2014-12-30中國生殖內(nèi)分泌網(wǎng)上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科蔣立輝

　　異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆，為此，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。我國婦科學(xué)界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過多這3個術(shù)語不加區(qū)別地混用。

　　為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南。本指南的重點(diǎn)為：（1）引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”；（2）梳理AUB 病因診斷治療流程。

　　一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)

　　1. 正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標(biāo)至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素，我國暫定的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。

　　2. 廢用和保留的術(shù)語：廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語，理由是定義模糊且理解不同。

　　保留的術(shù)語：（1）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）；（2）不規(guī)則子宮出血；（3）突破性出血（breakthroughbleeding，BTB）：出血較多者為出血（bleeding），量少者為點(diǎn)滴出血（spotting）。

　　3. 提出的新術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3 次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。

　?。?）急性AUB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。

　　4. FIGO 的AUB 病因新分類系統(tǒng)―PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9 個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。

　　具體為：子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致AUB（簡稱：AUB-P）、子宮腺肌?。╝denomyosis）所致AUB（簡稱：AUB- A）、子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（簡稱：AUB-L）、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（簡稱：AUB-M）；全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulopathy）所致AUB（簡稱：AUB- C）、排卵障礙（ovulatorydysfunction）相關(guān)的AUB（ 簡稱：AUB- O）、子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial）所致AUB（簡稱：AUB- E）、醫(yī)源性（iatrogenic）AUB（簡稱：AUB- I）、未分類（notyetclassified）的AUB（簡稱：AUB-N）。AUB-L 的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。

　　任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為：

　　單病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）

　　多病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙

　　另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB 的原因，則需并列診斷，診斷表達(dá)為：

　　異常子宮出血-排卵障礙

　　子宮肌瘤（漿膜下）

　　5. PALM-COEIN系統(tǒng)與我國原AUB病因分類的比較：既往我國AUB病因分類中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I。功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血則涉及AUB-O和AUB-E。

　　二、AUB病因診斷流程

　　對AUB（即月經(jīng)失調(diào)）患者，首先要通過詳細(xì)詢問月經(jīng)改變的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時測定血hCG水平），應(yīng)注意區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血，并以近1～3 次出血的具體日期進(jìn)行核對，重點(diǎn)關(guān)注的應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。

　　初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常；結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。

　　1. 確定AUB 的出血模式：流程見圖1。

　　2. 月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖2。

　　3. 月經(jīng)過少：是AUB 的1 種出血模式，在臨床上常見。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見圖3。

　　4. 月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。

　　5. IMB：IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5。

　　三、AUB 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理

　　1. AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通常可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。

　　直徑<1 cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3.7%～10.0%；對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險；對于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù)。

　　2. AUB-A：子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。

　　治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。對癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療3～6 個月，停藥后癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH- a 與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a 治療3～6 個月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a 治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。

　　3. AUB-L：根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重，通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過術(shù)后病理檢查。

　　治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢。對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。

　　4. AUB- M：子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13.4年癌變率為8%～29%。常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB，患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。

　　子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案。年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6 個月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復(fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。

　　5. AUB-C：包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報道，月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷、每月1～2次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。

　　治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。

　　6. AUB-O：排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5～9 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。

　　治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等（詳見2009年“功血指南”）。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對已完成生育或近1年無生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決于無排卵的病因。

　　7. AUB-E：當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。

　　對此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5 mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21 d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。

　　8. AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定。必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。

　　有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。

　　9. AUB-N：AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。

　　動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可采用口服避孕藥或期待療法；對于出血嚴(yán)重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術(shù)，但有報道，術(shù)后妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)龋１憩F(xiàn)為經(jīng)期延長。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術(shù)治療。對于有生育要求者，孕前應(yīng)充分告知有妊娠期子宮破裂風(fēng)險。手術(shù)治療包括宮腔鏡下、腹腔鏡下、開腹或經(jīng)陰道行剖宮產(chǎn)子宮切口憩室及周圍瘢痕切除和修補(bǔ)術(shù)。

　　參與制定“異常子宮出血診斷與治療指南”的專家：

　　張以文（北京協(xié)和醫(yī)院）、田秦杰（北京協(xié)和醫(yī)院）、陳子江（山東省立醫(yī)院）、林金芳（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、劉嘉茵（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、梁曉燕（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院）、姚元慶（解放軍總醫(yī)院）、吳潔（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、阮祥燕（北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、石玉華（山東省立醫(yī)院）、華克勤（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

　　本文發(fā)表于《中華婦產(chǎn)科雜志》2014年第11期801-806頁

　　來源：中華婦產(chǎn)科雜志