1、 子宮內(nèi)膜異位癥是如何發(fā)生的？

　　子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見(jiàn)的婦科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)此病發(fā)病機(jī)理有多種說(shuō)法，其中被普遍接受認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能、遺傳因素、環(huán)境因素有關(guān)。同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院婦科程忠平

　　（1）種植學(xué)說(shuō)（經(jīng)血倒流學(xué)說(shuō)）：該學(xué)說(shuō)由Sampson在本世紀(jì)20年代提出，該學(xué)說(shuō)主要觀點(diǎn)是：月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片，隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，這種內(nèi)膜象種子一樣生長(zhǎng)繁殖蔓延，發(fā)展成子宮內(nèi)膜異位癥?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)80%女性都存在經(jīng)血倒流現(xiàn)象，但是真正發(fā)病還是少數(shù)，說(shuō)明種植在盆腹腔內(nèi)的內(nèi)膜要生長(zhǎng)需要一定的條件，即盆腹腔局部清除種植內(nèi)膜的免疫功能體系。如果把內(nèi)膜形容為種子，那么盆腹腔漿膜就是土壤，兩者適合種子就發(fā)芽生根，開(kāi)花結(jié)果。剖腹產(chǎn)子宮、腹部切口內(nèi)異癥，會(huì)陰切口內(nèi)異癥也屬于內(nèi)膜種植的結(jié)果。

　　（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)：子宮內(nèi)膜可以進(jìn)入盆腔靜脈或淋巴系統(tǒng)，遠(yuǎn)離盆腔部位的器官（鼻腔、眼結(jié)膜）發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位可能是淋巴或靜脈播散的結(jié)果。臨床也可以見(jiàn)到有一些女性月經(jīng)期發(fā)生鼻腔出血，眼結(jié)膜出血，這種現(xiàn)象也稱“倒經(jīng)”

　　（3）體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：卵巢包膜、盆腔腹膜等起源于體腔上皮，在反復(fù)受經(jīng)血、激素或慢性炎癥的刺激可以化生為子宮內(nèi)膜，形成子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2、 為什么子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率越來(lái)越高？

　　子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，育齡女性10%，不孕患者30%，痛經(jīng)患者50%。高峰年齡25－45歲。為什么？ 我們注意到，初潮前、絕經(jīng)后女性很少患子宮內(nèi)膜異位癥，妊娠、哺乳可以抑制子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，而使用避孕藥可以減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生。這些現(xiàn)象告訴我們，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生可能與現(xiàn)代女性生殖模式改變有關(guān)。

　　（1）      月經(jīng)狀態(tài)改變：初潮提前傾向，晚絕經(jīng)：這已經(jīng)成為大家關(guān)注的現(xiàn)象，結(jié)果是增加女性生命周期的月經(jīng)次數(shù)，也就是增加經(jīng)血倒流次數(shù)，增加內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　（2）      生殖模式改變：現(xiàn)代女性普遍晚婚晚育，生育數(shù)減少，多數(shù)只生一胎。足月妊娠次數(shù)、哺乳時(shí)間與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率成反比。即分娩次數(shù)增加內(nèi)異癥發(fā)生率降低，哺乳期延長(zhǎng)內(nèi)異癥發(fā)生減少。

　　（3）      避孕措施改變：現(xiàn)代女性選擇避孕方法在改變，避孕藥使用減少，上環(huán)增加，輸卵管結(jié)扎減少。為了減少性激素的接觸，現(xiàn)代女性使用避孕藥越來(lái)越少，而多數(shù)選擇上環(huán)避孕。避孕藥使用是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的保護(hù)下因素，而上環(huán)則相反，是內(nèi)異癥的高危因素。

　　（4）      雌激素使用：現(xiàn)代女性為了延期絕經(jīng)年齡，或者說(shuō)為了“年輕”，增加了雌激素替代，雌激素被認(rèn)為是內(nèi)異癥促發(fā)因素。

　　（5）      其他因素：環(huán)境污染可以改變盆腹腔環(huán)境，影響局部免疫。此外現(xiàn)代女性的盆腔炎發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)，盆腔炎可以增加內(nèi)異癥風(fēng)險(xiǎn)。

　　3、 為什么子宮內(nèi)膜異位癥變化莫測(cè)？

　　子宮內(nèi)膜異位癥的臨床病理變化莫測(cè)，為什么有些內(nèi)異癥患者劇烈痛經(jīng)，而有部分患者無(wú)痛經(jīng)？為什么有些患者不孕，而有些患者能夠獲得生育？這些都與子宮內(nèi)膜種植部位不同有關(guān)，不同的的種植部位可以出現(xiàn)不同的病理，表現(xiàn)不同的臨床癥狀。　　（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：臨床上卵巢子宮內(nèi)膜異位最為多見(jiàn)，80%患者的病變累及一側(cè)卵巢，50%雙側(cè)卵巢同時(shí)波及。早期卵巢表面及皮層中可見(jiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，隨著病變的發(fā)展卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜反復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫、囊內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，象巧克力液體，故稱卵巢巧克力囊腫。

　　卵巢巧克力囊腫的特點(diǎn)：（1）每次月經(jīng)來(lái)潮，囊內(nèi)同步出血一次，囊腫內(nèi)壓力隨著時(shí)間逐步升高，壓力升高到一定程度囊壁出現(xiàn)小裂隙，并有少量血液滲漏。引起腹壁炎性反應(yīng)和組織纖維化閉合，導(dǎo)致卵巢與周圍組織粘連不活動(dòng)。這種情況往往會(huì)誤當(dāng)成盆腔炎來(lái)治療。這種現(xiàn)象稱為巧克力囊腫不全破裂。在患者的病史中可能有：曾經(jīng)一次下腹一過(guò)性疼痛，多數(shù)出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)或性生活時(shí)，急診就醫(yī)，使用抗生素后緩解，或未就醫(yī)自行緩解。如果發(fā)生嚴(yán)重破裂可以造成急腹癥，患者往往需要急診手術(shù)。（2）破裂一次，巧克力囊腫就縮小一點(diǎn)，當(dāng)患者在隨訪復(fù)診時(shí)往往為自己巧克力囊腫縮小而高興，其實(shí)從病理角度看，不是病情減輕而是加重。隨著時(shí)間推移囊腫還會(huì)慢慢長(zhǎng)大。由于存在自發(fā)破裂現(xiàn)象，所以在臨床上我們很少見(jiàn)到10cm以上的較大囊腫，多數(shù)為5cm左右。這稱之為囊腫自限性。（3）由于反復(fù)出血、粘連，所以巧克力囊腫多數(shù)是固定或半固定與盆底。（4）超聲波檢查還可以發(fā)現(xiàn)，巧克力囊腫的囊壁厚薄不均，囊內(nèi)有分隔，囊內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)反射。（5）當(dāng)雙側(cè)卵巢受累時(shí)，兩個(gè)囊腫向盆腔中間靠攏，形成“對(duì)吻”。

　　（2）盆腔腹膜內(nèi)異癥：子宮骶韌帶、直腸子宮陷窩、子宮后壁下段也是內(nèi)異癥常見(jiàn)的種植部位。病變部位有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。病變發(fā)展使子宮后壁與直腸前壁，引起性交痛（深部觸痛），排便疼痛或表現(xiàn)為月經(jīng)期排便次數(shù)增加，這種現(xiàn)象也稱“里急后重”。嚴(yán)重者的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展凸出形成深部?jī)?nèi)異癥，為治療帶來(lái)困難。

　　（3）其他部位內(nèi)異癥：宮頸、陰道穹窿、輸卵管、膀胱部位有時(shí)也可以見(jiàn)到病灶種植。出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如膀胱種植可以引起周期性血尿。

　　4、 子宮內(nèi)膜異位癥為什么會(huì)造成月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕？

　　月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床癥狀。

　　（1）痛經(jīng)：痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇。開(kāi)始無(wú)疼痛，隨著時(shí)間推移，慢慢地出現(xiàn)痛經(jīng)，并逐步加劇?？梢园l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。開(kāi)始階段能夠忍受，數(shù)月或年后有的痛經(jīng)加劇需要止痛劑，嚴(yán)重階段疼痛難忍，止痛劑加量甚至無(wú)效。疼痛由于內(nèi)異癥內(nèi)部出血刺激局部組織炎性反應(yīng)引起。內(nèi)異癥病灶分泌前列腺素增加，導(dǎo)致子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。月經(jīng)過(guò)后，出血停止，疼痛緩解。痛經(jīng)不僅病變嚴(yán)重性有關(guān)而且與內(nèi)異癥種植部位有關(guān).

　　（2）月經(jīng)異常：可以表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或者周期紊亂。造成月經(jīng)異常多數(shù)與內(nèi)異癥影響卵巢功能有關(guān)。內(nèi)異癥患者可以發(fā)生卵巢功能失調(diào)，如排卵異常等。

　　（3）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。不孕患者中40－50％出現(xiàn)不孕。原因：內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾；或因卵巢病變影響排卵。

　　（4）性交疼痛：子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛（深部觸痛），經(jīng)期排便次數(shù)增加、疼痛（里急后重）。

　　（5）其他：膀胱刺激征：子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，出現(xiàn)有周期性尿頻、尿痛、血尿。腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。

　　5、 子宮內(nèi)膜異位癥要做什么檢查？

　　除了臨床癥狀外，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷還需要做一些必要的檢查。

　　（1）      婦科檢查：

　　l      子宮：子宮體積增大、后位、活動(dòng)受限，后壁可以觸及結(jié)節(jié)。提示內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌癥）

　　l      盆底：骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸后壁?？捎|及硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛。易誤為惡性腫瘤。

　　l      卵巢：囊腫常與周圍粘連、固定，易誤診為附件炎塊。

　　（2）  B超檢查：B超是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢巧克力囊腫，子宮腺肌癥。

　　l      囊性腫塊，邊界清晰或不清。

　　l      囊腫內(nèi)可見(jiàn)顆粒狀細(xì)小回聲。有時(shí)因陳舊性血塊濃縮機(jī)化而出現(xiàn)較密集的粗光點(diǎn)圖象，呈混合性腫塊狀。

　　l      腫塊常位于子宮后側(cè)，可見(jiàn)囊腫子宮粘連。

　　（3）  腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的新標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)腹腔鏡可直接窺視盆腔，見(jiàn)到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案

　　（4）      血液腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查：CA125、CA199，升高提示內(nèi)異癥活動(dòng)，也是惡變的高危因素，一般不超過(guò)200IU/L。

　　6、子宮內(nèi)膜異位會(huì)癌變嗎？

　　少數(shù)病例會(huì)發(fā)生病變，惡變率3％。子宮內(nèi)膜異位癥的生物學(xué)行為與惡性腫瘤十分相似，可以浸潤(rùn)生長(zhǎng)，種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后反復(fù)等，但是內(nèi)異癥是一種良性疾病。打個(gè)比方子宮內(nèi)膜異位癥就像是一個(gè)秉性良好，但是十分淘氣的小孩，有時(shí)還來(lái)點(diǎn)惡作劇。此外，婦科檢查、超聲檢查、血液腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查，有時(shí)與惡性腫瘤難以鑒別。