降壓達標是一個十分復雜的問題，需要考慮多方面問題，因為對于不同基礎病變的高血壓患者，達標本身沒有一個統(tǒng)一的標準。在降壓達標的藥物選擇上，也很難形成一個固定的、統(tǒng)一的結論。齊齊哈爾市第一醫(yī)院神經(jīng)外科胡永珍

　　        世界衛(wèi)生組織曾提出高血壓的藥物“階梯治療”方案。其基本原則是①開始用有效而不良反應較小的單一藥物，以適度降低血壓；②用小劑量逐漸增量的方法；③如療效不佳時，可晉級聯(lián)合用藥；④聯(lián)合用藥不宜用同一類型的藥物；⑤對患有嚴重高血壓的患者首次治療即可選用聯(lián)合用藥；⑥當血壓得到控制后，可考慮降級用藥。雖然階梯治療方案在國內(nèi)外指南中并沒有被反復強調(diào)，但是其原則目前仍廣泛影響著臨床醫(yī)師的降壓治療決策。對于一般的高血壓患者，緩慢、平穩(wěn)、有效降壓仍是目前公認的基本原則。對于靶器官損害比較少的早期、輕型高血壓患者，在改善生活方式的基礎上，一般劑量的單一藥物往往足夠使血壓達標。而對于血壓水平較高、發(fā)病時間較長、并發(fā)癥較多以及難治性高血壓患者，單一藥物很難使血壓達標，常常需要聯(lián)用2種以上不同作用機制的降壓藥物。雖然增加藥物劑量可能進一步降低血壓，但是藥物不良反應也常常會隨之增加。而此時，聯(lián)合應用不同作用機制的小劑量降壓藥物，在提高降壓療效的同時，并不會增加不良反應，甚至還會相互抵消或減輕不良反應。例如二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用可以減輕前者引起的心悸、臉紅等不良反應；鈣拮抗劑與ACEI/ARB合用，前者引起的交感神經(jīng)活性增加和踝部水腫可明顯減少；ACEI可以防止噻嗪類利尿劑引起的腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、低血鉀、胰島素抵抗、糖耐量異常和血尿酸增高。另外，不同峰效應時間的藥物聯(lián)合可能延長降壓時間，使降壓更平穩(wěn)。其次，降壓藥對于靶器官的保護作用在聯(lián)合治療時可能加強。一些大規(guī)模的臨床研究均證實了聯(lián)合用藥的有效性和安全性。

　　       實際上，大多數(shù)高血壓患者很少是僅僅存在血壓升高這一代謝狀態(tài)，大多數(shù)同時合并其他代謝異常，如肥胖、高血脂癥、高尿酸血癥、糖耐量異常等。因此，對于這種患者，治療上除了降低血壓，還要應用各種藥物改善各種代謝異常狀態(tài)。而由于各種代謝異常之間存在著復雜的相互作用關系，必然導致降壓達標的復雜性。另外，對于已經(jīng)發(fā)生過缺血終點事件的患者，如腦梗死、腦出血、心肌梗死的患者，降壓達標的困難更大，因為這些患者常常存在更多的代謝綜合征危險因素，其中對血壓有影響的主要是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化不但影響了血壓的平均水平，更為重要的是會影響血壓變異性。目前已經(jīng)認識到，降壓達標不但要使血壓水平達標，還應該使血壓變異性達標。由于血壓波動本身的復雜性以及降壓藥物代謝動力學異質(zhì)性等因素，要生產(chǎn)專門針對血壓變異性的藥物顯然并不現(xiàn)實，而聯(lián)合用藥有望同時實現(xiàn)降低血壓水平和改善血壓變異性的目標。

　　本文系胡永珍醫(yī)生授權發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載