1  定義

妊娠滿28周至不足妊娠37周（259日）間分娩稱為早產(chǎn)。早產(chǎn)分為自發(fā)性和治療性兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者。西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科賀同強

2  診斷

妊娠28周或以上但不足37周出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）伴有宮頸的改變或?qū)m頸縮短在80%以上或?qū)m頸口擴張大于25px。

先兆早產(chǎn)：妊娠晚期(<37< span="">周)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時伴有宮頸的改變。

早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時宮頸管展平，宮口開大。

早產(chǎn)（不可避免早產(chǎn)）：妊娠37周前，初產(chǎn)婦宮口開大75px以上，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大100px以上。

根據(jù)早產(chǎn)發(fā)生的孕周又分為：

極早早產(chǎn)(extremely preterm birth)：發(fā)生在28周以前（<< span="">28周）。

早期早產(chǎn) (Early preterm birth)：發(fā)生在32周前（<< span="">32周）。

輕型早產(chǎn)（mild preterm birth)：發(fā)生在32周以后的早產(chǎn)。

3  預(yù)測（1） 超聲測量宮頸長度（2） 首選經(jīng)陰道測量, 在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時應(yīng)用經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值：經(jīng)腹測量 3.2～132.5px；經(jīng)陰道測量3.2～120px；經(jīng)會陰測量2.9～87.5px。

1） 有早產(chǎn)癥狀孕婦的早產(chǎn)預(yù)測

2） 宮頸長度以30mm為界值，>30mm是排除孕婦發(fā)生早產(chǎn)的較可靠指標(biāo)，有必要對有癥狀者動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時的，一定伴宮頸管長度的縮短，才有診斷意義。

3） 雙胎妊娠的早產(chǎn)預(yù)測

4） 雙胎或多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加，5~10%的雙胎在孕33周前分娩，40%~50%的雙胎在37周前分娩。宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險越大。

（3） 胎兒纖維連接蛋白（fetal Fibronectin, fFN）測定（4） fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。fFN測量前不能有陰道檢查，不能行陰道超聲檢測，24小時內(nèi)無性交史。（5） 陽性：陰道后穹隆分泌物中≥50ng/ml。正常妊娠20周前及孕36周后陰道后穹隆分泌物中可以（＋）, 但在22~35周間后穹隆分泌物中應(yīng)為（-）。其重要意義在于它的陰性預(yù)測值和短期意義。對無早產(chǎn)癥狀者，不必常規(guī)檢測。4  治療

早產(chǎn)的治療包括臥床休息、期待療法、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、宮縮抑制劑的應(yīng)用、廣譜抗生素的應(yīng)用及母胎監(jiān)護等。

（1） 臥床休息：先兆早產(chǎn)無胎膜早破者建議臥床、可如廁。（2） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的作用是促胎肺成熟，同時也能促胎兒其他組織發(fā)育，如肝、腸、腎上腺、皮膚、腎、心臟等。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、PVL的風(fēng)險，降低新生兒死亡率，并不增加感染率。

1） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：

1妊娠未滿34周而7日內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者。2孕周>34周但有臨床證據(jù)證實胎肺未成熟者。3妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

2） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：

地塞米松5mg, im, q12h×4或倍他米松12mg, im, qd×2或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg一次，羊膜腔內(nèi)注射地塞米松的方法適用于妊娠期糖尿病者。多胎妊娠則地塞米松5mg, im, q8h×6，或倍他米松12mg, im, q8h×3。

3） 注意事項和副作用：

1升高血糖。2降低母兒免疫。暫時有下丘腦、垂體軸抑制。3禁忌癥：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)。（3） 宮縮抑制劑應(yīng)用

宮縮抑制劑能使孕周延長2~7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于使胎兒在宮內(nèi)及時轉(zhuǎn)運到有NICU設(shè)備的中心，并能在產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可顯著減少RDS和新生兒死亡。所有宮縮抑制劑均不宜長期應(yīng)用。

1） 硫酸鎂

1鈣離子拮抗劑，可抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。2用法：硫酸鎂的首次劑量為5g，半小時內(nèi)靜脈滴入，以后以靜脈點滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4~6小時后可改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點滴12小時。3禁忌：重癥肌無力，腎功能不全，近期心肌梗塞史和心肌病史。4副作用?孕婦：發(fā)熱、潮紅，頭痛，惡心，嘔吐，肌無力，低血壓，反射減弱，呼吸抑制，肺水腫，心跳停止。?胎兒：NST無反應(yīng)增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運動減少。?新生兒：呼吸抑制，低APGAR評分，腸蠕動降低、腹賬。5監(jiān)測：尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+水平；應(yīng)用時準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒。

2） 鹽酸利托君（ritodrine, 安寶）

1β腎上腺素能受體興奮劑，能刺激子宮及全身的腎上腺素能β受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，從而抑制子宮平滑肌的收縮，特點是抑制宮縮快，孕期用藥B類。2用法：將鹽酸利托君100mg溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mg/min（相當(dāng)于0.25ml/min，約5滴/min），其后每隔10~15min再增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宮縮停止，后繼續(xù)維持12h，靜脈滴注結(jié)束前30分鐘開始口服治療，最初24小時口服劑量為每2小時1片(10mg)，此后每4-6小時1-2片(10-20mg)，每日總量不超過12片(120mg)。如心率≥140次/min應(yīng)停藥。一般應(yīng)用24~72h等地塞米松起作用后即停藥。3絕對禁忌癥：孕婦心臟病，肝功能異常，先兆子癇，產(chǎn)前出血，未控制的糖尿病，心動過速，低血鉀，肺動脈高壓，甲亢，絨毛膜羊膜炎。相對禁忌癥：糖尿病，偏頭痛，偶發(fā)心動過速。4副作用：?母體：心動過速，震顫，心悸，心肌缺血，焦慮，氣短，頭痛，惡心，嘔吐，低血鉀，高血糖，肺水腫。?胎兒：心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥?新生兒: 心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。5監(jiān)測和基本檢查：心電圖，血糖，血鉀、血壓，脈搏，肺部情況，用藥后動態(tài)監(jiān)測?？傄后w限制在2400ml/24h

3） 硝苯地平（心痛定，Nifedipine）：

1鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥C類。2用法：首次負(fù)荷量 30mg口服或10mg舌下含，20分鐘一次，共四次。90分鐘后改為10～20mg/4～6hr口服或10mg/4～6hr舌下含，應(yīng)用不超過三天。3副作用：血壓下降，心悸，胎盤血流減少，胎心率減慢。4禁忌癥：心臟病，低血壓和腎臟病，不能與硫酸鎂同用。

4） 消炎痛（吲哚美辛，Indomethacin）

1非甾體類抗炎藥（NSAID）, 前列腺素(PG)合成酶抑制劑，使PG水平下降，減少宮縮。孕期用藥B/D類。2用法：150～300mg/d, 首次負(fù)荷量：100～200mg 直腸給藥，吸收快，或50～100mg口服，以后25～50mg/46h，限于32周前應(yīng)用。3副作用：?母體：主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐上腹不適等，出血時間延長，分娩時出血增加。?胎兒：如果在34周后使用, PG下降使動脈導(dǎo)管收縮、狹窄，胎兒心衰和水腫, 腎血流減少，羊水過少（可逆性）。4禁忌：潰瘍病，過敏、血液疾病、肝腎疾病。

5） 阿托西班

催產(chǎn)素受體拮抗劑阿托西班。在歐洲和英國，阿托西班被許可作為子宮收縮抑制劑，更廣泛的應(yīng)用有待評估，但費用過高使藥物的使用受限。（4） 抗生素應(yīng)用：

研究顯示目前抗生素不能延長孕周，降低早產(chǎn)率。預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)用于感染高危人群，如B族鏈球菌感染狀態(tài)攜帶者，首選青霉素G或氨芐青霉素，并建議臨產(chǎn)后應(yīng)用，以預(yù)防新生兒溶血性鏈球菌感染。對低危人群無顯效，對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦應(yīng)結(jié)合病情個體化治療。對早產(chǎn)胎膜早破的孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（5） 母胎監(jiān)測：

1） 胎兒監(jiān)測：主要為胎兒監(jiān)護羊水量和臍動脈血流及胎兒生物物理評分，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

2） 孕婦的監(jiān)測：包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)，必要時復(fù)查肝腎功能及凝血功能等。

（6） 分娩時機的選擇

1） 對于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。

2） 當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選擇終止妊娠。

3） 妊娠<< span="">34周根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。

4） 對于≥34周的患者可以順其自然。

（7） 分娩方式的選擇

1） 有剖宮產(chǎn)指征者可行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。

2） 陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心、慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)。分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。所有使用宮縮抑制劑者均要預(yù)防產(chǎn)后出血。