子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療(規(guī)范化建議)
背景:2005.3.26在武漢舉辦了子宮內(nèi)膜異位癥診治規(guī)范化討論專家共識會,此次會議邀請了國內(nèi)70余位專家就子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療進行了討論。郎景和教授擔(dān)任此次大會主席。會上有1位專家做了專題發(fā)言,郎景和教授就此專題進行了總結(jié)。宜興市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧云
定義
子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、侵潤、周期性出血或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。
臨床病理類型
1. 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥(PEM peritoneal endometriosis):指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶
,包括紅色病灶(早期病變);棕色病灶(典型病變);白色病灶(陳舊病變)。又根據(jù)侵潤的程度分為表淺型及深部侵潤型。
2. 卵巢型或卵巢內(nèi)異癥(OEM ovarian endometriosis):根據(jù)囊腫的大小以及囊壁的粘連以
及侵潤程度分為二型:Ⅰ型囊腫多<3cm,囊壁有粘連,不易剝離;Ⅱ囊腫又分為ABC三種.ⅡA:囊壁無明顯侵潤但合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫;ⅡB型囊腫囊壁有侵潤,手術(shù)仍較易剝離;ⅡC型囊腫明顯侵潤或多房,手術(shù)不易剝離。
3. 陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥(RVEM rectovaginal endometriosis):病灶位于陰道直腸隔,在腹腔鏡下子宮直腸窩無粘連或僅有輕度變形,腹腔鏡對其診斷意義有限。
4. 其他型或其他部位的內(nèi)異癥:I(intestine 腸道)類,U(泌尿道)類、L(肺)類、S(疤痕)類――A(腹壁)和P(會陰)類。
發(fā)病機制
1. 尚未完全明了,以Sampson經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說為主導(dǎo)理論。
2. 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成過程得意種植、生長、發(fā)生病變。
在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定性作用。
3. 機體全身及局部免疫狀態(tài)和功能,激素及細胞因子和酶亦起重要作用。
4. 內(nèi)異癥有家族聚集性。外界環(huán)境污染(如二惡英)有一定影響。
臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法
臨床表現(xiàn):1.盆腔疼痛:包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛(CPP chronic pelvic pain)以及性交痛;2.不育;3.盆腔包塊,即卵巢內(nèi)異癥囊腫。
檢查:1.盆腔檢查:子宮位置高及后位,盆腔觸痛性結(jié)節(jié),附件囊性不活動的包塊;2.血CA125;3.影象學(xué)檢查:超聲波、CT、MRI。
診斷
1. 腹腔鏡檢及開腹探查術(shù)是診斷的準(zhǔn)確方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形
態(tài),不一定全部經(jīng)病理證實。
2. 非手術(shù)診斷指標(biāo)包括疼痛(痛經(jīng)、CPP、性交痛)、不育、盆腔檢查、超聲檢查以
及CA125檢測5項,任何3項指標(biāo)陽性都有很高的陽性預(yù)測值。
臨床病理特點
1. 生育年齡婦女的多發(fā)病,主要引起疼痛和不育;
2. 臨床表現(xiàn)及疾病的嚴(yán)重程度不成正比;
3. 病變廣泛,形態(tài)多樣,極富侵潤性;
4. 激素依賴性,易于復(fù)發(fā)。
臨床分期
目前常用的內(nèi)異癥分期方法是1985年Buttram提出修訂后的AFS分期標(biāo)準(zhǔn)。即rAFS
分期法。
治療
治療目的:減滅和消除病灶,減輕和消除疼痛,改善和促進生育,減少和避免復(fù)發(fā)。
治療的基本考慮:治療時主要考慮的因素:1.年齡;2.生育要求;3.癥狀的嚴(yán)重性;4.既往治療史;5.病變范圍;6.患者的愿望。治療措施個體化。對盆腔疼痛、不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。
治療的方法:可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助生育治療等。
手術(shù)治療
手術(shù)目的:1.切除病灶;2.恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。
手術(shù)種類及選擇原則:
1. 保守性手術(shù):保留患者的生育功能,手術(shù)盡量切凈病灶及分離粘連。適合連另較輕或需要保留生育功能者。
2. 根治性手術(shù):切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求回復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者。
3. 半保守手術(shù):切除子宮,保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效,但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。
4. 輔助性手術(shù):如宮骶韌帶切除術(shù)以及骶前神經(jīng)切除術(shù),適合中線部位疼痛者。
手術(shù)實施的要點:
1. 分離盆腔粘連,恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu);
2. PEM盡量切除或破壞。對較小或較表淺的病灶,可進行燒灼,深部病灶,應(yīng)進
行切除;
3 OEM首選囊腫剔除術(shù),分離粘連,恢復(fù)解剖,剝除囊壁,創(chuàng)面止血。注意保護正
常卵巢組織;
4.中線部位痛經(jīng)可同時行LUNA或PSN;
5. 合并不孕可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù);
6. RVEM一般不主張切除腸斷。以病灶切除為宜;
7. 疤痕內(nèi)異癥其他深部內(nèi)異癥以手術(shù)治療為主,藥物多不敏感。重要部位如病變侵及
輸尿管或肛門括約肌,手術(shù)難以切除干凈或有損傷可能時,術(shù)前可用藥物3月;
8. 術(shù)中注意輸尿管的解剖。
藥物治療
治療的目的:抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥的生長,減少內(nèi)異癥病灶的活性以及粘連的形成。
選擇的原則:應(yīng)用于基本確診的病例,不主張長期試驗性治療。尚無標(biāo)準(zhǔn)性方案;各種方案療效基本相同,但不良反應(yīng)不同,所以選擇藥物要考慮藥物的不良反應(yīng),患者的意愿及經(jīng)濟能力。
可供選擇的藥物:主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。
常用的藥物治療方案 、作用機制以及不良反應(yīng):
1. 口服避孕藥:1)用法:連續(xù)或周期用藥,共6月;2)作用機制:抑制排卵;3)不良反應(yīng):較少,偶有消化道癥狀或肝功能異常。
2. 甲羥孕酮(安宮黃體酮):1)用法:每天20~30mg,分2~3次口服,連用6月;2)作用機制:合成高效孕激素,引起內(nèi)膜組織蛻膜變,最終導(dǎo)致萎縮,同時反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸;3)不良反應(yīng):主要是突破性出血,乳房脹痛、體重增加,消化道癥狀以及肝功能異常。
3. 達那唑:1)用法:600`800mg/日,分次服用,共6月;2)作用機制:是一種雄激素衍生物,可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排亂,增加血液中游離睪酮水平;3)不良反應(yīng):男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多,情緒改變、聲音變粗??赡苡绊懼鞍状x,肝功能損害以及體重增加等。
4. 孕三烯酮:1)用法:2.5mg,2~3次/周,共6月;2)作用機制:是合成的9-去甲基睪酮衍生物-三烯炔諾酮,為抗孕激素的甾體激素。作用機制為減少雌孕激素受體濃度,降低血中雌激素,降低性激素結(jié)合蛋白的水平;3)不良反應(yīng):基本同達那唑。
5. 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a,如抑那通):1)用法:依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射型,每月1次,共3~6月;2)作用機制:下調(diào)垂體功能,造成藥物暫時性去勢;3)不良反應(yīng):低雌激素引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能。
6. GnRH-a+Add-back 反向添加方案
1) 理論基礎(chǔ):不同組織對雌激素的敏感性不同,將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍,則不影響療效,又可減輕不良反應(yīng),可延長治療時間。
2) Add-back方案:
雌孕激素聯(lián)合方案:每日倍美力0.3~0.625mg+安宮黃體酮(MPA)2.5~5mg;每日經(jīng)皮17-β雌二醇25ug+MPA 5mg口服;每周兩次炔雌醇25ug+MPA 5mg口服。
單用孕激素方案:每日醋炔諾酮1.25~2.5mg。
利維愛每日1.25mg。
3) Add-back 注意事項:應(yīng)用GnRH-a 3月以上,必須應(yīng)用Add-back,可在用GnRH-a第二個月時應(yīng)用。治療劑量個體化,有條件應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。
痛經(jīng)的治療
治療原則:1合并不育以及附件包塊者,首選手術(shù)治療;2.無合并不育以及附件包塊者,首選藥物治療;3.藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。
治療方法:
1. 手術(shù)治療:根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)、半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。中線部位痛經(jīng)可同時應(yīng)用行LUNA或PSN。痛經(jīng)的治療作用根據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗酌情實施。
2. 常用的藥物治療方法:1)對癥治療:輕中度痛經(jīng)可先用非類固醇抗炎藥;2)口服避孕藥:一線用藥,建議連續(xù)用藥,觀察2~3月有效,可繼續(xù)用藥,無效改用二線用藥;3)二線用藥方案:孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a,其中以GnRH-a+
Add-back為首選;4)如二線藥 無效,考慮手術(shù)治療;5)其他治療:中藥;6)術(shù)前藥物治療不建議。但對兵變較重或手術(shù)困難者,術(shù)前可短暫用藥2~3月。
3. 術(shù)后用藥:如病變較輕或手術(shù)切除較徹底,可不用藥;如盆腔病變嚴(yán)重或不能徹底切除病灶,可用藥。
內(nèi)異癥不育的治療
治療原則:
1. 全面的不育檢查,排除其他不育因素;
2. 單純藥物治療無效;
3. 懷疑內(nèi)異癥,應(yīng)進行腹腔鏡診斷和治療;
4. 年輕、輕中度內(nèi)異癥,術(shù)后不用藥,期待半年,并給予指導(dǎo);
5. 有高危因素者(年齡35歲以上,不育時間超過3年,重度內(nèi)異癥,盆腔粘連,病灶切除不徹底)可考慮GnRH-a治療3~6月再行輔助生育技術(shù)。
內(nèi)異癥患者的激素替代問題
1. 手術(shù)或自然絕經(jīng)可以進行激素替代;
2. 激素替代根據(jù)患者的癥狀,進行個體化治療;
3. 即使子宮切除,應(yīng)用雌激素時,應(yīng)同時應(yīng)用孕激素;
4. 有條件應(yīng)測血雌激素水平,使其符合“兩高一低”的原則,即高到不出現(xiàn)更年期的癥狀,高到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā),低到不引起骨質(zhì)的丟失。
內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和未控
概念:指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和或藥物治療癥狀緩解,臨床癥狀再次出現(xiàn),且恢復(fù)至治療前的水平或加重或再次出現(xiàn)盆腔包塊。
治療:
1. 原則:基本遵循初治的原則;
2. OEM的治療:可進行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺,術(shù)后藥物治療;
3. 痛經(jīng)的治療:藥物治療復(fù)發(fā),應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)后復(fù)發(fā),可用藥物治療,仍無效,應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大,無生育要求且癥狀重者,可考慮子宮切除或全子宮雙附件切除。
內(nèi)異癥惡變問題
1. 有以下情況警惕惡變:1)囊腫直徑大于10cm或有明顯增大趨勢;2)絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā);3)疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性;4)影象檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu),或病灶血流豐富;5)血清CA125明顯升高(200iu/ml)
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn):1)癌組織與EM組織并存于同一病變中;2)兩者有組織學(xué)的相關(guān)性,有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性內(nèi)膜腺體,或有陳舊性出血;3)排除其他原發(fā)腫瘤的存在,或癌組織發(fā)生于EM病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移;4)EM向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù),或良性EM與惡性腫瘤組織相接。
3. 不典型EM:指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異形性改變,但不突破基底膜,可能是癌前病變。
4. 惡變部位:主要在卵巢,其他部位較少。
5. 治療:一旦惡變應(yīng)遵循卵巢癌的治療原則。
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