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        高血壓主要表現(xiàn)與鑒別

          發(fā)布時(shí)間:2015-07-02   來源:中華康網(wǎng)   

          臨床表現(xiàn) 

          按起病緩急和病程進(jìn)展,可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型,以緩進(jìn)型多見。 

          一、緩進(jìn)型高血壓 

         ?。ㄒ唬┰缙诒憩F(xiàn) 早期多無癥狀,或在精神緊張,情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀,隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高,臟器受累。 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科王孟杰

          (二)腦部表現(xiàn) 頭痛、頭暈常見。

          高血壓危象,多由于情緒激動(dòng),過度疲勞,氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高,劇烈頭痛、視力模糊,心悸氣促,面色蒼白,耳鳴,眩暈,多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全,應(yīng)迅速降壓治療。若血壓突然升高引起急性腦循環(huán)功能障礙,致使腦血管痙攣,腦水腫,顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病,呈亞急性發(fā)作,從發(fā)病到癥狀明顯約需24-48小時(shí)。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。眼底可見小動(dòng)脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出物等。腦脊液壓力升高,經(jīng)降壓治療1-2小時(shí)后,頭痛與意識(shí)障礙可明顯好轉(zhuǎn)。 

         ?。ㄈ┬呐K表現(xiàn) 心肌肥厚的原因。形成高血壓性心臟病。早期,心功能代償,癥狀不明顯,后期,心功能失代償,發(fā)生心力衰竭。 

         ?。ㄋ模┠I臟表現(xiàn) 長期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí),可引起夜尿,多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下,酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。 

         ?。ㄎ澹﹦?dòng)脈改變 可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。是高血壓病少見而嚴(yán)重的合并癥之一。 

         ?。┭鄣赘淖儭≡缙谝暰W(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣,動(dòng)脈變細(xì)。以后發(fā)展為視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化, 動(dòng)靜脈交叉壓迫。眼底出血或棉絮狀滲出。視神經(jīng)乳頭水腫為Ⅳ級(jí)改變。 

          二、急進(jìn)型高血壓 也稱惡性高血壓,可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來,也可起病即為惡性型。可發(fā)生在任何年齡,但以30-40歲為最多見。血壓明顯升高,舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上,有乏力,口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退,眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出,常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿,血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭,高血壓腦病和高血壓危象,病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。

          惡性高血壓的診斷,可分為兩組:A組應(yīng)具備四個(gè)條件,①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級(jí)。③急劇進(jìn)展的腎功能障礙(在六個(gè)月發(fā)展到腎功衰竭)。④血壓及腎功惡化的同時(shí),大多有腦部癥狀及心力衰竭。B組①舒張壓16Kpa(120-130mmHg)。②眼底三級(jí)。③腎功能障礙。其余條件同A組。

           

          高血壓病分期 

          第一期 血壓達(dá)確診高血壓水平,臨床無心、腦、腎損害征象。 

          第二期 血壓達(dá)確診高血壓水平,并有下列一項(xiàng)者①體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大。②眼底檢查,眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。 

          第三期 血壓達(dá)確診高血壓水平,并有下列一項(xiàng)者;①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出,伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛,心肌梗塞,腦血栓形成。

           

          診斷及鑒別診斷 

          一、確定有無高血壓  

          二、鑒別高血壓的原因 排除癥狀性高血壓 

         ?。ㄒ唬┠I臟疾病 1.腎實(shí)質(zhì)病變 2.腎動(dòng)脈狹窄  

         ?。ǘ﹥?nèi)分泌疾病 1.嗜鉻細(xì)胞瘤  90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì),其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺,可引起血壓高和代謝紊亂,表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動(dòng)過速、血糖升高、惡心、乏力,持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)天,發(fā)作間歇,血壓可正常。血壓增高期測定尿中腎上腺素,去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3-甲基-4羥苦杏仁酸(VMA),如顯著增高,提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗(yàn)。用酚妥拉明5mg,葡萄糖液90ml稀釋,收縮壓下降超過4.66Kpa(35mmHg),舒張壓下降超過3.33Kpa(25mmHg),且能維持3-5分鐘者為陽性。正常人及高血壓病患者,使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇,血壓正常者,可做組織胺激發(fā)試驗(yàn),用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射,如無反應(yīng),可增加劑量。注射后,每分鐘測血壓一次,連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來水平8Kpa(60mmHg)以上,舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg),并持續(xù)5分鐘以上者為陽性,提示有本病可能,也可做胰高血糖素試驗(yàn),早晨禁食,靜脈注射胰高血糖素1mg  ,以后每分鐘測血壓一次,連續(xù)15分鐘,判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗(yàn)相同。本方法副作用少,假陽性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)有確定診斷和腫瘤定位的價(jià)值。 

          2.原發(fā)性醛固酮增多癥 本病多見于成年女性,有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多,而引起高血壓,腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙,陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹。長期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性,腎濃縮功能障礙,出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h),17羥類固醇正常,血漿腎素活性降低,安體舒通試驗(yàn)陽性,腎上腺掃描或CT檢查,可發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位性病變,給本病的診斷提供了客觀證據(jù)。

           

          3.皮質(zhì)醇增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤,分泌糖皮質(zhì)激素過多,水鈉潴留而致血壓升高,向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現(xiàn),一般診斷不難,要確診本病,尚需進(jìn)一步證明皮質(zhì)醇分泌過多或失去其正常的晝夜節(jié)律,即晨間分泌高于正常,晚上及午夜的分泌不低于正?;蚋哂谖绾蟮姆置谒?。24小時(shí)尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多,地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽性,部分增生型病例的X線顱骨檢查可見蝶胺擴(kuò)大。也可用腎周圍充氣造影,以輔助診斷。 

         ?。ㄈ┤焉锒狙Y 發(fā)生于妊娠后期3-4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)。以高血壓,水腫和蛋白尿?yàn)樘卣?。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血壓增高,則可能是高血壓病或繼發(fā)性高血壓合并妊娠。多有高血壓病史,尿蛋白較輕,可資鑒別。但高血壓病患者,在妊娠過程中,??捎懈哐獕汉湍蚋淖兊膼夯灿薪y(tǒng)計(jì)表明高血壓病患者合并妊娠時(shí),大約30%,發(fā)生妊娠毒血癥,診斷時(shí)可以考慮。 

         ?。ㄋ模┭懿∽儭∠忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄,多見于青少年,男性多于女性。臨床表現(xiàn)為上肢血壓高,下肢血壓降低,形成反常的上高下低現(xiàn)象。由于下肢血供不足,可有下肢乏力、肢冷。主動(dòng)脈聽診區(qū)及肩胛間部可聞血管雜音,胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈侵蝕而造成的切跡。主動(dòng)脈造影可明確診斷。多發(fā)性大動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其分枝的非特異性炎癥,可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動(dòng)脈,也可出現(xiàn)上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動(dòng)脈,則致腎血管性高血壓,狹窄血管的相應(yīng)部位,可聞血管雜音,血管造影可明確診斷。 

         ?。ㄎ澹╋B腦疾病 顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者,均可引起高血壓,由于有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),一般不難診斷。 

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