被異常子宮出血（abnormal uterinebleeding，AUB）所取代， FIGO 月經異常工作組(Menstrual Disorders Group，F(xiàn)MDG)將AUB按病因分為9類，分別以每個疾病首字母縮略詞命名為PALM- COEIN[子宮內膜息肉（Polyp），子宮腺肌病（Adenomyosis），子宮肌瘤（Leiomyoma），子宮內膜非典型性增生，子宮內膜癌、子宮平滑肌肉瘤（Malignancyand hyperplasia），凝血障礙（Coagulopathy），排卵障礙（Ovulatory Disorders）、子宮內膜功能紊亂（Endometrium），醫(yī)源性因素（Iatrogenic），未分類（Not Classifed）]。

　　功血的分類

　　    目前國內大多數(shù)專家仍然采用功血的名稱，其屬于PALM-COEIN中的非結構性異常因素，是由子宮內膜局部凝血機制障礙、排卵障礙和子宮內膜功能障礙中的一種或多種因素引起。按發(fā)病機制，功血可分為無排卵性功血和排卵性功血兩大類。前者排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期；后者多見于育齡期婦女。有排卵型功血中的HMB（heavy menstrual bleeding指急性AUB，是指需要立即處理的嚴重出血）常因子宮內膜局部纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致。有排卵型功血中的IMB（intermenstrual

　　bleeding指經間期出血，亦即出血發(fā)生于兩次月經中間，可固定于周期的某一時間段，也可發(fā)生于任意時間段）又有以下幾個類型，①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全2種。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經期延長，常在點滴出血后方有正式月經來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產。②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期≤7 d，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1-3 d，時有時無。另一方面，按照發(fā)病年齡，功血又包括青春期功能性子宮出血和圍絕經期功能性子宮出血。前者常被認為是下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)育未完善所致，而后者常被認為是卵巢中卵泡儲備下降及卵巢功能衰退所致。

　　功血的診斷步驟（AUB病因診斷）

　　    功血的診斷  是病因性診斷，通過對病史及輔助性檢查排除全身性或生殖系統(tǒng)器質性因素可診斷為功血。另外還要明確有無排卵障礙以及排卵障礙類型。一、確定AUB 的模式通過耐心、細致、準確地采集病史，仔細詢問患者的月經情況，了解不正常月經的出血類型，鑒別AUB的病因類型。不同出血模式的病因、鑒別診斷、處理都不同，不難進行準確分類。

　　    除外器質性疾病  詳細詢問病史包括患者的年齡、月經史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應包括已做過的檢查和治療情況；婦科檢查首先要明確出血來自子宮腔，應排除宮頸疾病或陰道疾病引起的出血。育齡期婦女檢查人絨毛膜促性腺激素（β―hCG）排除妊娠相關疾?。谎Ｒ?guī)以及凝血系統(tǒng)檢查排除凝血障礙；超聲影像學檢查排除生殖系統(tǒng)器質性病變。有報道指出，有排卵型月經過多患者中，約半數(shù)患者有器質性疾病，以子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、子宮腺肌病最常見；少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。診斷性刮宮排除子宮內膜增生性疾病或癌前病變，尤其是對于PCOS患者或40歲以上患者。甲狀腺功能檢查排除亞臨床型原發(fā)性甲狀腺功能減低等。

　　   鑒別有無排卵及無排卵的病因  根據(jù)月經類型、基礎體溫（BBT）、生殖激素檢測、超聲影像檢查鑒別有無排卵，了解無排卵的病因及排卵者的黃體功能和卵泡發(fā)育是否正常。鑒別有無排卵及無排卵的病因直接決定后續(xù)的處理。

　　功血（特發(fā)性AUB ）的治療

　　    對于AUB中的COEIN（特發(fā)性AUB）首選藥物治療包括左旋炔諾酮IUD、氨甲環(huán)酸、口服避孕藥、雌孕激素或單純孕激素治療。特發(fā)性AUB需要長期治療者保守性手術優(yōu)于口服藥物治療，如放置曼月樂，如仍無效則進行子宮內膜去除術，不首選行子宮切除術，如果進行子宮切除術應該經陰道或經腹腔鏡進行。

　?。ㄒ唬o排卵型功血的治療

　　1． 止血：（1）性激素：孕激素也稱“子宮內膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血紅蛋白＞80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：黃體酮：20-40 mg，肌內注射，1次/d，用藥5 d左右。地屈孕酮（達芙通）：10 mg，2次/d，用藥10 d?？诜⒘；型ㄧ鲗帲好咳?00-300 mg，用藥10 d。醋酸甲羥孕酮（MPA）：6-10 mg/d，用藥10 d。

　?、俅萍に匾卜Q“子宮內膜修復法”  適用于出血時間長、量多致血紅蛋白＜80 g/L的青春期功血患者。用法：結合雌激素（片劑）：1.25 mg/次，戊酸雌二醇（補佳樂）2 mg/次，口服，4-6 h 1次，血止3 d后按每3天減量1/3。所有雌激素療法在血紅蛋白增加至90 g/L以上后均必須加用孕激素撤退。

　?、趶头蕉绦Э诜茉兴?nbsp; 適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英- 35，用法為1~2片/次，每8~12小時一次，血止3 d后逐漸減量至1片/d，維持至21 d周期結束。嚴重持續(xù)無規(guī)律出血建議連續(xù)用復方短效口服避孕藥3個月等待貧血糾正。

　　    ③孕激素內膜萎縮法   高效合成孕激素可使內膜萎縮，達到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625 mg/片）治療出血量較多的功血時，首劑量5 mg，每8小時一次，血止2-3 d后每隔3天遞減1/3量，直至維持量2.5-5.0 mg/d，持續(xù)用至血止后21 d停藥，停藥后3-7 d發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5-2.25 mg/d，血止后按同樣原則減量。

　?。?）刮宮術刮宮術  可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病變。對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術，對未婚無性生活史青少年

　　除非要除外內膜病變，不輕易行刮宮術，僅適用于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者。對于超聲提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。

　　   （3）輔助治療  一般止血藥氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1 g，2-3次/d，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？寡字委煶鲅獣r間長，貧血嚴重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗生素。

　　    2. 調節(jié)周期：采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。

　　   （1）孕激素  可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10-20 mg/d，用藥10 d，或微?；型?00-300 mg/d，用藥10 d，或甲羥孕酮4-12 mg/d，每日分2-3次，連用10-14 d。酌情應用3-6個周期。

　　   （2）口服避孕藥  可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。

　　   （3）雌孕激素序貫法  如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否為內源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序貫法。

　　   （4）LNG-IUS   宮腔釋放左訣諾孕酮20 μg/d，有效期5年。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長，可有效治療功血，經量減少，20 %~ 30 %閉經。不良反應少，最初6個月可能有突破出血。

　　    3. 手術治療  對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及病理為癌前期病變或癌變者，應考慮手術治療。子宮內膜去除術：適用于激素或藥物治療無效或復發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。全子宮切除術：建議經陰道或腹腔鏡下進行。

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　　1. HMB急性子宮異常出血（定義為一次大量出血的發(fā)作，按照臨床醫(yī)生的觀點，其嚴重性已必須緊急干預以防止進一步失血。急性AUB 患者可以有或無慢性AUB 病史）治療：（1）藥物治療止血藥：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1 g，2-3次/d，可減少月經量54 %。也可應用止血敏、維生素K等。LNG- IUS?？诜茉兴?。

　　   （2）手術治療  如子宮內膜去除術、子宮切除或子宮動脈栓塞術。

　　    2. IMB經間期出血治療：建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預。①圍排卵期出血：對癥止血。②經前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期應用氯米酚促排口服以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。③月經期長：周期第5~7 天小劑量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。④口服避孕藥：排除器質性疾病后，上述各種出血均可采用口服避孕藥治療，尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。