子宮內膜息肉（endometrial polyp EP）在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO會議上被列為異常子宮出血（AUB）常見原因之一，之所以在月經(jīng)失調中講述是因為絕大多數(shù)患者以“不規(guī)則陰道出血”為主訴就診而發(fā)現(xiàn)的，EP是指子宮內膜局部的良性結節(jié)狀突起，可單發(fā)或多發(fā), 以單發(fā)性多見。直徑約0.5～50px。單發(fā)性息肉大部分位于宮底部,其次位于輸卵管開口處；多發(fā)性息肉占據(jù)宮腔多個部位。形態(tài)上具有多樣性,可呈舌狀、指狀等。EP多與內分泌因素或炎癥因素相關，常見于多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、黃體功能不足、服用他莫西芬以及子宮內膜炎等。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

　　臨床表現(xiàn)

　　（一）不規(guī)則陰道流血：表現(xiàn)為經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期間歇性出血等。

　　（二）不孕：①子宮內膜息肉占據(jù)宮腔, 并作為 “異物”影響子宮收縮, 而異常出血可影響受精卵著床和發(fā)育；② 或因位于頸管、輸卵管口前的息肉可影響精子通過,影響了精子的上行,從而導致不孕；③ 另外內膜息肉因缺乏孕激素受體而喪失對孕激素的反應, 息肉部位的增生期子宮內膜不能轉化為分泌期內膜, 以致影響受精卵著床導致不孕；④目前研究未能完全解釋子宮內膜異位癥為何伴有高的子宮內膜息肉發(fā)生率，研究推斷EP可能是導致早期子宮內膜異位癥患者不孕的主要原因，EP導致子宮內膜血管紊亂，使胚泡著床時所需內環(huán)境發(fā)生改變，當胚泡植入缺陷或植入缺失，最終可導致胚泡著床減值。

　　（三）惡變：息肉惡變可作為內膜癌的先兆。

　　病理特點

　　子宮內膜息肉病理表現(xiàn)為子宮內膜基底層腺體和間質的局限性增生,顯微鏡下息肉三面都被覆子宮內膜上皮, 中間有一支營養(yǎng)血管。其腺體常擴大, 輪廓不規(guī)則。并存在一普遍的組織學特征: 內膜腺體長軸平行排列于腺體表面, 100%的功能性息肉、 65%的增生性息肉和 38%纖維性息肉顯示這一特征,絕經(jīng)前患者的發(fā)生率為 80%, 其發(fā)生率與息肉的形態(tài)和組織學類型密切相關。而在絕經(jīng)后患者中發(fā)生率僅為42%。其間質由梭形的纖維母細胞和結締組織以及大的厚壁血管組成, 有別于周圍的子宮內膜。

　　臨床―病理分類

　　按子宮內膜息肉對卵巢激素反應的不同將其分 4類:

　　（一）功能性息肉: 由功能性子宮內膜組成,息肉內的腺體和間質對雌孕激素均有反應。 由于息肉內的腺體和間質與其周圍的內膜的結構和功能相同, 呈周期性變化，經(jīng)期可部分甚至全部脫落, 有自愈的可能。

　　（二）非功能性息肉: 由未成熟子宮內膜組成,對孕激素無反應, 持續(xù)地對雌激素有反應,可有 2種改變: ①息肉腺體無周期反應。 ②息肉腺體呈單向性反應, 僅有增生改變,包括局灶性增生、單純性增生、復雜性增生。非功能性息肉的患者群年齡偏大且較少發(fā)生陰道流血。

　　（三）腺肌瘤型息肉:很少見，息肉間質內含一些平滑肌纖維, 表面被以單層內膜上皮, 多數(shù)是有蒂與肌壁相連。需與黏膜下子宮肌瘤相鑒別。

　　（四）絕經(jīng)后息肉：又稱萎縮性息肉，即內膜腺體及間質呈萎縮性改變。

　　診斷

　　陰道超聲檢查是診斷 EP 的首選，宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查是診斷 EP 的金標準。

　　（一）陰道超聲（transvaginal sonography，TVS ） TVS檢查快速 方便 無創(chuàng) 經(jīng)濟，在 EP 的診斷中起著重要作用，甚至是診斷 EP 的首選檢查方法，在超聲下常顯示為邊界清楚的高回聲結節(jié)，但是對較小息肉缺乏特異性，只能顯示內膜增厚或異常，有時還會與子宮內膜增生、 黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜癌等相混淆。

　　（二）診斷性刮宮   診斷性刮宮是一種診斷兼治療的方法，尤其對不規(guī)則陰道出血或子宮內膜增厚應用廣泛，但漏診率較高，因為術者只能憑感覺驗盲刮，如息肉較小、散在而軟，不易被刮到，如息較大，蒂部較粗，也不易刮出，且宮角靠近輸卵管口處息肉易殘留 有時候刮出的 EP 組織已經(jīng)破容易誤診為增生期子宮內膜診斷性刮宮對有一定的漏診率，目前多選擇宮腔鏡引導下診斷刮宮，可提高檢出率。

　　（三）經(jīng)陰道子宮聲學造影技術 （sonohysterography，SHG） SHG 是通過宮腔內灌注造影劑膨脹宮腔，增加組織間聲阻抗差，以宮內無回聲區(qū)作為參照，清晰地顯示子宮內病變特征的檢查方法。但SHG 檢查需通過宮頸管置入導管，充盈水囊，膨脹宮腔，可能會出現(xiàn)擴張不佳 水囊遮擋等情況而影響EP 的檢出；且流動的造影劑及充盈的水囊可能會給被檢者帶來痛苦，故多作為超聲檢查的補充方法。

　　（四）宮腔鏡檢查  不僅可以在直視下全面檢查宮腔，更重要的是可以在直視下切除病灶，提高了 EP診斷的敏感度與特異度。

　　（五）病理檢查  病理組織檢查可以對送檢的組織進行確診，但如送檢的組織破碎，則無法提出準確的診斷結果。

　　治療

　　EP治療的目的是摘除息肉、消除癥狀、減少復發(fā)以及改善妊娠結局。根據(jù)患者的癥狀、病灶惡變的風險、患者對生殖的需求、經(jīng)治醫(yī)生對病變的理解，臨床上可采用非手術保守性治療 保守性手術治療以及根治性手術治療。

　　（一）非手術保守性治療：①期待療法  適用于功能性息肉，因其可隨體內性激素的變化而發(fā)生周期性變化，可隨經(jīng)血脫落。

　　 ②藥物治療  可采用雄激素或孕激素治療，但療效尚不確定 有報道稱，促性腺激素釋放激素激動。

　　（二）保守性手術: ①刮宮術  以往多采用刮宮術，但漏診率較高，宮角的息肉易殘留，且體積過大或過小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宮穿孔及感染等并發(fā)癥。

　　②宮腔鏡定位后息肉摘除術  適用于單發(fā) 體積較小或蒂部較細的息肉 經(jīng)宮腔鏡定位后，用刮匙對準息肉部位進行刮取或顯微手術剪將其從蒂的根部剪下，也可用長彎止血鉗或卵圓鉗進入宮腔夾住息肉旋轉數(shù)周將其擰下，該手術方式方便快速，但易使組織破碎不利于病理診斷，且因不能徹底去除息肉的基底部和周圍內膜，易使原本增殖活性較高的這些部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉，容易復發(fā)。

　　   ③宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術 （transcervical resection of polyp,TCRP） 此術適用較廣泛，除適用于典型息肉的切除外，還可以切除多發(fā)或體積較大或基部范圍較廣的息肉 經(jīng)宮腔鏡定位后，用電切環(huán)對息肉部位及其周圍內膜進行切除，術者可以直視手術操作，有利于在切除息肉的同時，掌握切割的范圍及深度。此外，TCRP 屬于微創(chuàng)治療，且具有并發(fā)癥

　　少、恢復快、住院時間短、復發(fā)率低的特點，是治療的首選方式。

　　   ④子宮內膜去除術（endometria lablation,EA）：基本原理是破壞或切除子宮內膜全層及其下方部分肌層組織。

　　1、第一代 EA：需要宮腔鏡作為媒介，利用高頻電或激光等破壞子宮內膜全層，包括激光子宮內膜去除術（laserendometrial ablation,LEA） 宮腔鏡下子宮內膜電切術（transcervical resection of endometrium,TCRE）及高頻電滾球子宮內膜去除術（roller-ballendometrial ablation,RBEA） 雖然三者的作用方式不同，但對子宮內膜破壞的深度和范圍基本相同。

　　2、第二代EA：在成功率上與第一代EA差異無統(tǒng)計學意義，優(yōu)勢是縮短了手術時間 康復時間，減少了術后并發(fā)癥以及降低了麻醉風險，主要通過熱球、 熱鹽水循環(huán)、微波、射頻、真空管激光、受控阻抗、冷凍及化學物質等方法或技術來完成，最終達到對子宮內膜的破壞。其中熱球子宮內膜去除術及低溫冷凍子宮內膜去除術不能同時治療子宮占位性病變，故不用于 EP治療。該類手術操作均為程序化設計，不必進行宮頸預處理，不需要膨宮壓力和灌流介質（除外熱鹽水循環(huán)），無需麻醉或僅局部麻醉，因而更為安全、簡單快捷，并且對術者的宮腔鏡手術水平不需要過高的要求。

　　（三）“三聯(lián)療法”治療EP  傳統(tǒng)的EP治療方法為子宮內膜盲刮術, 此法易漏刮, 或因EP不易刮除反復刮宮, 從而造成子宮內膜不可逆性損傷, 宮腔鏡定位下診刮減少了EP的遺漏, 同時減少盲刮或反復刮宮造成的內膜損傷。宮腔鏡下電凝或電切治療EP, 易損傷基底部內膜或損傷EP周圍正常子宮內膜,針對不孕患者采取宮腔鏡直視或定位下息肉清除術, 可以減少對內膜的損傷。傳統(tǒng)觀點認為, EP是炎性因子刺激造成的組織炎性增生, 現(xiàn)在大多數(shù)學者認為EP與長期無孕激素拮抗的單一雌激素持續(xù)作用有關。研究認為子宮內膜處于炎癥與甾體類激素相互作用的微妙環(huán)境中, 而EP的發(fā)病更與兩者密切相關, 因此本文采用手術聯(lián)合藥物的“三聯(lián)療法”治療EP, 即宮腔鏡下EP清除術后輔助抗炎及月經(jīng)后半期孕激素治療（于月經(jīng)第16日口服達芙通地屈孕酮10 d）, 以消除內膜炎癥和拮抗雌激素作用, 使子宮內膜向分泌期轉化, 抑制內膜增生, 減少EP復發(fā)。宮腔鏡下EP清除術創(chuàng)傷小, 術后恢復快,并發(fā)癥少, 療效確切, 使得宮腔內環(huán)境得以改善, 內膜功能得以完好保存, 有利于胚胎著床。

　　（四）根治性手術 子宮切除術盡管能徹底的解決息肉復發(fā)及惡變問題，但已不適用于單純息肉的治療，適應證限于病理診斷懷疑息肉惡變且無生育要求的患者。

　　復發(fā)及預防

　　（一）左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）因其能局部微量連續(xù)釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜腺體萎縮，間質水腫，血管受抑制，導致子宮內膜變薄，具有抑制內膜增生的作用，可用于預防子宮內膜息肉的發(fā)生。于術后第1次月經(jīng)的第3～5天放置LNG-IUS。

　　（二）孕激素  給予安宮黃體酮片治療3個月，自月經(jīng)第5天開始口服,6 mg/d , 21 d , 待撤退出血第5天又開始第2療程 3個月為一個療程。

　　（三）口服避孕藥  宮腔鏡術后服用媽富隆（去氧孕烯炔雌醇片）或者達英-35（Diane-35炔雌醇環(huán)丙孕酮片）或優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片），1片 /天, 連服 21天。停藥后, 待撤退出血第 5天又開始第2療程, 治療3～6個月不等。分析原因可能為低劑量雌激素配伍高效孕激素的周期性治療, 有效調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機制, 可同時發(fā)揮內膜萎縮和內膜生長的雙重效應, 在修復宮腔鏡術后受損的子宮內膜的同時 , 又能對抗子宮內膜局部的高雌激素狀態(tài), 減少息肉復發(fā), 還可以縮短陰道出血時間和出血量, 恢復正常周期, 療效優(yōu)于單純孕激素治療。

　　EP合并不孕的治療

　　子宮內膜息肉合并不孕患者宜在術后半年內備孕，超過半年不孕者建議到生殖中心調理，必要時采用輔助生殖技術ART（人工授精AI、體外受精與胚胎移植IVF-ET、胞漿內單精子注射ICSI、生殖細胞及胚胎冷凍技術）以及輔助生殖相關技術（未成熟卵母細胞體外培養(yǎng)成熟IVM、移植前遺傳學診斷PGD、單胚胎移植以及冷凍技術）。