肝硬化是一種常見的慢性肝病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟彌漫性損害。在病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死、再生及再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生及纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變硬而發(fā)展成為肝硬化。臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。徐州市中醫(yī)院消化內(nèi)科李晨

　　分類

　　引起肝硬化的病因很多，其病理改變及臨床表現(xiàn)也有差異。同一病因可發(fā)展為不同病理類型的肝硬化；而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成，故迄今尚無根據(jù)病因結(jié)合其病理形態(tài)在理論和臨床實(shí)踐上的統(tǒng)一分類。目前，一般仍分別按病因和病理形態(tài)分類。

　　一、病因?qū)W分類　引起肝硬化的原因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見，在國外，特別是北美，西歐，則以酒精性肝硬化多見。

　?。ㄒ唬┎《拘愿窝住≈饕獮橐倚图氨停ㄟ^去稱為非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不發(fā)展為肝硬化。其發(fā)病機(jī)理與肝炎病毒引起的免疫異常有關(guān)，其致病方式主要是經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動(dòng)性肝炎階段，而逐漸演變?yōu)楦斡不?。肝炎后肝硬化多?shù)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性肝硬化；少數(shù)病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)至數(shù)拾年。

　?。ǘ┭x病　血吸蟲寄生在腸系膜靜脈分枝，蟲卵隨血流進(jìn)入肝臟后主要沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物的刺激，引起大量結(jié)締組織增生，導(dǎo)致肝臟纖維化和門脈高壓。血吸蟲性肝硬化左葉受累較重，肝表面有較大的結(jié)節(jié)。因除鄰近蟲卵沉積處的肝細(xì)胞有萎縮外其它部分肝細(xì)胞無明顯變性及再生，故臨床上肝功能改變較輕微，而門脈高壓出現(xiàn)較早，過去稱之為血吸蟲病性肝硬化，應(yīng)稱為血吸蟲病性肝纖維化。

　?。ㄈ┞跃凭卸尽￠L(zhǎng)期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟的直接損害，經(jīng)脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。由于酗酒所致的長(zhǎng)期營養(yǎng)失調(diào)，降低肝臟對(duì)某些毒性物質(zhì)的抵抗力，在發(fā)病上也起一定作用。

　?。ㄋ模┧幬锛盎瘜W(xué)毒物　許多藥物和化學(xué)毒物可損害肝臟，如長(zhǎng)期服用異煙肼、四環(huán)素雙醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為中毒性（藥物性）大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)性肝硬化。

　?。ㄎ澹I養(yǎng)不良　長(zhǎng)期營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)、B族維生素、維生素E和抗脂因子如膽堿等缺乏時(shí)，能引起肝細(xì)胞壞死、脂肪肝，直至發(fā)展為營養(yǎng)不良性肝硬化。但有人否定營養(yǎng)不良與人類肝硬化的直接關(guān)系。目前，多認(rèn)為長(zhǎng)期營養(yǎng)失調(diào)可降低肝臟對(duì)其它致病因素的抵抗力。

　?。┭h(huán)障礙　慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd chiari綜合癥），可致肝臟長(zhǎng)期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增生而導(dǎo)致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性。由心臟病引起也稱心源性肝硬化，有肝臟腫大，肝功損害可不很嚴(yán)重，但也可表現(xiàn)為輕度黃疸，血漿白蛋白減少和腹水等。

　?。ㄆ撸┠懼俜e　肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在時(shí)，可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血、壞死、纖維組織增生而形成肝硬化。一般可分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻性膽汁性肝硬化。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。

　?。ò耍┠c道感染及炎癥　慢性特異或非特異性腸道炎癥，常引起消化、吸收和營養(yǎng)障礙，以及病原體在腸內(nèi)產(chǎn)生的毒素經(jīng)門脈到達(dá)肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死而發(fā)展為肝硬化。

　?。ň牛┐x性疾病　由遺傳性和代謝性疾病，致某些物質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。

　　1、肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epato-lenticular degeneration）或稱Wilson病。由于先天性銅代謝異常，銅沉著于肝、腦組織而致病。其特點(diǎn)為肝硬化與雙側(cè)腦基底神經(jīng)節(jié)變性同時(shí)存在，臨床上除肝硬化癥狀外，有精神障礙及錐體外系癥狀，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及說話困難，手、足及頭頸部震顫、肌肉強(qiáng)直等表現(xiàn)。

　　2、血色?。╤emochromatosis）因鐵代謝障礙，過多的鐵沉著于肝組織而引起的肝硬化。多為小結(jié)節(jié)性，晚期也可表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性肝硬化，臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化，糖尿病及皮膚色素沉著等。

　?。ㄊ┰虿幻鳌“l(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱原性肝硬化。很可能不是一種特殊的類型，其中部分病例可能與隱匿型無黃疸型肝炎有關(guān)。

　　二、病理學(xué)分類　過去分為門脈性、壞死后性肝硬化等，目前確認(rèn)的病理分類是經(jīng)1974年國際會(huì)議制定，分為4個(gè)類型：

　　（一）小結(jié)節(jié)性肝硬化　結(jié)節(jié)大小較均勻，直徑為3-5mm，一般不超過1cm，纖維隔較細(xì)，假小葉亦較一致。此型最為常見，相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化。

　?。ǘ┐蠼Y(jié)節(jié)性肝硬化　結(jié)節(jié)較粗大、且大小不一，直徑一般在3-5mm，最大可達(dá)5cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不一，一般較寬。此型多由大片肝壞死引起，相當(dāng)于既往的壞死后性肝硬化。

　　（三）大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化　為上述兩類的混合，此型肝硬化亦很常見。

　?。ㄋ模┎煌耆指粜愿斡不∮址Q再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。其特點(diǎn)為多數(shù)肝小葉被纖維隔包繞形成結(jié)節(jié)，纖維隔可向肝小葉內(nèi)延伸，但不完全分隔肝小葉，再生結(jié)節(jié)不顯著，此型病因在我國為血吸蟲病。

　　病理

　　肝臟呈慢性彌漫性損害，早期肝臟體積可稍大，晚期則因纖維化而縮小、質(zhì)地變硬、重量減輕，表面滿布棕黃色或灰褐色大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織包繞。顯微鏡下有以下特點(diǎn)。①廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生的肝細(xì)胞形成不規(guī)則排列的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)。再生的肝細(xì)胞大小不一，排列紊亂，因與膽道及門靜脈系統(tǒng)的關(guān)系不正常，故其機(jī)能亦遠(yuǎn)較正常肝細(xì)胞為低。②結(jié)締組織增生，始于匯管區(qū)及包膜下，向肝小葉內(nèi)延伸，與肝小葉內(nèi)結(jié)締組織聯(lián)合成膜樣結(jié)構(gòu)，把肝小葉分隔而改變成假小葉。③在假小葉內(nèi)，中央靜脈常偏居小葉的一側(cè)，有的假小葉由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，可有二、三個(gè)中央靜脈，甚至沒有中央靜脈。門靜脈、肝靜脈與肝動(dòng)脈小支間可發(fā)生直接交通而出現(xiàn)短路。④ 在增生的結(jié)締組織中有程度不等的炎細(xì)胞浸潤，并可見到膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。

　　病理生理

　　一、肝臟機(jī)能減退　因肝細(xì)胞大量壞死，而新生的肝細(xì)胞功能又遠(yuǎn)不及正常，故導(dǎo)致肝功能減退，如血漿白蛋白的合成、膽色素的代謝、有害物質(zhì)的去毒、雌激素的滅能、抗利尿激素的增加、繼發(fā)性醛固酮增多，以及凝血因子制造等諸多功能均受到影響而引起各種臨床表現(xiàn)。

　　二、門靜脈高壓　因肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，使門靜脈血液通道減少。在再生的肝細(xì)胞團(tuán)中，毛細(xì)血管異常曲折，阻礙血液流通。加之門靜脈分支肝動(dòng)脈分支之間的直接交通，使門靜脈壓力大為升高。門脈壓正常低于1.96kpa（200mmH2O）。當(dāng)門脈壓超過2.94kpa(300mmH2O)時(shí)，出現(xiàn)胃腸道淤血、脾臟充血腫大、腹水形成，以及門靜脈與腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)建立等。門靜脈與腔靜脈的側(cè)支循環(huán)主要見于以下幾個(gè)部位：⑴食管下段及胃底部，胃冠狀靜脈與食道靜脈吻合。⑵在直腸下段，腸系膜下段的痔上靜脈與下腔靜脈的痔中，痔下靜脈吻合。⑶在臍部周圍，自出生后已閉鎖的臍靜脈及臍旁靜脈重新開放，并與腹壁皮下靜脈吻合。⑷腹腔器官與腹膜后組織接觸處，如肝及膈之間的靜脈，脾腎韌帶中的靜脈等。在上述各個(gè)側(cè)支中，以食道下端者出現(xiàn)較早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因?yàn)椋孩偈车漓o脈距門靜脈近,易受門脈高壓的影響。②食道靜脈位置甚淺，處于粘膜下層疏松結(jié)締組織中，當(dāng)靜脈曲張時(shí)，這層結(jié)締組織也受壓萎縮。③食道靜脈位于胸腔，受吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓的影響，使門靜脈血液更易流入。

　　三、腹水　腹水的形成除門靜脈高壓外，還有以下幾個(gè)因素：

　　（一）低蛋白血癥　肝臟合成白蛋白的機(jī)能減退，蛋白質(zhì)攝取不足，腸道淤血致消化吸收障礙。當(dāng)血漿白蛋白低于25－30g/L時(shí)，常有腹水及肢體水腫。

　?。ǘ└瘟馨鸵菏Ш狻‘?dāng)肝靜脈流出道受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可達(dá)7－11L（正常為1－3L），大量淋巴液超過胸導(dǎo)管回流輸送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝門淋巴管溢出至腹腔，這種腹水的蛋白含量高，產(chǎn)生速度快，且不易吸收。

　?。ㄈ﹥?nèi)分泌因素　抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排納激素活力降低，尿鈉排出減少，腹水加重。繼發(fā)性醛固酮增多，增加水鈉的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）心鈉素活性降低，而致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

　?。ㄋ模┠I臟因素　肝硬化時(shí)腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變明顯，有效血容量減少，加之腹壓力增加，腎血管收縮使腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，少尿或無尿。嚴(yán)懲者可形成所謂功能性腎衰。

　　現(xiàn)將肝硬化病理生理改變歸納如下：（表2－11－1）

　　表2－11－1 肝硬化病理生理改變

　　 肝功能減退 膽色素代謝障礙

　　解毒功能減退

　　蛋白質(zhì)合成障礙

　　血氨、胺等升高、促進(jìn)肝昏迷

　　血漿白蛋白減低，膠體滲透壓下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血傾向

　　胃腸道功能紊亂

　　胃腸道淤血

　　腹水形成

　　脾臟腫大，脾功亢進(jìn)，門、體靜脈側(cè)支循環(huán)

　　消化不良、營養(yǎng)障礙

　　消化功能障礙

　　腹脹 ，尿少

　　白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張

　　枯氏細(xì)胞功能減退

　　及淋巴細(xì)胞浸潤

　　高球蛋白血癥

　　免疫功能紊亂

　　臨床表現(xiàn)

　　肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢，可隱伏3－5年或十?dāng)?shù)年之久，其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期，但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象，不應(yīng)機(jī)械地套用。

　　一、肝功能代償期　癥狀較輕，常缺乏特異性，以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主?？捎袗盒摹捰?、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn)，因勞累或伴發(fā)病而加重，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大，肝功能檢查結(jié)果可正常或輕度異常。

　　部分病例呈隱匿性經(jīng)過，只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù)，甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　　二、肝功能失代償期　癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。

　?。ㄒ唬└喂δ軠p退的臨床表現(xiàn)

　　1．全身癥狀　一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等?？捎胁灰?guī)則低熱，可能原因?yàn)楦渭?xì)胞壞死；肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán)；門脈血栓形成或內(nèi)膜炎；繼發(fā)性感染等。

　　2．消化道癥狀　食欲明顯減退，進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩食物，易引起腹瀉。患者因腹水和胃腸積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥，消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中度或重度黃疸，后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。

　　3．出血傾向及貧血　常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退，脾功亢進(jìn)所致血小板減少，和毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)?；颊呱杏胁煌潭鹊呢氀?，多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。

　　4．內(nèi)分泌失調(diào)　內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能減退對(duì)其滅能作用減弱，而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多；雌激素增多時(shí)， 通過反饋機(jī)制抑制垂體前葉機(jī)能，從而影響垂體一性腺軸及垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的機(jī)能，致使雄性激素減少，腎上腺皮質(zhì)激素有時(shí)也減少。

　　由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調(diào)，男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和／或毛細(xì)血管擴(kuò)張； 在手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅、稱肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān)，還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大，肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。

　　醛固酮增多時(shí)作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加；抗利尿激素增多時(shí)作用于集合管，使水的吸收增加，鈉、水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。如有腎上腺皮質(zhì)功能受損，則面部和其他暴露部位，可出現(xiàn)皮膚色素沉著。

　?。ǘ╅T脈高壓征的臨床表現(xiàn)　構(gòu)成門脈高壓征的三個(gè)臨床表現(xiàn)一脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水、在臨床上均有重要意義。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對(duì)診斷具有特征性價(jià)值。

　　1．脾腫大　常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下，主要原因?yàn)槠⑴K淤血，毒素及炎癥因素引起，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生也有關(guān)系。脾臟多為中等硬度，表面光滑，邊緣純圓，大脾可觸及脾切跡。如發(fā)生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。如腹水較多須用沖擊法觸診。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小、甚至不能觸及，這對(duì)鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價(jià)值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、白小板和／或紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

　　2．側(cè)支循環(huán)的建立與開放　門靜脈壓力增高，超過1,96kpa(200mmmH2O)時(shí)，來自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)。臨床上較重要者有：①食道下段和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門脈壓力顯著增高，食管炎、粗糙銳利食物損傷，或腹內(nèi)壓力突然增高，而致曲張靜脈破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，在門脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁可見紆曲的靜脈，血流方向臍以上向上，臍以下向下，可與下腔靜脈梗阻相鑒別。若臍靜脈顯著曲張，管腔擴(kuò)張血流增多，有時(shí)可聽到連續(xù)性的靜脈雜音。③痔核形成，破裂時(shí)可引起便血。

　　3．腹水　是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn)，腹水形成的直接原因是水鈉過量潴留，其機(jī)理為血漿白蛋白含量減低致血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流障礙、內(nèi)分泌功能紊亂及腎臟等諸多因素（詳見病理），腹水出現(xiàn)以前常有腸脹氣，大量腹水時(shí)腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，致患者行動(dòng)不便，腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器，可引起臍疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸，部分患者可出現(xiàn)胸水，以右側(cè)較為常見，多為腹水通過橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致，稱為肝性胸水。中等以上腹水出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，少量腹水時(shí)移動(dòng)性濁音不明顯，可借助超聲波檢出。

　?。ㄈ└闻K觸診　肝臟大小硬度與平滑否，與肝內(nèi)脂肪浸潤的多少，肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。

　　并發(fā)癥

　　肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡。

　　一、上消化道出血　為本病最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有血便。易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，病死率較高。許多患者過去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底靜脈曲張破裂外，部分患者出血的原因?yàn)椴l(fā)急性胃粘膜病變或消化性潰瘍。鑒別需作內(nèi)鏡檢查。

　　二、肝性腦病　見于嚴(yán)重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。

　　（一）病因及發(fā)病機(jī)理　目前尚未盡知。但普遍認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達(dá)腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。

　　1．氨中毒學(xué)說　血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一，腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與α－酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來源。影響氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響，NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒，凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中樞，故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒，加重血氨增高。②血容量過低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在發(fā)病機(jī)理中十分重要,臨床治療也常收到一定效果，但血氨增高與昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因。

　　2．氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。嚴(yán)重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性腦病者增高更明顯。

　　短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多。

　　在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種，如劑量較小，進(jìn)入大腦濃度較低，不足以引發(fā)肝性腦病；若聯(lián)合使用即使劑量不變，也能引腦病癥狀。為此有人提出三者協(xié)同作用，可能在發(fā)病機(jī)理中占有重要地位。

　　3．假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說　食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，經(jīng)腸菌脫羧酶的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺（β－羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。

　　正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當(dāng)多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲擊震顫。左旋多巴能通過血腦屏障，故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病，但療效不肯定。

　　到目前為止,假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實(shí)。

　　4．氨基酸代謝不平衡學(xué)說；患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。肝功能衰竭時(shí)胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低，血濃度增高，而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用，而致血漿含量降低。腦中增多的色氨酸可衍生更多的對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5－羥色胺，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān)。

　　5．大腦敏感性增加 嚴(yán)重肝病時(shí)對(duì)缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感，易發(fā)生精神癥狀，甚至昏迷。

　?。ǘ└涡阅X病的常見誘因

　　1．上消化道出血　是最常見的誘因。大量血液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物質(zhì)吸收后而誘發(fā)肝性腦病。

　　2．?dāng)z入過多的含氮物質(zhì)　如飲食中蛋白質(zhì)過多，口服銨鹽、蛋氨酸等。

　　3．水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào)　大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，從而促進(jìn)NH3透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。

　　4．缺氧與感染　增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。

　　5．低血糖　葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。

　　6．便秘　使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。

　　7．安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)　麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時(shí)抑制呼吸中樞造成缺氧。

　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)　肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化，利于早期診斷、處理和分析療效，根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

　　1．一期　前驅(qū)期 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢?？捎袚鋼魳诱痤潱喾Q肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。

　　2．二期　昏迷前期 以意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力動(dòng)作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

　　3．三期　昏睡期 以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時(shí)間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)常有神志不清和錯(cuò)亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

　　4．四期　昏迷期 由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

　　上述分期界限不一定明顯，常有前后各期交錯(cuò)重疊。近來有人主張?jiān)黾觼喤R床期肝性腦病，有人稱之為0期肝性腦病?，F(xiàn)已開展視覺誘發(fā)電位（Visual evoked potentials,VEP）測(cè)定的新技術(shù)，能更精確地反映大腦的電活動(dòng)，可檢出癥狀出現(xiàn)之前的肝性腦病。

　　肝功損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。易并發(fā)各種感染、腦水腫和肝腎綜合癥等情況，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。

　　三、感染　肝硬化患者抵抗力低下，肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退，加之腸道瘀血，細(xì)菌易透過腸壁進(jìn)入腹腔，或進(jìn)入門脈、經(jīng)側(cè)支直接進(jìn)入體循環(huán)，故常并發(fā)感染如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥和原發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為大腸桿菌及副大腸桿菌，近來發(fā)現(xiàn)厭氧菌也是致病菌之一。一般起病較急，主要表現(xiàn)為腹痛和腹脹。有發(fā)熱、惡心、嘔吐與腹瀉，嚴(yán)重者有休克?；颊吒顾杆僭鲩L(zhǎng)，腹部有不程度的壓痛和腹膜刺激征。腹水多為滲出液，但因滲出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀釋，其性質(zhì)可介于漏出和滲出液之間，腹水應(yīng)作普通細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。本并發(fā)癥病情嚴(yán)重，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。

　　四、功能性腎衰（肝腎綜合征）　肝硬化有大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足等因素，可出現(xiàn)功能性腎衰，又稱肝腎綜合癥。其特點(diǎn)為自發(fā)性少尿或無尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉和氮質(zhì)血癥。患者腎臟缺乏器質(zhì)性改變，將其移植給他人可發(fā)揮正常的腎功能，說明腎衰是功能性的，而非器質(zhì)性損害。上消化道出血、休克、大量的腹水和強(qiáng)烈利尿、內(nèi)毒素血癥和鈉水代謝紊亂等與本病密切相關(guān)。

　　五、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂　肝硬化患者在腹水出現(xiàn)以前已有電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹水和其他并發(fā)癥后，電解質(zhì)紊亂更加嚴(yán)重。常見者為低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。故應(yīng)及時(shí)糾正。

　　六、原發(fā)性肝癌　相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、腹水轉(zhuǎn)變?yōu)檠缘?，特別是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血常規(guī)　代償期多正常，失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

　　二、尿常規(guī)及尿三膽　有黃疸及腹水時(shí)，尿中尿膽元增加，也可出現(xiàn)膽紅素。有時(shí)可出現(xiàn)蛋白及管型。

　　三、肝功能實(shí)驗(yàn)　血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白電泳中白蛋白減少，γ－球蛋白顯著增高；血清膽紅素不同程度升高；血清膽固醇脂降低；血清轉(zhuǎn)氨酶SGPT輕、中度增高，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，則AGOT活力常高于AGPT；由于纖維組織增生，單胺氧化酶（MAO）往往增高；凝血酶元不同程度延長(zhǎng)，注射維生素K亦不能糾正；肝臟靛青綠（ICG）廓清試驗(yàn)，靛青綠為一種染料，靜脈注射后由于肝臟選擇性攝取，排入膽汁，不從腎臟排出，也不參與腸肝循環(huán)。是臨床初篩肝病患者很有實(shí)用價(jià)值的試驗(yàn)。劑量為0.5mg/kg，15分鐘后測(cè)定其潴留率，正常值為7.83±4.31％，肝硬化尤其是失代償期，潴留率明顯增高，約50％以上。

　　四、免疫學(xué)檢查　病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標(biāo)志物；細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低，E－玫瑰花結(jié)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最為明顯，通常與Υ－球蛋白的升高相平行，其增高機(jī)理系由于腸原性多種抗原物質(zhì)，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反應(yīng)。此外，尚可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、平滑肌抗體、線粒體抗體和抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體等。

　　五、腹水檢查　一般為漏出液；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出液，或介于漏出及滲出液之間。應(yīng)及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；若為血性，除考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)高度疑有癌變, 應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測(cè)定。

　　六、B型超聲波檢查　可顯示肝脾大小的形態(tài)改變，門靜脈及脾靜脈管徑有無增寬，如有腹水可出現(xiàn)液性暗區(qū)及腹水量的估價(jià)。此外尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

　　七、內(nèi)鏡檢查　纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度，在并發(fā)上消化道出血時(shí)，在探明出血部位和病因有重大價(jià)值。腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面、色澤、邊緣及脾臟情況，并可在直視下有選擇性的穿刺活檢，對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌，以及明確肝硬化的病因都很有幫助。

　　八、X線檢查　食道吞鋇檢查可顯示食管及胃底靜脈曲張，電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影片（CT）不僅有助于肝硬化的診斷，尚可發(fā)現(xiàn)有無癌變。

　　九、放射性核素檢查　可顯示肝臟攝取核素減少，核素分布不勻，脾臟核素濃集并增大，有脾功能亢進(jìn)時(shí)51鉻標(biāo)記紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞增強(qiáng)。

　　十、肝穿刺活組織檢查　對(duì)疑難病例必要時(shí)可作經(jīng)皮肝穿肝活組織檢查，可確定診斷

　　診斷

　　失代償期肝硬化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查?？勺鞒鲈\斷。對(duì)早期患者應(yīng)仔細(xì)詢問過去有無病毒性肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期酗酒或營養(yǎng)失調(diào)等病史，注意檢查肝脾情況，結(jié)合肝功及其他必要的檢查，方能確定診斷。肝硬化的主要診斷依據(jù)是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸蟲病、酗酒及營養(yǎng)失調(diào)史。②肝臟可稍大，晚期常縮小、質(zhì)地變硬、表面不平。③肝功能減退。④門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。⑤肝活檢有假小葉形成。

　　鑒別診斷

　　一、與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別　如慢性肝炎和原發(fā)性肝癌。其他還有畢支睪吸蟲病，肝包蟲病、先天性肝囊腫及某些累及肝臟的代謝疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾臟腫大，應(yīng)注意鑒別。

　　二、與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別　常見的有縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、巨大卵巢囊腫及慢性腎炎等。

　　三、與肝硬化并發(fā)癥鑒別的疾病

　?。ㄒ唬┥舷莱鲅?yīng)與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌、食管癌及膽道出血等鑒別。

　　（二）肝性昏迷　應(yīng)與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、嚴(yán)重感染和腦血管意外等所致的昏迷相鑒別。

　　（三）功能性腎衰竭　應(yīng)與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及由其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。

　　治療

　　一、一般治療

　　（一）休息　肝功能代償者，宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加部分工作，注意勞逸結(jié)合。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。

　?。ǘ╋嬍场?yīng)富于營養(yǎng)，易于消化吸收，一般以高熱量，高蛋白質(zhì)、維生素豐富而可口的食物為宜。脂肪含量不宜過多，但不必限制過嚴(yán)。有腹水時(shí)飲食宜少鹽，目前有人主張不必?zé)o鹽飲食，因影響食欲反而得不償失。肝功損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。

　?。ㄈ┲С织煼ā∈Т鷥斊趹?yīng)加支持治療，因重癥患者多有惡心、嘔吐、進(jìn)食少或不能進(jìn)食、可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等。

　　二、藥物治療　目前無特效藥，不宜濫用藥物，否則將加重肝臟負(fù)擔(dān)而適得其反。

　?。ㄒ唬┭a(bǔ)充各種維生素，維生素C、E及B族維生素有改善肝細(xì)胞代謝，防止脂肪性變和保護(hù)肝細(xì)胞的作用，亦可服用酵母片。酌情補(bǔ)充維生素K、B12和葉酸。

　　（二）保護(hù)肝細(xì)胞的藥物　如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等。10％葡萄糖液內(nèi)加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。

　　（三）中藥　祖國醫(yī)學(xué)對(duì)慢性肝病的診治有獨(dú)特的見解，中西醫(yī)結(jié)合治療，往往能收到較好的效果。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為肝硬化由濕熱所致，肝氣郁積，影響脾胃，致血行不暢、脈絡(luò)阻塞，造成積聚或癥癜，后期則出現(xiàn)水蠱。辨證多屬肝郁脾滯或水積鼓脹型，前者可用柴胡疏肝湯（散）、復(fù)肝湯等；后者可用五苓散或五皮飲。

　　三、腹水的治療　腹水治療的難易取決于腹水持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與肝功損害的程度。因此治療腹水的基本措施應(yīng)著重于改善肝臟功能，包括臨床休息、加強(qiáng)營養(yǎng)及支持療法等。

　　（一）限制水鈉的攝入，每日進(jìn)水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。鈉應(yīng)限制在每日10－20mmol（相當(dāng)氯化鈉0.6-1.2g）

　?。ǘ┰黾铀c的排出

　　1、利尿劑　利尿劑的使用原則為聯(lián)合、間歇、交替用藥。劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性昏迷及肝腎綜合癥等嚴(yán)重副作用。利尿劑有留鉀與排鉀利尿劑兩種，原則上應(yīng)先用留鉀利尿劑安體舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不顯著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg每日3次。以上治療效果不好時(shí)，應(yīng)加用排鉀利尿劑速尿20－40mg每日3次；或雙氫克尿塞25－50mg每日3次。利尿時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。對(duì)無肢體水腫的腹水患者，因利尿體重下降每日不宜超過300g，或每周不超過2kg左右。在聯(lián)合用藥利尿作用逐漸減弱進(jìn)，可停用數(shù)日，以期恢復(fù)血容量，然后再繼續(xù)使用或換用另一組利尿劑。在利尿治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并及時(shí)予以補(bǔ)充糾正。

　　2．導(dǎo)瀉　利尿劑治療效果不佳時(shí)，可用中藥或口服甘露醇，通過胃腸道排出水分，一般無嚴(yán)重反應(yīng)。適用于并發(fā)上消化道出血、稀釋性低鈉血癥和功能性腎衰竭的患者。

　?。ㄈ┨岣哐獫{膠體滲透壓　每周定期、小量、多次靜脈輸注新鮮血液、血漿或蛋白，對(duì)改善機(jī)體的一般狀況、恢復(fù)肝功能、提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退，均有很大的幫助。

　?。ㄋ模└骨淮┐谭乓杭案顾疂饪s回輸　放腹水將丟失電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂和肝性昏迷，且腹水可迅速再發(fā)，故一般不采用放腹水法進(jìn)行治療。下列情況可考慮腹腔穿刺放液；①高度腹水影響心肺功能；②高度腹水壓迫腎靜脈影響血液回流；③并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，須進(jìn)行腹腔沖洗時(shí)。每次放液量以3000ml左右為宜。

　　腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法。腹水通過濃縮裝置，可將蛋白質(zhì)濃縮數(shù)倍至數(shù)十倍?；剌敽罂裳a(bǔ)充蛋白質(zhì)、提高血漿膠體滲透壓、增加有效血容量、改善腎血液循環(huán)，從而清除潴留的水和鈉達(dá)到減輕和消除腹水的目標(biāo)。副反應(yīng)有發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等，可采取針對(duì)性處理加以防止。

　　（五）外科處理　腹腔－頸靜脈引流（Leveen引流術(shù)）。是外科治療血吸蟲病性肝纖維化的有效方法之一，通過引流以增加有效血容量、改善腎血流量、補(bǔ)充蛋白質(zhì)等。腹水感染或疑為癌性腹水者不能采用本法，因可并發(fā)腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、上腔靜脈血栓、感染和DIC等癥，故宜慎用。

　　另一手術(shù)為胸導(dǎo)管－頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。使肝淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管順利流入頸內(nèi)靜脈，從而減少淋巴液流入腹腔，但療效欠佳。

　　　四、門脈高壓和脾亢的手術(shù)治療　治療目的主要的降低門靜脈系的壓力和消除脾功能亢進(jìn)。常用的有各種分流術(shù)和脾切除術(shù)。手術(shù)治療的效果，與慎重選擇適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。血吸蟲病性肝纖維化門脈高壓顯著，而肝功損害較輕及上消化道大出血內(nèi)科治療無效且無手術(shù)禁忌證者可考慮手術(shù)治療。晚期肝硬化血漿白蛋白低于30g/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，有黃疸及腹水等顯著肝功能損害者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。

　　五、肝移植　人類第一例正規(guī)肝移植是1963年完成的。此后，世界各地的報(bào)道已達(dá)600例以上，并在不斷地增加，其中半數(shù)以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制療法、支持療法的改善及手術(shù)操作的改進(jìn)使肝移植的生存率不斷提高。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，自1980年以來肝移植的3年存活率，依病種的多少為序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；膽道閉鎖60％；肝細(xì)胞癌20％；膽管癌＜10％；代謝病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性膽管炎25％；Brdd－Chiari綜合癥47％。鑒于對(duì)晚期肝病患者，大多別無滿意療法，而肝移植后的生存率將繼續(xù)提高。預(yù)計(jì)今后會(huì)有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。

　　六、并發(fā)癥的治療

　　（一）上消化道出血的治療　應(yīng)采取急救措施。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，使病人安靜、消除恐懼心理。

　　1．一般治療

　?。?）絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏等。及時(shí)記錄嘔血、便血量及次數(shù)。

　?。?）禁食　一般在出血停止24－48小時(shí)后，始可進(jìn)流質(zhì)飲食。

　　（3）輸血補(bǔ)液迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克。輸血應(yīng)盡量輸新鮮血液，因其含有較多的凝血因子較少的氨，有利于止血及防止肝性腦病。

　　2．止血?jiǎng)?duì)羧基芐胺和6－氨基已酸可選用，常規(guī)應(yīng)用維生素K。

　　3．對(duì)急性胃粘膜損害或伴有消化性潰瘍者可用①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg靜脈滴注，每6－8小時(shí)1次，抑制胃酸分泌以達(dá)止血目的。②局部用藥，去甲腎上腺素8mg加于100ml生理鹽水或涼開水中分次口服，每4－6小時(shí)1次，必要時(shí)可2小時(shí)1次。

　　4．垂體加壓素　可使內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力，有助于止血。使用方法可分為大劑量靜脈間歇注射與小劑量持續(xù)滴注法。前者垂體加壓素20單位加入10％葡萄糖液內(nèi)，于半小時(shí)左右滴畢，每4小時(shí)一次，連續(xù)4－6次。小劑量持續(xù)滴注法，劑量應(yīng)控制在每分鐘0.2單位，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。用藥期間應(yīng)注意觀察有無血壓升高、心率增快等副作用，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)減慢滴注速度。垂體加壓素可引起冠狀血管痙攣和子宮收縮，故冠心病、高血壓病及孕婦忌用。長(zhǎng)效垂體加壓素----甘氨酰加壓素，療效好，副作用少，可選用。

　　5．氣囊壓迫法　用三腔管氣囊壓迫止血，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血，有良好的暫時(shí)止血的效果，一般作為大嘔血的應(yīng)急措施，有時(shí)可贏得時(shí)間為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。方法為先將三腔管氣囊檢查完好時(shí)，經(jīng)鼻腔送入胃內(nèi)，將胃內(nèi)血液吸盡后，先向胃氣囊注入空氣300－400ml，壓力為5.33-6.67kpa（40－50mmHg）。然后將三腔管向外抽拉，使胃氣囊緊壓胃底賁門部，再向食管囊內(nèi)注入空氣150－200ml，壓力維持在4.0-5.33(30-40mmHg)。應(yīng)定期由胃管抽吸胃內(nèi)容物，以觀察止血效果。每4小時(shí)將食管氣囊放氣減壓，觀察有無繼續(xù)出血，并可防止持續(xù)壓迫而致食管粘膜糜爛。放置時(shí)間一般不超過3－4天，食管氣囊放氣減壓時(shí)間可逐漸加長(zhǎng)，出血停止后仍需觀察24小時(shí)，不再出血時(shí)，將胃囊放氣，取出三腔管。使用本法時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察胃囊及食管氣囊的壓力，加強(qiáng)護(hù)理，防止三腔管向上滑脫壓迫氣管發(fā)生窒息，并應(yīng)隨時(shí)將唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺內(nèi)引起肺部感染。

　　6．硬化療法（sclerotherapy）在纖維內(nèi)鏡或電子內(nèi)鏡直視下，向曲張的食管靜脈內(nèi)或其周圍注射硬化劑。止血效果較傳統(tǒng)的方法為好，對(duì)肝功差，有黃疸及腹水者亦可應(yīng)用。常用的硬化劑為5％乙醇胺油酸脂，每點(diǎn)注射2ml，總量一般不超過20ml。注射后用內(nèi)鏡壓迫3－5分鐘即可將內(nèi)鏡取出。

　　近年來，已制成硬化治療者用的開窗式塑料套管，治療時(shí)隨內(nèi)鏡置入食管，旋轉(zhuǎn)套管使曲張靜脈暴露入窗口，使注射硬化劑甚為方便，再轉(zhuǎn)動(dòng)套管選擇新的注射點(diǎn)，同時(shí)套管對(duì)已注射部位起到壓迫止血的作用。硬化劑治療是使曲張的靜脈發(fā)生血栓，周圍組織發(fā)生非感染性纖維化，而使曲張靜脈閉塞、受壓而達(dá)止血目的。在術(shù)后24－48小時(shí)內(nèi)，患者可有低熱、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周圍炎所致。此外，最近尚有內(nèi)鏡下食管曲張靜脈結(jié)扎法。

　　7．栓塞療法　經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic embolization of varices）術(shù)前先用鎮(zhèn)靜劑，局麻下經(jīng)B型超聲作肝穿刺門靜脈造影，然后選擇性地將導(dǎo)管插入胃左或胃短靜脈，并注入一種夾有纖維的彈力小鋼圈作為栓塞物及凝血物質(zhì)明膠海綿，切斷食管曲張靜脈的血流。手術(shù)完畢后再注射造影劑，觀察栓塞情況。此方法只有在前述治療方法無效時(shí)才考慮選用。并發(fā)癥有血腹、血胸及門靜脈血栓形成等。

　　8．心得安　心得安可使心搏次數(shù)減少、心臟排血量減低，從而使內(nèi)臟血流量減少、門脈壓下降，可預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。一般在出血停止后10－15天，血液動(dòng)力學(xué)已恢復(fù)到出血前的狀態(tài)時(shí)開始服用。劑量從10－20mg每日3次開始，逐步增至40－60mg每日3次。劑量的客觀指標(biāo)是在原心率的基礎(chǔ)上，減慢25％為指標(biāo)。為達(dá)防治的目的需長(zhǎng)期服用心得安，有人認(rèn)為心得安可使肝血流量減少，可能損害肝功能而誘發(fā)肝性腦病，故對(duì)病情較重患者的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

　　9．手術(shù)治療　對(duì)內(nèi)科治療無效，有大量或反復(fù)出血者，應(yīng)及早施行緊急外科手術(shù)，如食道靜脈縫扎術(shù)、胃底血管環(huán)扎術(shù)及離斷術(shù)，脾切除及分流術(shù)等。

　　本并發(fā)癥首次出血的止血成功率較高，隨著病情發(fā)展及出血次數(shù)的增加則預(yù)后較差。

　?。ǘ└涡阅X病的治療　目前尚無特殊療法，治療應(yīng)采取綜合措施，早期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前驅(qū)期跡象，應(yīng)嚴(yán)密觀察，尋找誘因，及時(shí)糾正。

　　1．消除誘因　應(yīng)及時(shí)防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。肝硬化時(shí)藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，廓清減少，大腦的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物，如使用不慎，患者可迅速進(jìn)入昏睡，直至不可逆轉(zhuǎn)的昏迷。當(dāng)患者躁動(dòng)或抽畜時(shí)，應(yīng)禁用嗎啡類、巴比土類、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時(shí)可作安定藥代用。

　　2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

　?。?）飲食　限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，每日供給熱量約5000－6700KJ（1200－1600Kcal），含有足量維生素，以碳水化合物為主的食物?；杳圆荒苓M(jìn)食者可鼻飼，或大靜脈插管滴注20－40％葡萄糖液和必需的氨基酸維持營養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止心衰和腦水腫，神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)，開始每日可給蛋白質(zhì)25克，隨病情好轉(zhuǎn)每隔3－5日增加10克，短期內(nèi)不超過50克為宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而產(chǎn)氨氨基酸較少，較動(dòng)物蛋白更有裨益。

　?。?）灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血　可用生理鹽水或弱酸溶液（生理鹽水500ml加食醋50克）灌腸，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸鎂40-60ml導(dǎo)瀉。

　　（3）抑制腸菌生長(zhǎng)　口服新霉素每日4克，或先用氨芐青霉素、卡那霉素等，可抑制大腸桿菌生長(zhǎng)而減少氨的產(chǎn)生。同時(shí)用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治療應(yīng)持續(xù)至患者每日已能耐受50克蛋白質(zhì)為止。

　　（4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有腎功能損害或聽覺障礙，忌用新霉素時(shí)、或需長(zhǎng)期治療者，乳果糖為首選藥物。常用劑量為10－20克，每日3次，或65％左右的乳果糖糖漿每日50－200ml，分次口服。從小劑量開始，調(diào)節(jié)到每日排糞2－3次，糞pH5－6為宜。副作用有飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。近來發(fā)現(xiàn)某些雙糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在結(jié)腸中經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵，也可降低糞便的PH，減少氨的含量，效果與乳果糖相似，但價(jià)格便宜，可制成粉劑，服用方便。

　　3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

　?。?）降氨藥物?、俟劝彼徕洠恐?.3g/20ml，含鉀34mmol/L）和谷氨酸鈉（每支5.75g/20ml，含鈉34mmol/L），每次劑量為各2支，加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1－2次，用藥中谷氨酸鉀、鈉比例，視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。谷氨酸鉀、鈉液均為堿性，對(duì)有代謝性堿中毒傾向者，最好先用能酸化血pH的藥物，如靜脈滴注大量維生素C或精氨酸液。②精氨酸10－20克加入葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，此藥呈酸性，適用于代謝性堿中毒的患者，與谷氨酸鉀、鈉后應(yīng)用，可能療效更好。

　　（2）糾正氨基酸代謝的紊亂　靜脈輸注支鏈氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，異亮氨酸13.5克，纈氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量長(zhǎng)期應(yīng)用，以免產(chǎn)生新的氨基酸不平衡。

　　4．其他對(duì)癥治療

　?。?）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)　每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml內(nèi)，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒。

　?。?）保護(hù)腦細(xì)胞功能　用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

　?。?）保護(hù)呼吸道通暢　深昏迷者，考慮作氣管切開，給氧。

　?。?）防治腦水腫　靜脈滴注高滲葡萄糖，甘露醇等脫水劑。

　?。?）防治出血與休克　詳見并發(fā)癥上道出血的治療。

　　對(duì)目前尚未證實(shí)有效的藥物，如左旋多巴，溴隱停等，不一定應(yīng)用。對(duì)已證實(shí)無效的乙酰氧肟酸，腎上腺皮質(zhì)激素等不宜再用。

　?。ㄈ└腥镜闹委煛〔l(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝臟的損害，應(yīng)積極加強(qiáng)支持治療和抗生素的應(yīng)用?？股氐氖褂迷瓌t為早期，足量和聯(lián)合用藥，且需在明確臨床診斷后立即進(jìn)行，不能等待腹水或血液培養(yǎng)報(bào)告后才開始 治療?？股氐倪x用主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌。常用抗生素有氨芐青霉素、頭孢菌素類、青霉素、氯霉素等，選擇2~3種聯(lián)合應(yīng)用，然后再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和治療的反應(yīng)情況，酌情調(diào)整抗生素，開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后可減量，用藥時(shí)間一般至少兩周。甲硝唑可作厭氧菌的治療。

　?。ㄋ模┕δ苄阅I衰的治療　在積極改善肝功能的前提下，可采取以下治療措施：

　?。?）停止或避免使用損害腎功能的藥物，如新霉素、慶大霉素、卡那霉素及含氮藥物。

　　（2）避免、控制降低血容量的各種因素，如強(qiáng)烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。

　?。?）嚴(yán)格控制輸液量，量出為入、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。

　?。?）輸注右旋糖酐，血漿，白蛋白及腹水濃縮回輸，以提高循環(huán)血容量，改善腎血流, 在擴(kuò)容基礎(chǔ)上，應(yīng)用利尿劑。

　?。?）血管活性藥物，如八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過率。

　　預(yù)后

　　肝硬化的預(yù)后與病因、病變類型、肝臟損害程度和有無并發(fā)癥而差異很大，血吸蟲病性肝硬化、酒精性肝硬化、繼發(fā)性膽汁性肝硬化及循環(huán)障礙引起的肝硬化等。如未進(jìn)展至失代償期，在積極治療原發(fā)癥消除病因后，病變可趨停止，預(yù)后較病毒肝炎性肝硬化為好。有一部分小結(jié)節(jié)性或再生結(jié)節(jié)不明顯的肝硬化，可終身處于代償期；但大結(jié)節(jié)性和混合性肝硬化往往在短期內(nèi)因進(jìn)行性肝功能衰竭而死亡。失代償患者，黃疸持續(xù)不退，凝血酶原時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)，以及出現(xiàn)并發(fā)癥者，預(yù)后均 較差。死亡原因常為肝性昏迷，上消化出血與繼發(fā)感染等。