早產(chǎn)兒尤需防視網(wǎng)膜病變 

　　
    據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因，而早產(chǎn)兒患病率高達(dá)20％。眼科專家提醒早產(chǎn)兒家長，一定要時刻注意孩子的視力發(fā)育情況。北京兒童醫(yī)院眼科于剛
    早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是指新生兒視網(wǎng)膜血管異常增殖所致的一類疾病，這種病多發(fā)生于早產(chǎn)兒、低體重兒和有吸氧史的新生兒，是導(dǎo)致兒童盲的重要原因之一。早產(chǎn)兒胎齡越短，出生體重越低，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率越高。
    專家表示，早產(chǎn)兒都應(yīng)該到兒科和眼科進(jìn)行眼睛檢查，尤其是出生體重低于1500克或胎齡不到32周的早產(chǎn)兒是視網(wǎng)膜病變的高危人群。專家說，20％的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)過早期治療，大約有10％可以避免致盲。
    應(yīng)通過眼科檢查進(jìn)行診斷。因?yàn)槌錾w重＞1500g且經(jīng)適當(dāng)治療的嬰兒，發(fā)生明顯的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是罕見的，應(yīng)考慮其他診斷(如家族性滲出性視網(wǎng)膜病，norrie病)。 預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生是預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的最佳方法。在早產(chǎn)兒出生后，應(yīng)只提供足以避免缺氧的氧氣量。預(yù)防劑是維生素e(一種抗氧化劑)和限制光暴露(一種前氧化物)的使用正在研究中，改善早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的預(yù)防是全球研究的焦點(diǎn)。

　　
早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南  

　　
    為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展早產(chǎn)兒、低體重新生兒搶救及相關(guān)診療工作，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒、低體重新生兒生存質(zhì)量，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織兒科學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、眼科等專業(yè)的專家，就早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治問題進(jìn)行了專門研究，總結(jié)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，擬定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中遵照執(zhí)行。
    隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產(chǎn)兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預(yù)引發(fā)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管―肺發(fā)育不良等問題也逐漸暴露出來。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國家兒童致盲的首位原因。這一問題引起國內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視。衛(wèi)生部要求，在《指南》執(zhí)行過程中，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有針對性地組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防、診斷、治療方面的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對產(chǎn)科、兒科和眼科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能夠按照《指南》要求，正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要建立轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要提高對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識，加強(qiáng)對早產(chǎn)兒的隨診，要及時指引早產(chǎn)兒到具備診治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、診斷或治療。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導(dǎo)和監(jiān)督，重點(diǎn)加強(qiáng)對產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務(wù)人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)轉(zhuǎn)診制度等情況的監(jiān)督檢查。

　　
早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南

　　
    近10余年來，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國家出現(xiàn)的問題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國的發(fā)病有上升趨勢。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（以下稱ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國新生兒搶救水平的提高，使原來不能成活的早產(chǎn)兒存活下來，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。
    在發(fā)達(dá)國家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周+出生后周數(shù)）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供臨床應(yīng)用。
早產(chǎn)兒治療用氧
一、 給氧指征
臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分壓（PaO2）0.5時，PaO260mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時需給予氣管插管機(jī)械通氣。
三、注意事項(xiàng)
1. 嚴(yán)格掌握氧療指征，對臨床上無紫紺、無呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對病因治療，必要時間斷吸氧。
2. 在氧療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2 50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在機(jī)械通氣時，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪?，及時降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動過大。
3. 如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。
4. 對早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。
5. 凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。
6. 進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測定儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變診斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)
一、臨床體征
1. ROP的發(fā)生部位分為3個區(qū)：1區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；2區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變越靠后，進(jìn)展的危險性越大。
2. 病變嚴(yán)重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B ，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）?！癙lus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“Plus”病時病變分期的期數(shù)旁寫“＋”，如3期＋?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達(dá)5個鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個鐘點(diǎn)，是必須治療的病變。
3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。
二、診斷要點(diǎn)
病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；
臨床表現(xiàn)：病變早期在視網(wǎng)膜的有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。
三、篩查標(biāo)準(zhǔn)
1. 對出生體重