PEP（persistent ectopic pregnancy）的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),綜合有關(guān)PEP的不同報(bào)道,多數(shù)研究同意把術(shù)后β-HCG上升或異常緩慢下降作為有滋養(yǎng)細(xì)胞增生的指征。

　　持續(xù)性異位妊娠的病因――PEP的發(fā)生除與停經(jīng)時(shí)間有關(guān)外,與技術(shù)中的技巧亦有密切關(guān)系。國(guó)際和平婦幼保健院婦科王玉東

　　輸卵管妊娠時(shí),多數(shù)滋養(yǎng)細(xì)胞限于輸卵管腔面肌層的淺表層,少數(shù)可侵入管壁深肌層、漿膜層、甚至擴(kuò)展輸卵管外或血管內(nèi)。如果是后者,再細(xì)致的保守性手術(shù)也可能殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。我們對(duì)患者的臨床情況包括異位妊娠包塊大小、位置、β－HCG水平等多因素的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)包塊直徑及病理有無(wú)絨毛與是否發(fā)生此癥很有關(guān)系,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,與停經(jīng)時(shí)間也很有關(guān)系,孕齡越小,包塊越小,發(fā)生此并發(fā)癥的可能性越大。據(jù)推測(cè),在比較早的異位妊娠,滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管壁之間的凝血塊和出血少,尚未形成剝離面,使妊娠組織不易從種植面取下。也有個(gè)案報(bào)道, 雖然已經(jīng)切除輸卵管,但游離在腹腔內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞可繼續(xù)異地種植生長(zhǎng)而發(fā)生此癥。

　　導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的高危因素:早期異位妊娠停經(jīng)時(shí)間<42天,包塊直徑<2cm。早期異位妊娠侵蝕的滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植部位間缺少一個(gè)明確的分界面,使得胚囊剝離更困難,不容易完全去除；術(shù)前血清HCG>3000IU/L或每天的增加量>100IU/L,孕酮>35.2nmol/L；原有異位妊娠史;存在盆腔粘連。

　　持續(xù)性異位妊娠的診斷

　　持續(xù)性異位妊娠表現(xiàn)為異位妊娠術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)繼續(xù)出血、盆腔包塊、術(shù)后血β－HCG繼續(xù)升高或下降停滯。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后血β-HCG繼續(xù)升高或術(shù)后2周血β-HCG仍大于25單位/Ｌ或術(shù)后2周內(nèi)再次腹痛,后穹窿穿刺抽出不凝血并再次手術(shù),術(shù)后病理證實(shí)輸卵管內(nèi)仍有滋養(yǎng)細(xì)胞或蛻膜組織。

　　可發(fā)生在術(shù)后比較早或比較晚的階段,一般發(fā)生在術(shù)后1～4周。術(shù)后監(jiān)測(cè)血β－HCG可以幫助盡早的診斷,血β－HCG的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。一些作者認(rèn)為每72ｈ下降<20%,則診斷可以成立；一些作者認(rèn)為術(shù)后12d血β－H CG應(yīng)降至陰性,如下降<10%,應(yīng)高度警惕此癥發(fā)生；一些作者認(rèn)為術(shù)前血β－HCG>3000mIU/ml或術(shù)后第2天、第7天>1000mIU/ml,第9天孕酮>1 5ng/ml,都是易發(fā)生此癥的高危因素。

　　我們認(rèn)為術(shù)時(shí)取走了多數(shù)的絨毛組織,術(shù)后最初血β-HCG會(huì)下降,某一次值將不足以發(fā)現(xiàn)所有的患者,應(yīng)隨診監(jiān)測(cè)血β-HCG至正常值。

　　預(yù)防措施

　　1術(shù)前嚴(yán)格掌握保守性手術(shù)治療的手術(shù)指征,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及完善各項(xiàng)檢查,重視高危因素,權(quán)衡早期異位妊娠行保守性手術(shù)治療的可行性及利弊。

　　2手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的愿望,對(duì)側(cè)輸卵管的狀況及術(shù)者的手術(shù)熟練程度等決定。腹腔鏡下行異位妊娠保守性手術(shù)目前認(rèn)為是治療異位妊娠的最佳方法,但持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率高于進(jìn)腹手術(shù)者,與異位妊娠行MTX殺胚治療失敗率相近。

　　3　輸卵管切開(kāi)術(shù)比傘端擠出術(shù)更易將胚胎組織完全去除,故手術(shù)中盡可能避免將胚囊從輸卵管傘端擠出。術(shù)中既要充份取出妊娠物質(zhì),又要避免反復(fù)鉗取過(guò)深引起出血、過(guò)度電凝嚴(yán)重破壞輸卵管。

　　4　需要注意的是有時(shí)妊娠的真正著床部位在輸卵管膨大部位的近子宮端,在取出該部位的內(nèi)容物時(shí),必須探查近子宮端,有出血時(shí)更應(yīng)仔細(xì)檢查,以免錯(cuò)過(guò)種植部位。

　　5切開(kāi)輸卵管前于近傘部輸卵管系膜及同則子宮角部注射稀釋后垂體后葉素共5～10單位,輸卵管切開(kāi)后,垂體后葉素引起的輸卵管收縮往往使管腔內(nèi)的妊娠物及凝血塊自動(dòng)剝離,甚至自動(dòng)擠出切口,垂體后葉素還可減少出血,使創(chuàng)面清潔,有利于檢查有否妊娠物殘留,從而減少PEP的發(fā)生率,又減少了由于止血困難而切除輸卵管的機(jī)率。

　　6 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用MTX治療,可降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

　　為了減少殘存滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)及在其他處的種植,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,徹底沖洗。有作者推薦異位妊娠保守性手術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性地單次MTX(1mg/kg)給藥,可以大大減少此并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了隨診時(shí)間。也有作者建議術(shù)前血β-HCG比較高的患者,對(duì)側(cè)輸卵管完整,可考慮行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。血β-HCG低而且穩(wěn)定下降的患者可以采用期待療法；血β-HCG升高或下降停滯無(wú)癥狀的患者應(yīng)爭(zhēng)取用MTX等藥物治療,本組多數(shù)患者用藥物成功治療；如出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。根據(jù)當(dāng)時(shí)條件選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù),仍可行輸卵管造口等保守性手術(shù),但此時(shí)輸卵管往往破壞嚴(yán)重,需行輸卵管切除術(shù)。

　　監(jiān)測(cè)

　　術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG是至關(guān)重要的,每周至少1～2次。對(duì)異位包塊直徑≤2cm或停經(jīng)時(shí)間<42d保守性手術(shù)后的患者要高度警惕,術(shù)后病理有絨毛,也不能排除發(fā)生此癥的可能,術(shù)后病理未見(jiàn)絨毛,更應(yīng)引起重視。

　　定期hCG測(cè)定是監(jiān)測(cè)的主要手段,要求每周測(cè)定血β-hCG水平。成功的保守性手術(shù)后血β-hCG下降速度與輸卵管切除術(shù)無(wú)明顯差異。大多數(shù)異位妊娠保守性手術(shù)后血β-hCG下降比術(shù)前低50%,術(shù)后12天下降至正常。同時(shí)注意患者有無(wú)突然出現(xiàn)的下腹痛、肛門(mén)墜脹或陰道出血等情況,據(jù)報(bào)道,持續(xù)性異位妊娠常在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)輸卵管破裂或內(nèi)出血等癥狀。我們認(rèn)為術(shù)后1月后患者月經(jīng)來(lái)潮則保守性手術(shù)成功。