子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp EP）在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO會議上被列為異常子宮出血（AUB）常見原因之一，之所以在月經(jīng)失調(diào)中講述是因為絕大多數(shù)患者以“不規(guī)則陰道出血”為主訴就診而發(fā)現(xiàn)的，EP是指子宮內(nèi)膜局部的良性結(jié)節(jié)狀突起，可單發(fā)或多發(fā), 以單發(fā)性多見。直徑約0.5～50px。單發(fā)性息肉大部分位于宮底部,其次位于輸卵管開口處；多發(fā)性息肉占據(jù)宮腔多個部位。形態(tài)上具有多樣性,可呈舌狀、指狀等。EP多與內(nèi)分泌因素或炎癥因素相關(guān)，常見于多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、黃體功能不足、服用他莫西芬以及子宮內(nèi)膜炎等。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

　　臨床表現(xiàn)

　　（一）不規(guī)則陰道流血：表現(xiàn)為經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期間歇性出血等。

　　（二）不孕：①子宮內(nèi)膜息肉占據(jù)宮腔, 并作為 “異物”影響子宮收縮, 而異常出血可影響受精卵著床和發(fā)育；② 或因位于頸管、輸卵管口前的息肉可影響精子通過,影響了精子的上行,從而導(dǎo)致不孕；③ 另外內(nèi)膜息肉因缺乏孕激素受體而喪失對孕激素的反應(yīng), 息肉部位的增生期子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜, 以致影響受精卵著床導(dǎo)致不孕；④目前研究未能完全解釋子宮內(nèi)膜異位癥為何伴有高的子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率，研究推斷EP可能是導(dǎo)致早期子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的主要原因，EP導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管紊亂，使胚泡著床時所需內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，當(dāng)胚泡植入缺陷或植入缺失，最終可導(dǎo)致胚泡著床減值。

　　（三）惡變：息肉惡變可作為內(nèi)膜癌的先兆。

　　病理特點

　　子宮內(nèi)膜息肉病理表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜基底層腺體和間質(zhì)的局限性增生,顯微鏡下息肉三面都被覆子宮內(nèi)膜上皮, 中間有一支營養(yǎng)血管。其腺體常擴(kuò)大, 輪廓不規(guī)則。并存在一普遍的組織學(xué)特征: 內(nèi)膜腺體長軸平行排列于腺體表面, 100%的功能性息肉、 65%的增生性息肉和 38%纖維性息肉顯示這一特征,絕經(jīng)前患者的發(fā)生率為 80%, 其發(fā)生率與息肉的形態(tài)和組織學(xué)類型密切相關(guān)。而在絕經(jīng)后患者中發(fā)生率僅為42%。其間質(zhì)由梭形的纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織以及大的厚壁血管組成, 有別于周圍的子宮內(nèi)膜。

　　臨床―病理分類

　　按子宮內(nèi)膜息肉對卵巢激素反應(yīng)的不同將其分 4類:

　　（一）功能性息肉: 由功能性子宮內(nèi)膜組成,息肉內(nèi)的腺體和間質(zhì)對雌孕激素均有反應(yīng)。 由于息肉內(nèi)的腺體和間質(zhì)與其周圍的內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能相同, 呈周期性變化，經(jīng)期可部分甚至全部脫落, 有自愈的可能。

　　（二）非功能性息肉: 由未成熟子宮內(nèi)膜組成,對孕激素?zé)o反應(yīng), 持續(xù)地對雌激素有反應(yīng),可有 2種改變: ①息肉腺體無周期反應(yīng)。 ②息肉腺體呈單向性反應(yīng), 僅有增生改變,包括局灶性增生、單純性增生、復(fù)雜性增生。非功能性息肉的患者群年齡偏大且較少發(fā)生陰道流血。

　　（三）腺肌瘤型息肉:很少見，息肉間質(zhì)內(nèi)含一些平滑肌纖維, 表面被以單層內(nèi)膜上皮, 多數(shù)是有蒂與肌壁相連。需與黏膜下子宮肌瘤相鑒別。

　　（四）絕經(jīng)后息肉：又稱萎縮性息肉，即內(nèi)膜腺體及間質(zhì)呈萎縮性改變。

　　診斷

　　陰道超聲檢查是診斷 EP 的首選，宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查是診斷 EP 的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　（一）陰道超聲（transvaginal sonography，TVS ） TVS檢查快速 方便 無創(chuàng) 經(jīng)濟(jì)，在 EP 的診斷中起著重要作用，甚至是診斷 EP 的首選檢查方法，在超聲下常顯示為邊界清楚的高回聲結(jié)節(jié)，但是對較小息肉缺乏特異性，只能顯示內(nèi)膜增厚或異常，有時還會與子宮內(nèi)膜增生、 黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜癌等相混淆。

　　（二）診斷性刮宮   診斷性刮宮是一種診斷兼治療的方法，尤其對不規(guī)則陰道出血或子宮內(nèi)膜增厚應(yīng)用廣泛，但漏診率較高，因為術(shù)者只能憑感覺驗盲刮，如息肉較小、散在而軟，不易被刮到，如息較大，蒂部較粗，也不易刮出，且宮角靠近輸卵管口處息肉易殘留 有時候刮出的 EP 組織已經(jīng)破容易誤診為增生期子宮內(nèi)膜診斷性刮宮對有一定的漏診率，目前多選擇宮腔鏡引導(dǎo)下診斷刮宮，可提高檢出率。

　　（三）經(jīng)陰道子宮聲學(xué)造影技術(shù) （sonohysterography，SHG） SHG 是通過宮腔內(nèi)灌注造影劑膨脹宮腔，增加組織間聲阻抗差，以宮內(nèi)無回聲區(qū)作為參照，清晰地顯示子宮內(nèi)病變特征的檢查方法。但SHG 檢查需通過宮頸管置入導(dǎo)管，充盈水囊，膨脹宮腔，可能會出現(xiàn)擴(kuò)張不佳 水囊遮擋等情況而影響EP 的檢出；且流動的造影劑及充盈的水囊可能會給被檢者帶來痛苦，故多作為超聲檢查的補(bǔ)充方法。

　　（四）宮腔鏡檢查  不僅可以在直視下全面檢查宮腔，更重要的是可以在直視下切除病灶，提高了 EP診斷的敏感度與特異度。

　　（五）病理檢查  病理組織檢查可以對送檢的組織進(jìn)行確診，但如送檢的組織破碎，則無法提出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

　　治療

　　EP治療的目的是摘除息肉、消除癥狀、減少復(fù)發(fā)以及改善妊娠結(jié)局。根據(jù)患者的癥狀、病灶惡變的風(fēng)險、患者對生殖的需求、經(jīng)治醫(yī)生對病變的理解，臨床上可采用非手術(shù)保守性治療 保守性手術(shù)治療以及根治性手術(shù)治療。

　　（一）非手術(shù)保守性治療：①期待療法  適用于功能性息肉，因其可隨體內(nèi)性激素的變化而發(fā)生周期性變化，可隨經(jīng)血脫落。

　　 ②藥物治療  可采用雄激素或孕激素治療，但療效尚不確定 有報道稱，促性腺激素釋放激素激動。

　　（二）保守性手術(shù): ①刮宮術(shù)  以往多采用刮宮術(shù)，但漏診率較高，宮角的息肉易殘留，且體積過大或過小的息肉更易漏刮，并且容易引起子宮穿孔及感染等并發(fā)癥。

　　②宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù)  適用于單發(fā) 體積較小或蒂部較細(xì)的息肉 經(jīng)宮腔鏡定位后，用刮匙對準(zhǔn)息肉部位進(jìn)行刮取或顯微手術(shù)剪將其從蒂的根部剪下，也可用長彎止血鉗或卵圓鉗進(jìn)入宮腔夾住息肉旋轉(zhuǎn)數(shù)周將其擰下，該手術(shù)方式方便快速，但易使組織破碎不利于病理診斷，且因不能徹底去除息肉的基底部和周圍內(nèi)膜，易使原本增殖活性較高的這些部位再次發(fā)生過度增生而形成息肉，容易復(fù)發(fā)。

　　   ③宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) （transcervical resection of polyp,TCRP） 此術(shù)適用較廣泛，除適用于典型息肉的切除外，還可以切除多發(fā)或體積較大或基部范圍較廣的息肉 經(jīng)宮腔鏡定位后，用電切環(huán)對息肉部位及其周圍內(nèi)膜進(jìn)行切除，術(shù)者可以直視手術(shù)操作，有利于在切除息肉的同時，掌握切割的范圍及深度。此外，TCRP 屬于微創(chuàng)治療，且具有并發(fā)癥

　　少、恢復(fù)快、住院時間短、復(fù)發(fā)率低的特點，是治療的首選方式。

　　   ④子宮內(nèi)膜去除術(shù)（endometria lablation,EA）：基本原理是破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層組織。

　　1、第一代 EA：需要宮腔鏡作為媒介，利用高頻電或激光等破壞子宮內(nèi)膜全層，包括激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)（laserendometrial ablation,LEA） 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)（transcervical resection of endometrium,TCRE）及高頻電滾球子宮內(nèi)膜去除術(shù)（roller-ballendometrial ablation,RBEA） 雖然三者的作用方式不同，但對子宮內(nèi)膜破壞的深度和范圍基本相同。

　　2、第二代EA：在成功率上與第一代EA差異無統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)勢是縮短了手術(shù)時間 康復(fù)時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥以及降低了麻醉風(fēng)險，主要通過熱球、 熱鹽水循環(huán)、微波、射頻、真空管激光、受控阻抗、冷凍及化學(xué)物質(zhì)等方法或技術(shù)來完成，最終達(dá)到對子宮內(nèi)膜的破壞。其中熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)及低溫冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)不能同時治療子宮占位性病變，故不用于 EP治療。該類手術(shù)操作均為程序化設(shè)計，不必進(jìn)行宮頸預(yù)處理，不需要膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)（除外熱鹽水循環(huán)），無需麻醉或僅局部麻醉，因而更為安全、簡單快捷，并且對術(shù)者的宮腔鏡手術(shù)水平不需要過高的要求。

　　（三）“三聯(lián)療法”治療EP  傳統(tǒng)的EP治療方法為子宮內(nèi)膜盲刮術(shù), 此法易漏刮, 或因EP不易刮除反復(fù)刮宮, 從而造成子宮內(nèi)膜不可逆性損傷, 宮腔鏡定位下診刮減少了EP的遺漏, 同時減少盲刮或反復(fù)刮宮造成的內(nèi)膜損傷。宮腔鏡下電凝或電切治療EP, 易損傷基底部內(nèi)膜或損傷EP周圍正常子宮內(nèi)膜,針對不孕患者采取宮腔鏡直視或定位下息肉清除術(shù), 可以減少對內(nèi)膜的損傷。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為, EP是炎性因子刺激造成的組織炎性增生, 現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EP與長期無孕激素拮抗的單一雌激素持續(xù)作用有關(guān)。研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜處于炎癥與甾體類激素相互作用的微妙環(huán)境中, 而EP的發(fā)病更與兩者密切相關(guān), 因此本文采用手術(shù)聯(lián)合藥物的“三聯(lián)療法”治療EP, 即宮腔鏡下EP清除術(shù)后輔助抗炎及月經(jīng)后半期孕激素治療（于月經(jīng)第16日口服達(dá)芙通地屈孕酮10 d）, 以消除內(nèi)膜炎癥和拮抗雌激素作用, 使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化, 抑制內(nèi)膜增生, 減少EP復(fù)發(fā)。宮腔鏡下EP清除術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少, 療效確切, 使得宮腔內(nèi)環(huán)境得以改善, 內(nèi)膜功能得以完好保存, 有利于胚胎著床。

　　（四）根治性手術(shù) 子宮切除術(shù)盡管能徹底的解決息肉復(fù)發(fā)及惡變問題，但已不適用于單純息肉的治療，適應(yīng)證限于病理診斷懷疑息肉惡變且無生育要求的患者。

　　復(fù)發(fā)及預(yù)防

　　（一）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）因其能局部微量連續(xù)釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，具有抑制內(nèi)膜增生的作用，可用于預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生。于術(shù)后第1次月經(jīng)的第3～5天放置LNG-IUS。

　　（二）孕激素  給予安宮黃體酮片治療3個月，自月經(jīng)第5天開始口服,6 mg/d , 21 d , 待撤退出血第5天又開始第2療程 3個月為一個療程。

　　（三）口服避孕藥  宮腔鏡術(shù)后服用媽富隆（去氧孕烯炔雌醇片）或者達(dá)英-35（Diane-35炔雌醇環(huán)丙孕酮片）或優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片），1片 /天, 連服 21天。停藥后, 待撤退出血第 5天又開始第2療程, 治療3～6個月不等。分析原因可能為低劑量雌激素配伍高效孕激素的周期性治療, 有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機(jī)制, 可同時發(fā)揮內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長的雙重效應(yīng), 在修復(fù)宮腔鏡術(shù)后受損的子宮內(nèi)膜的同時 , 又能對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài), 減少息肉復(fù)發(fā), 還可以縮短陰道出血時間和出血量, 恢復(fù)正常周期, 療效優(yōu)于單純孕激素治療。

　　EP合并不孕的治療

　　子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者宜在術(shù)后半年內(nèi)備孕，超過半年不孕者建議到生殖中心調(diào)理，必要時采用輔助生殖技術(shù)ART（人工授精AI、體外受精與胚胎移植IVF-ET、胞漿內(nèi)單精子注射ICSI、生殖細(xì)胞及胚胎冷凍技術(shù)）以及輔助生殖相關(guān)技術(shù)（未成熟卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟IVM、移植前遺傳學(xué)診斷PGD、單胚胎移植以及冷凍技術(shù)）。