為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開(kāi)展早產(chǎn)兒、低體重新生兒搶救及相關(guān)診療工作，降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒、低體重新生兒生存質(zhì)量，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織兒科學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、眼科等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，就早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治問(wèn)題進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)研究，總結(jié)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，擬定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中遵照?qǐng)?zhí)行。北京兒童醫(yī)院眼科劉麗麗

　　隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒、低體重新生兒的搶救存活率不斷提高，許多在原有醫(yī)療條件下難以成活的早產(chǎn)兒、低體重新生兒得以存活。但是，一些由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育不全和醫(yī)療救治措施干預(yù)引發(fā)的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管―肺發(fā)育不良等問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為高收入國(guó)家兒童致盲的首位原因。這一問(wèn)題引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視。

　　衛(wèi)生部要求，在《指南》執(zhí)行過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有針對(duì)性地組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒搶救治療用氧和視網(wǎng)膜病變的預(yù)防、診斷、治療方面的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科、兒科和眼科專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能夠按照《指南》要求，正確應(yīng)用早產(chǎn)兒搶救措施，早期識(shí)別早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，降低致盲率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要建立轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的隨診，要及時(shí)指引早產(chǎn)兒到具備診治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、診斷或治療。衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《指南》有關(guān)情況的指導(dǎo)和監(jiān)督，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科、兒科和眼科醫(yī)務(wù)人員掌握《指南》情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)轉(zhuǎn)診制度等情況的監(jiān)督檢查。

　　二○○四年四月二十七日

　　附件

　　早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南

　　近10余年來(lái)，隨著我國(guó)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，一些曾在發(fā)達(dá)國(guó)家出現(xiàn)的問(wèn)題如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我國(guó)的發(fā)病有上升趨勢(shì)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（以下稱(chēng)ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒的眼部疾病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，其發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有密切關(guān)系，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見(jiàn)原因。胎齡、體重愈小，發(fā)生率愈高。隨著我國(guó)新生兒搶救水平的提高，使原來(lái)不能成活的早產(chǎn)兒存活下來(lái)，ROP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

　　在發(fā)達(dá)國(guó)家，ROP是小兒致盲的主要眼疾，最早出現(xiàn)在矯正胎齡（孕周+出生后周數(shù)）32周,閾值病變大約出現(xiàn)在矯正胎齡37周,早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展。為解決這一嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的問(wèn)題，做好ROP的防治工作，盡量減少ROP的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)特制定《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，供臨床應(yīng)用。

　　早產(chǎn)兒治療用氧

　　     一、   給氧指征

　　臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<50 mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2） <85%者。治療的目標(biāo)是維持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。

　　二、氧療及呼吸支持方式

　　      1. 頭罩吸氧或改良鼻導(dǎo)管吸氧：用于有輕度呼吸窘迫的患兒。給氧濃度視病情需要而定，開(kāi)始時(shí)可試用40%左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)PaO2或TcSO2調(diào)整。如需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧（>40%）才能維持PaO2穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助呼吸。

　　2. 鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧（nCPAP）：早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力2～150pxH2O，流量3～5L/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置，以便調(diào)整氧濃度，避免純氧吸入。

　　3. 機(jī)械通氣：當(dāng)臨床上表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度（FiO2） >0.5時(shí)，PaO2<50mmhg、PCO2 >60mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)需給予氣管插管機(jī)械通氣。

　　三、注意事項(xiàng)

　　      1. 嚴(yán)格掌握氧療指征，對(duì)臨床上無(wú)紫紺、無(wú)呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常者不必吸氧。對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停主要針對(duì)病因治療，必要時(shí)間斷吸氧。

　　2. 在氧療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2 。在不同的呼吸支持水平，都應(yīng)以最低的氧濃度維持PaO2  50～80 mmHg，TcSO2 90～95％。在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、血?dú)飧纳坪螅皶r(shí)降低FiO2。調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行，以免波動(dòng)過(guò)大。

　　3. 如患兒對(duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無(wú)改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)整治療方案，給以相應(yīng)治療。

　　4. 對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。

　　5. 凡是經(jīng)過(guò)氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

　　6. 進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)定儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件，應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。

　　早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?cè)\斷和現(xiàn)階段篩查標(biāo)準(zhǔn)

　　一、臨床體征

　　1. ROP的發(fā)生部位分為3個(gè)區(qū)：1區(qū)是以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫(huà)圓；2區(qū)以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫(huà)圓；2區(qū)以外剩余的部位為3區(qū)。早期病變?cè)娇亢?，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大。

　　2. 病變嚴(yán)重程度分為5期：1期約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線(xiàn)；2期平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線(xiàn)隆起呈脊樣改變；3期發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線(xiàn)的脊上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變發(fā)生在平均36周，閾值病變發(fā)生在平均37周；4期由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無(wú)脫離又分為A和B ，A無(wú)黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）。“Plus”病指后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，存在“Plus”病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫(xiě)“＋”，如3期＋?！伴撝登癛OP”，表示病變將迅速進(jìn)展，需縮短復(fù)查間隔，密切觀(guān)察病情，包括：1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋。閾值病變包括：1區(qū)和2區(qū)的3期＋相鄰病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，是必須治療的病變。

　　3. 病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性。

　　二、診斷要點(diǎn)

　　病史：早產(chǎn)兒和低體重兒；

　　臨床表現(xiàn)：病變?cè)缙谠谝暰W(wǎng)膜的有血管區(qū)和無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線(xiàn)是 ROP 臨床特有體征。分界處增生性病變，視網(wǎng)膜血管走行異常，以及不同程度的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，和晚期改變，應(yīng)考慮ROP診斷。

　　三、篩查標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 對(duì)出生體重<2000g的早產(chǎn)兒和低體重兒，開(kāi)始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；

　　2. 對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；

　　3. 首次檢查應(yīng)在生后4～6周或矯正胎齡32周開(kāi)始。

　　檢查時(shí)由有足夠經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。

　　四、治療原則

　　1. 對(duì)3區(qū)的1期、2期病變定期隨診；

　　2. 對(duì)閾值前病變（1區(qū)的任何病變，2區(qū)的2期＋，3期，3期＋）密切觀(guān)察病情；

　　3. 對(duì)閾值病變（1區(qū)和2區(qū)的3期＋病變連續(xù)達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)）行間接眼底鏡下光凝或冷凝治療；

　　4. 對(duì)4期和5期病變可以進(jìn)行手術(shù)治療。

　　S>5期病變可以進(jìn)行手術(shù)治療。