醫(yī)生在給您建議時(shí)，通常是參考了一些資料，這些資料的質(zhì)量，決定了給您建議的可靠性。為什么我們不可以自己去查這些資料呢？比如輔食添加的時(shí)機(jī)，無(wú)數(shù)人無(wú)比糾結(jié)的問(wèn)題。上海市第一婦嬰保健院新生兒科劉江勤

　　1、為什么不可以出生后就吃點(diǎn)米湯、粥、骨頭湯、魚湯之類？不能吃米粉？

　　剛出生的嬰兒缺乏淀粉酶、胃酸的pH高、蛋白酶活性不足、脂肪酶活性不足等（來(lái)自教科書），吃了也不消化。另外，研究認(rèn)為，母乳能提供6個(gè)月內(nèi)所需的所有營(yíng)養(yǎng)（American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding(2005) Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics115, 496C506.），保證正常的生長(zhǎng)，為何要吃這些沒(méi)什么營(yíng)養(yǎng)還不消化的東西呢？

　　另外，過(guò)早的添加對(duì)消化道有害嗎？

　　沒(méi)有回答，是因?yàn)闆](méi)有人認(rèn)為出生后就添加這些東西是正確的，所以沒(méi)有人會(huì)做這種研究（不能通過(guò)倫理審查）。

　　那添加比較稀的米粉呢？

　　剛出生嬰兒還不會(huì)吞咽食物團(tuán)呢，只能吃流質(zhì)的食物。這里涉及到舌的功能、吞咽功能的發(fā)育。

　　2、什么時(shí)候嬰兒能吞咽比較稠的食物呢？

　　這取決于嬰兒的發(fā)育。大多數(shù)嬰兒在3-4個(gè)月具有良好的吞咽功能，舌控制食物的功能也有良好的發(fā)育。信號(hào)包括：頭能自由的抬起和活動(dòng)、流口水（唾液腺發(fā)育，含淀粉酶）、對(duì)成人的食物感興趣、能用小勺喝水（具備良好的舌和吞咽功能）。

　　由于六個(gè)月內(nèi)母乳能提供充足的營(yíng)養(yǎng)，所以美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ESPGHAN）的建議添加輔食開始的時(shí)間是生后17-26周（4-6個(gè)月）。

　　3、為什么不能早于4個(gè)月？

　　《Pediatrics》2013年發(fā)表了這么一篇文章（Pediatrics 2013;132:e1529Ce1538）。41個(gè)在2歲時(shí)診斷為食物過(guò)敏的嬰兒與82名沒(méi)有食物過(guò)敏的嬰兒比較（病例-對(duì)照研究）。發(fā)現(xiàn)2歲時(shí)有食物過(guò)敏的嬰兒在1歲內(nèi)開始吃輔食的時(shí)間更早（16-21周，對(duì)照組為17-23周），母乳喂養(yǎng)時(shí)間更短（21vs24周）。

　　另一個(gè)系統(tǒng)綜述（INTERNATIONAL JOURNAL OF OBESITY ，2013，37（ 10）: 1295-1306）認(rèn)為，早于4個(gè)月添加輔食可能會(huì)增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。

　　還有更多的研究認(rèn)為，早于4個(gè)月添加輔食，增加患糖尿病、高血壓、腸病等的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4、能不能晚于6個(gè)月？

　　最主要的擔(dān)心是晚于六個(gè)月嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育是否受到影響。但目前沒(méi)有這方面的依據(jù)。

　　其次是晚添加輔食會(huì)導(dǎo)致食物過(guò)敏嗎？有一項(xiàng)研究認(rèn)為，晚于8個(gè)月添加雞蛋黃會(huì)增加食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)（Zutavern et al. 2004）。

　　另一個(gè)方面是晚于6個(gè)月添加輔食可能增加成年后患腸病的風(fēng)險(xiǎn)（ANNALS OF NUTRITION AND METABOLISM 2012，60: 22-29），這篇綜述認(rèn)為與4-6個(gè)月添加輔食比較，早于4個(gè)月添加含麩質(zhì)的食物，腸病的風(fēng)險(xiǎn)增高23倍，晚于6個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。但也有認(rèn)為依據(jù)的報(bào)道（FOOD & NUTRITION RESEARCH 2013， 57： 20823）。

　　5、為什么要把這個(gè)問(wèn)題搞得這么復(fù)雜？

　　兒科醫(yī)生在給出一個(gè)建議時(shí)，可能影響到嬰兒的長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康；如果整個(gè)社會(huì)對(duì)這個(gè)問(wèn)題不關(guān)心，研究不嚴(yán)謹(jǐn)，影響的將是一代人甚至幾代人。這決不是一個(gè)小問(wèn)題。

　　6、為什么我們要參考外國(guó)人的資料？

　　缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，找不到合適的資料。很慚愧！相比歐美人幾十年的研究成果，我們的資料就像嬰兒的胡亂涂鴉對(duì)比博士的論文。

　　根據(jù)以上的分析，我對(duì)健康足月兒輔食添加的具體建議是：母乳喂養(yǎng)至少到6個(gè)月，4個(gè)月時(shí)可以嘗試用勺喂水（鍛煉舌和吞咽功能，以及發(fā)現(xiàn)孩子的興趣），從5-6個(gè)月期間開始添加輔食，最早添加米粉（因?yàn)槿菀字谱?，不需要多咀嚼；?dāng)然也可以是其它食物如果泥）。其實(shí)，從什么類型的食物（都是solid food）開始添加，并沒(méi)有明確的規(guī)范。過(guò)了6個(gè)月，可以嘗試不同類型的食物。一般的規(guī)律是從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、從稀到稠、從精到粗、從一種到多種。

　　之所以講一講前面這些東西，真正的目的是想探討早產(chǎn)兒應(yīng)該何時(shí)添加輔食，我的依據(jù)是什么。

　　7、目前各國(guó)早產(chǎn)兒從什么時(shí)候添加輔食？

　　15年前英國(guó)的一個(gè)調(diào)查（EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION 2002，56（5）：448-454），253名早產(chǎn)兒中，按照實(shí)際月齡算，平均開始添加輔食的周齡是17周（4個(gè)月），按照糾正月齡算，95%的嬰兒早于17周（平均11.5周）。

　　10年前意大利的一項(xiàng)調(diào)查（JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 2007，45: S210-S214），156名早產(chǎn)兒，按照實(shí)際月齡6.5%的嬰兒在4個(gè)月前開始添加輔食（平均22.2周），按照糾正月齡60%的嬰兒在4個(gè)月前開始（平均15.1周）。

　　2015年美國(guó)芝加哥Braid S的調(diào)查（Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2015，60：811-8，7650名早產(chǎn)兒）顯示，使用糾正月齡，在22-32周的早產(chǎn)兒約10%在4個(gè)月前開始添加輔食，32-36周的早產(chǎn)兒約6.2%。

　　這里可以看到一個(gè)趨勢(shì)，越來(lái)越少的早產(chǎn)兒在很早添加輔食。

　　8、應(yīng)該使用實(shí)際月齡還是糾正月齡？

　　如果看過(guò)我的《早產(chǎn)兒的糾正月齡》的爸爸媽媽，應(yīng)該知道這兩個(gè)時(shí)間的巨大差別。目前沒(méi)有明確的指南推薦早產(chǎn)兒是按照實(shí)際月齡添加還是按照糾正月齡添加。還有一些觀點(diǎn)是按照體重，認(rèn)為超過(guò)5kg就可以考慮添加輔食，這是英國(guó)1994年的觀點(diǎn)?，F(xiàn)在過(guò)去20年了，早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)生了巨大的變化，通常在糾正2個(gè)月都可以達(dá)到5kg左右。還有觀點(diǎn)認(rèn)為到6kg開始，這基本上到糾正3月齡以上了。

　　按照實(shí)際月齡計(jì)算的依據(jù)是早添加的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的攝入缺鐵的風(fēng)險(xiǎn)小（Marriott LD, 2003，這是目前唯一的一篇隨機(jī)對(duì)照研究），但并沒(méi)有很好的研究認(rèn)為，早添加輔食生長(zhǎng)的指標(biāo)會(huì)更好（有觀察性研究認(rèn)為體重會(huì)稍好，身長(zhǎng)和頭圍沒(méi)有區(qū)別；也有人認(rèn)為在12周前添加輔食體重增長(zhǎng)更慢）。

　　按照糾正月齡的考慮是添加輔食的信號(hào)。因?yàn)樵S多特別早的嬰兒到實(shí)際4個(gè)月時(shí)還沒(méi)有很好的吞咽能力，頭還不穩(wěn)，不能扶坐。而糾正4個(gè)月基本上具備添加的條件。

　　9、添加輔食的信號(hào)是什么？

　　強(qiáng)調(diào)一下添加輔食的信號(hào)：抬頭穩(wěn)定、能扶坐，對(duì)成人食物感興趣、流口水（淀粉酶）、會(huì)用勺吃東西（用水來(lái)嘗試）。談?wù)勎业呐R床觀察。舉一個(gè)28周出生的早產(chǎn)嬰兒為例。到4個(gè)月齡時(shí)糾正月齡約為1個(gè)月，此時(shí)沒(méi)有上述信號(hào)，不適合添加輔食；到6個(gè)月齡時(shí)為糾正3個(gè)月，能抬頭了，有流口水了，舌控制食物的功能明顯完善。

　　有一篇文章調(diào)查了添加輔食時(shí)媽媽的滿意度（CLINICAL PEDIATRICS 2014，53: 1271-1277）。發(fā)現(xiàn)如果告訴媽媽孩子的糾正月齡，當(dāng)孩子出現(xiàn)添加輔食信號(hào)后開始添加，滿意度更好，孩子吞咽和嗆的問(wèn)題更少。

　　10、添加太早會(huì)擔(dān)心什么問(wèn)題？

　　1）、會(huì)發(fā)生感染嗎？

　　目前的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)早添加會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，如果孩子沒(méi)有準(zhǔn)備好，可能容易嗆到食物。

　　2）、會(huì)發(fā)生過(guò)敏嗎？

　　一些觀察性研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒比足月兒更容易發(fā)生食物過(guò)敏。但過(guò)早添加輔食（Morgan J,2004；糾正月齡4個(gè)月前添加了數(shù)種輔食者），到1歲時(shí)患濕疹的風(fēng)險(xiǎn)增高3.5倍。

　　3）、會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)嗎？

　　一般認(rèn)為，早產(chǎn)兒的腎臟在出生后快速成熟，很快就趕上了足月兒。

　　基于以上分析，我的建議是采用糾正月齡作為添加輔食的時(shí)機(jī)。更為重要的是，根據(jù)嬰兒出現(xiàn)的輔食添加信號(hào)（孩子已作好準(zhǔn)備）來(lái)開始，因?yàn)椴煌g的孩子出現(xiàn)這些信號(hào)的糾正月齡可能會(huì)不同。當(dāng)然，我們需要更長(zhǎng)時(shí)間的評(píng)估和隨訪，來(lái)判斷如何做更有利于我們?cè)绠a(chǎn)兒的健康。