1.什么是肝硬化？

很多原因都可引起肝硬化，肝硬化是以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性進(jìn)行性肝病。各種原因?qū)е赂渭?xì)胞的壞死，然后纖維組織增生，過多的纖維組織增生使肝臟變硬，這就形成了肝硬化。肝硬化主要分代償期肝硬化和失代償期肝硬化。前者癥狀輕微，需要經(jīng)醫(yī)生診斷才能確定，后者可發(fā)生多種癥狀如肝昏迷、消化道出血、腹水、肝癌。嚴(yán)重影響人類健康。

2.肝硬化的病因有哪些？

引起肝硬化的原因很多，發(fā)達(dá)國家主要病因是飲酒，而我國的主要病因是肝炎病毒感染，乙型、丙型、丁型肝炎病毒都可導(dǎo)致肝硬化，尤其是乙型肝炎病毒肝硬化占多數(shù)，而甲型、戊型肝炎病毒不會引起慢性感染所以也不會引起肝硬化。近年，我國因酒類消耗量大增，導(dǎo)致酒精性肝硬化逐年升高。

除此之外肝硬化還可由非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物、自身免疫性肝炎、寄生蟲感染（血吸蟲）、營養(yǎng)不良等引起，這些病因往往不被引起重視，常常耽誤病情。

3.喝酒為什么會喝出肝硬化？

適量飲酒對大多數(shù)人的健康并沒有損害，少量飲用某些酒，如葡萄酒，對身體還有一定的好處。但是，長期過量飲酒，特別是飲用高度酒，就會使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生，最終導(dǎo)致肝硬化。

酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關(guān)。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。合并慢性乙肝或丙肝病毒感染等因素都會增加肝硬化的危險。研究表明：男性飲酒大于40g/天，女性飲酒大于20g/天超過5年，或無論男女近2周內(nèi)飲酒超過80g/天就可能出現(xiàn)肝硬化。（例如飲50°白酒2兩，即相當(dāng)于乙醇50g）

4.代償期肝硬化病人有哪些癥狀？如何治療？

癥狀：多數(shù)代償期肝硬化病人無任何不適，常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。只有部分患者有輕微不適如乏力、食欲減退、惡心、腹脹不適等，休息后減輕，勞累后加重。部分患者面色灰暗黝黑，手掌大小魚際和指端掌面的皮膚充血發(fā)紅，前胸、后背及頸部可見蜘蛛痣。代償期肝硬化病人肝功能檢查正?；騼H有輕度酶學(xué)異常。

治療：1.代償期肝硬化患者宜適當(dāng)減少活動、避免勞累、保證休息。2.飲食以高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化的食物為主，禁酒，勿用損害肝臟的藥物。3.病因治療：需要抗病毒治療的肝硬化病人有：“大三陽”患者乙肝病毒DNA≥105拷貝/ml，“小三陽”為乙肝病毒DNA≥104拷貝/ml，無論轉(zhuǎn)氨酶正常或升高。治療目的是延緩和降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生。丙型肝炎性肝硬化患者均應(yīng)選用PEG-IFNα或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療。酒精性肝硬化病人均需永久戒酒。血吸蟲性肝硬化首先應(yīng)是進(jìn)行徹底的殺蟲治療，選用吡喹酮類藥物。原發(fā)性膽汁性肝硬化可選用免疫抑制劑。4.可在醫(yī)生建議下應(yīng)用抗炎保肝藥物，但是不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。

總之，對于早期肝硬化要力爭早發(fā)現(xiàn)、早治療。當(dāng)肝臟病變尚處于纖維化階段，通過積極治療，病情可以逆轉(zhuǎn)，有可能完全恢復(fù)。若疾病已進(jìn)展到肝硬化，則通過治療只能爭取緩解。若疾病已發(fā)展到晚期肝硬化，則不可逆轉(zhuǎn)，只能對其并發(fā)癥進(jìn)行處理。

5.失代償期肝硬化病人有哪些癥狀？如何治療？

癥狀：肝功能減退時病人可出現(xiàn)消瘦、乏力，精神不振，面色灰暗、黝黑、蜘蛛痣、黃疸。常出現(xiàn)食欲不振，腹脹、腹瀉、右上腹隱痛。膽囊炎、膽結(jié)石也多見?？捎醒例l、鼻腔出血、皮膚出現(xiàn)紫色出血點(diǎn)，女性月經(jīng)過多等?？捎姓衬ぁ⒅讣咨n白或指甲呈匙狀及頭昏、乏力等貧血表現(xiàn)。男性可有性功能減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育。女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕?？沙霈F(xiàn)糖尿病嚴(yán)重時易出現(xiàn)低血糖。

肝硬化時肝內(nèi)門靜脈血流受阻，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，可引起脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成。脾大常伴血常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少。常見的側(cè)支循環(huán)包括：食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張、異位靜脈曲張。曲張靜脈嚴(yán)重時可出現(xiàn)出血，其中最常見的是食管胃底靜脈曲張出血，表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血、黑大便，出血常迅猛。腹水伴或不伴下肢水腫是肝硬化失代償期患者最主要的臨床癥狀。少量腹水可無明顯不適，腹水量較大，可出現(xiàn)腹脹、尿少、憋喘及心慌。水腫嚴(yán)重者出現(xiàn)會陰部、陰囊水腫。肝臟體積縮小是肝硬化的重要特征。

治療：一個令人不太愿意接受的事實(shí)是至今尚沒有使肝硬化治愈的方法。部分肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，但是肝硬化則無法逆轉(zhuǎn)，對于晚期肝硬化，肝移植是根本的解決辦法。但對于大多數(shù)病人而言，肝移植并不現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)實(shí)的做法是經(jīng)過延緩疾病的發(fā)展過程和減輕疾病程度、控制癥狀和治療并發(fā)癥，使病人生命得到延續(xù)，生活質(zhì)量得以提高，使疾病長期處于穩(wěn)定狀態(tài)。

一般而言，失代償期肝硬化并非抗病毒治療的理想時機(jī)，但如果患者肝臟炎癥明顯，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著升高，可以嘗試使用抗病毒治療。治療指征為：乙肝病毒DNA陽性，肝功異常。治療目的是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。丙型肝炎性肝硬化則不能抗病毒治療。

6.肝硬化的常見并發(fā)癥有哪些？

（1）上消化道出血：肝功能有較強(qiáng)代償能力者，出血可以耐受，預(yù)后較好；如同時伴有肝功能衰竭者，可出現(xiàn)肝性腦病甚至死亡；

（2）感染：常見的感染有支氣管炎、肺炎、腹膜炎、膽道感染等。由于患者抵抗力降低，這些感染無異于雪上加霜，使患者的生命受到威脅；

（3）肝性腦?。菏歉斡不畛Ｒ姷乃劳鲈?，多發(fā)生于進(jìn)行性肝細(xì)胞衰竭者，預(yù)后兇險，發(fā)生于相關(guān)誘因或門-體分流者，則預(yù)后相對較好，限制蛋白質(zhì)飲食、消除誘發(fā)肝性腦病的原因可以恢復(fù)神志；

（4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：血清鈉<120mmol/L，非利尿劑引起者，預(yù)后兇險；

（5）原發(fā)性肝細(xì)胞癌是最嚴(yán)重的并發(fā)癥；

（6）肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水持續(xù)時間長，或合并感染，原有肝病加重等因素，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，本并發(fā)癥預(yù)后差；

（7）肝肺綜合征。

（8）門靜脈血栓形成。

由以上可以看出，肝硬化的并發(fā)癥往往是致命的，因此，及早發(fā)現(xiàn)并治療肝硬化就成為阻止并發(fā)癥產(chǎn)生，保證生命健康的關(guān)鍵。

7.上消化道出血的常見原因有哪些？

以門脈高壓引起的胃底或食道靜脈曲張破裂為多見，其他如門脈高壓性胃??；消化性潰瘍；異位靜脈曲張；胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張；肝性胃腸功能衰竭。

出血量不多時可僅有黑便，若出血量較大時可有嘔血、黑便；當(dāng)出血量超過血容量的20％時可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。

8.肝硬化出血的原因有哪些？

（1）凝血因子生成減少。

（2）血小板數(shù)量減少及功能異常。嚴(yán)重肝硬化時往往伴有脾腫大和脾功能亢進(jìn)，使大量血小板滯留脾內(nèi)，破壞加快。另外肝硬化時骨髓功能受抑制，也可使血小板的數(shù)量減少，功能異常。

（3）抗凝物質(zhì)增多：肝硬化時肝臟合成肝素的酶減少，使血循環(huán)中肝素增多，血液不易凝固。

（4）纖維蛋白溶解增加：肝硬化時肝臟不能有效地清除纖維蛋白酶的激活物，因而增加了纖維蛋白的溶解。

（5）血管損傷：肝硬化時血管內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加而易發(fā)生出血。同時還由于門靜脈壓力增高，食管與胃底靜脈曲張，易被損傷而破裂出血。

（6）彌漫性血管內(nèi)凝血：肝硬化不能有效清除促凝物質(zhì)，再加血管內(nèi)皮受損，激活凝血系統(tǒng)，發(fā)生廣泛的血管內(nèi)凝血，需要消耗大量的血小板和凝血因子，可致凝血功能障礙。同時凝血還可致纖維蛋白溶解增強(qiáng)，使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為低凝狀態(tài)而發(fā)生出血。

9.肝硬化貧血的原因有哪些？

肝硬化時，常有不同程度的貧血，其中2／3的為輕至中度。引起貧血的原因是：

（1）脾阻塞性充血，使大量紅細(xì)胞長期淤滯在脾竇而發(fā)生溶血。

（2）脾功能亢進(jìn)。

（3）由于脂肪代謝紊亂，血漿中有某種異常類脂質(zhì)可引起溶血。

（4）維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足、吸收不良和利用障礙。營養(yǎng)性巨紅細(xì)胞貧血在酒精性肝硬化中較常見。

（5）在非酒精性肝硬化中、失血和缺鐵可能是貧血的重要原因。晚期病例常有紅細(xì)胞生成抑制和鐵的利用障礙。

10.患肝硬化時需要做的檢查有哪些？

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、血清免疫學(xué)檢查及甲胎蛋白（AFP）測定。

（2）乙肝五項(xiàng)及定量測定必要時做丙型、丁型肝炎病毒標(biāo)記檢測。

（3）B超，必要時CT或MRI。

（4）發(fā)生、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并自發(fā)性腹膜炎者應(yīng)做診斷性腹腔穿刺：腹水作常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、 血清腹水白蛋白梯度 (SAAG)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)檢查，并根據(jù)病人不同情況還可選擇不同試驗(yàn)。

（5）胃鏡檢查。

（6）診斷有困難時可行肝臟穿刺活組織檢查。

11.乙肝致肝硬化重點(diǎn)在預(yù)防！

乙肝、肝硬化、肝癌是肝病發(fā)展的三部曲，故預(yù)防顯得尤為重要。除了注意個人衛(wèi)生外，乙肝疫苗的接種尤為重要。

12.肝硬化病人為什么容易感染？

肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎、膽道感染及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。

13.原發(fā)性肝細(xì)胞癌需如何監(jiān)測和篩查？

肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險性明顯增高。對于年齡≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進(jìn)行一次檢查。

篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查。

對AFP>400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。

如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影檢查。

14.肝硬化是否傳染？

主要看引起肝硬化的病因是什么，如果是肝炎病毒及血吸蟲引起的肝硬化則有一定的傳染性，如果是酒精、膽汁淤積等引起則無傳染性。

15.肝硬化惡化的信號有哪些？

肝功能的全面改善，常需要數(shù)周、數(shù)月乃至數(shù)年時間，而肝功能的惡化，卻可發(fā)生在旦夕之間。導(dǎo)致惡化的誘因與勞累、酗酒、感染、出血等有關(guān)，這些誘因只要在醫(yī)師的指導(dǎo)下，注意日常生活的調(diào)理，有些是可以避免的。

肝硬化患者的某些自覺癥狀，往往是反映肝功能代償與否的一面鏡子。例如慢性肝病患者，若感到困倦乏力、食欲減退、惡心、腹脹、尿黃、浮腫等，是肝功能惡化的信號，應(yīng)及時就醫(yī)。只有在專科醫(yī)師的精心診治下，才能得到全面的綜合治療。

16.男性肝硬化患者為什么會出現(xiàn)女性化癥狀？

由于肝硬化患者肝功能減退，肝臟對雌激素的滅活能力減退，使得體內(nèi)雌激素水平相對升高，而同時雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的能力增強(qiáng)。體內(nèi)雄激素水平越來越低，雌激素的增多和雄激素的減少造成了男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、性欲減退、陰毛呈女性式分布等癥狀。這些女性化改變均與肝硬化時性激素代謝有關(guān)。這些女性化的表現(xiàn)并非一成不變，正確的保肝和抗纖維化治療，可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化，使肝硬化病情好轉(zhuǎn)，同時這些異常癥狀也會得到好轉(zhuǎn)、糾正。

17.肝硬化對性功能有影響嗎？

失代償期肝硬化，由于肝功能不全，使全身內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，性激素平衡失調(diào)，發(fā)生某些性功能障礙。這些障礙在男性病人主要表現(xiàn)為性欲減退、甚至消失，陽痿、早泄、睪丸萎縮、以及乳房女性化等。女性病人則表現(xiàn)為經(jīng)期不準(zhǔn)、月經(jīng)量過多或過少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、子宮出血等。一般會隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失。

18.肝硬化患者腹脹的原因有哪些？

腹脹是肝硬化患者臨床比較常見的癥狀。病人多于進(jìn)食特別是下午及晚餐后出現(xiàn)腹脹。

產(chǎn)生腹脹的原因有：（1）肝硬化時膽汁分泌功能失常，胰腺分泌消化液的功能也受到影響，膽汁和胰液所含消化酶含量減少，會直接影響到食物尤其是脂肪和蛋白質(zhì)的消化吸收。（2）失代償期由于門靜脈壓力的增高、胃腸道血液淤滯，胃腸和腸系膜發(fā)生淤血水腫，使消化功能下降，食物消化吸收不良，滯留腸道，在腸道細(xì)菌的作用下發(fā)酵產(chǎn)氣，出現(xiàn)腹脹。（3）肝硬化病人如晚期大量腹水，低血鉀或肝脾腫大等也可引起腹脹。

19.肝硬化病人乏力的原因有哪些？

（1）患者往往長期食欲不振，進(jìn)食量減少，導(dǎo)致人體吸收熱量不足，不能滿足自身營養(yǎng)需要。（2）肝功能異常，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等的中間代謝障礙，致能量產(chǎn)生不足。（3）肝臟損害或膽汁排泄不暢時，血中膽堿脂酶減少，影響神經(jīng)、肌肉的正常生理功能。（4）肝硬化時乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃^程發(fā)生障礙，肌肉活動后乳酸蓄積過多，引起乏力。（5）肝硬化時維生素E吸收障礙，引起營養(yǎng)性肌萎縮和肌無力。

20.肝硬化的人絕對禁酒！

（1）酒會刺激胃腸黏膜，甚至造成潰瘍，減少各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且酒會抑制食欲，影響正常的進(jìn)食，使得患者的營養(yǎng)不良情形更為加重。

（2）酒精會代謝成乙醛，過量的乙醛會造成肝細(xì)胞的發(fā)炎和壞死，致使肝硬化的情形更為嚴(yán)重，所以酒類是一定要禁止。

21.食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險指標(biāo)及誘發(fā)因素有哪些？ 

（1）風(fēng)險指標(biāo)：1．內(nèi)鏡下曲張靜脈的直徑；2．內(nèi)鏡下曲張靜脈是否有紅色征；3．肝功能障礙的嚴(yán)重程度。其中前兩者是食管靜脈曲張的決定性因素，反應(yīng)決定曲張靜脈表面張力的直接指標(biāo)即半徑和壁厚度。因此胃鏡的檢查十分必要。

（2）誘發(fā)因素：食管胃底靜脈曲張出血主要因素是門靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張中度或重度曲張伴有紅色征或粘糜爛或潰瘍，在以下誘發(fā)因素存在的情況下，易破裂出血。主要誘因有：1．飲食，如生硬、粗糙食物或藥物；2．感染，如上呼吸道感染、肺炎、腹膜炎等；3．腹腔壓力增高，如劇烈咳嗽或嚴(yán)重腹水、便秘等；4．勞累或精神過于緊張引起出血。避免上述誘發(fā)因素仍是減少食管胃靜脈曲張出血不可忽視的因素。

22.肝硬化是否可引起痔瘡？

在肝功能失代償期，當(dāng)門靜脈壓力增高時，會使消化器官和脾的正?；匦难涸诹鹘?jīng)肝臟時受阻，迫使門靜脈系統(tǒng)的許多部位與腔靜脈之間建立一些新通道，即門-體側(cè)支循環(huán)通道。在這些側(cè)支循環(huán)通道中主要的通道有三條：一是門靜脈系的胃冠狀靜脈與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等之間開放溝通后所形成的通道。二是臍靜脈與副臍靜脈、腹壁靜脈之間開放溝通后形成的通道。三是門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈之間開放溝通后形成的通道。這第三條側(cè)支循環(huán)通道的建立和開放，可引起肛門痔靜脈的擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張到一定程度時就可使肝硬化患者出現(xiàn)痔瘡。

23.肝硬化患者吃醋要謹(jǐn)慎！

中醫(yī)認(rèn)為“酸入肝”，因此肝硬化患者不易過量食醋。但雖然多食醋對身體無益，但在菜肴中加入少量的醋，也是有好處的。中醫(yī)還認(rèn)為“醋有散瘀解毒之功效”，患者若施用得當(dāng)，可以達(dá)到輔助改善藥性，預(yù)防并發(fā)癥的目的。

24.什么是自發(fā)性腹膜炎？如何預(yù)防？

自發(fā)性腹膜炎指無腹腔臟器穿孔而發(fā)生的腹膜急性細(xì)菌性感染，與食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病同為肝硬化門脈高壓的常見并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和腹部壓痛、反跳痛，但多不典型，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛或肌緊張、低體溫和低血壓；另一部分患者以黃疸、肝性腦病、頑固性腹水和腹瀉為主要表現(xiàn)。還有些患者癥狀輕微，表現(xiàn)為乏力等。

預(yù)防：加強(qiáng)支持、利尿治療，保證能量需要，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，加速感染控制，發(fā)作過一次自發(fā)性腹膜炎者應(yīng)預(yù)防性持續(xù)使用諾氟沙星或者環(huán)丙沙星，可明顯降低自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率，并降低死亡率。

25.什么是肝性腦??？肝性腦病的誘因有哪些，如何預(yù)防？

肝性腦病是由于肝功能損害嚴(yán)重和（或）廣泛的側(cè)枝循環(huán)形成，來自腸道毒物直接進(jìn)入血液循環(huán)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂為特點(diǎn)并出現(xiàn)意識行為改變或昏迷的臨床綜合征。

肝性腦病常見的誘因有：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

預(yù)防肝性腦病的誘因：1.調(diào)節(jié)水鹽代謝及酸堿平衡失調(diào)，利尿劑過量者減量，并補(bǔ)鉀，監(jiān)測電解質(zhì)變化。2.感染者給予抗生素：肝硬化患者易并發(fā)肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等，誘發(fā)或加重肝性腦病，應(yīng)注意有否感染。常用抗生素為喹諾酮類及頭孢三代。3.清除腸道內(nèi)積血，常用乳果糖口服溶液，乳果糖不在小腸水解，在大腸被細(xì)菌分解產(chǎn)生乳酸、乙酸降低小腸內(nèi)含氮化合物的產(chǎn)生，并且不影響血糖水平。4.慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥物。5.防治便秘：乳果糖制劑、硫酸美導(dǎo)瀉、食醋灌腸等。

26.什么是肝腎綜合征？肝腎綜合征的誘因有哪些，如何預(yù)防？

肝腎綜合征是指由各種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎功能衰竭，而腎臟本身并無明顯病理學(xué)改變的證據(jù)。為各種急、慢性重癥肝病如肝硬化、重型肝炎、原發(fā)性肝癌、酒精性肝病等的終末期表現(xiàn)。

肝腎綜合征可無明顯誘因，部分患者可有明確誘因。包括：①消化道出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少；②大量放腹水，血管擴(kuò)張，血壓下降；③大量利尿，造成有效循環(huán)血容量不足；④腎毒性藥物的應(yīng)用；⑤繼發(fā)感染；⑥水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。

預(yù)防：（1）補(bǔ)充支鏈氨基酸、凝血因子、免疫球蛋白等改善肝功能，必要時血流灌注和血液透析可清除體內(nèi)過多的有害物質(zhì)，暫時替代肝臟功能。（2）慎用利尿劑，禁用腎毒性藥物（氨基糖苷類抗生素）。（3）避免一次快速大量放腹水，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，維持一定的血漿膠體滲透壓。（4）預(yù)防細(xì)菌感染。靜脈曲張出血和有自發(fā)性腹膜炎病史的病人可應(yīng)用抗生素預(yù)防。（5）積極糾正代謝性酸中毒和高鉀血癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（6）留置導(dǎo)管，了解血流動力學(xué)參數(shù)，采取相應(yīng)治療以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

27.給肝硬化患者提出幾項(xiàng)建議：

（1）情緒穩(wěn)定，樹立信心：肝硬化患者易煩躁激怒、暴怒的情緒變化，會刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，另外，憂郁、思慮、悲傷等情緒均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，皆使病情加重?；颊咭欢ㄒ３智榫w穩(wěn)定，樹立堅(jiān)強(qiáng)意志，心情開朗，振作精神，消除思想負(fù)擔(dān)配合醫(yī)生治療有益于病情改善。

（2）注意休息，避免劇烈運(yùn)動：代償期肝硬化患者宜適當(dāng)減少活動、避免勞累、保證休息。失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時患者需臥床休息。

（3）用藥從簡。

（4）戒煙戒酒。

（5）避免受涼。

（6）飲食調(diào)理，食物應(yīng)易消化、有營養(yǎng)，且高蛋白、高糖、高維生素、低脂。

（7）有腹水時要臥床休息，增加營養(yǎng)，并限制鹽的攝入，腹水明顯時還要限制水的攝入。

（8）伴有食道靜脈曲張者，應(yīng)避免刺激性及硬的食物，以免損傷曲張的食管靜脈造成大出血。

（9）有肝昏迷可能時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，三餐應(yīng)以蔬菜為主。

（10）定期到醫(yī)院做肝功能、甲胎蛋白、超聲等檢查。

28.肝硬化患者飲食原則是什么？

肝硬化病人的治療，除精神、藥物和動靜結(jié)合的體療外，最基本的需要則是飲食療法。

（1）禁酒

只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，必須戒酒，因?yàn)榫凭饕诟闻K代謝，當(dāng)肝細(xì)胞受損時對酒精的代謝能力降低，飲酒易造成肝功能惡化。

（2）軟爛可口易消化的食物

避免辛辣、刺激（如辣椒醬、胡椒粉）、油膩、油炸、煎烤、發(fā)酵的食物、腌制品（如香腸、臘肉等）、粗硬食物、發(fā)霉的食物、帶碎骨的禽魚類食物及含有人工色素、人工添加劑。

（3）少食多餐

肝硬化病人的消化能力降低，要少食多餐，減輕肝臟負(fù)荷，尤其是在出現(xiàn)腹水時，更要注意減少進(jìn)食量，以免增加飽脹不適的感覺。

（4）合理應(yīng)用蛋白質(zhì)，進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白

肝臟是蛋白的合成場所，每天由肝臟合成白蛋白11～14克。當(dāng)肝硬化時，肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降，需合理安排補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，提高血漿蛋白含量，保護(hù)肝臟，促使已損傷的肝細(xì)胞恢復(fù)和促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)按蛋白質(zhì)的缺乏程度及病情決定，能進(jìn)食者采用口服，而吸收功能差者應(yīng)考慮輸入氨基酸、蛋白和血漿。

早期肝硬化患者可適當(dāng)進(jìn)高蛋白飲食。

晚期肝硬化病人飲食中的蛋白質(zhì)含量要根據(jù)病情來調(diào)整，如果血漿白蛋白減少，增加蛋白質(zhì)的攝入量，對有腹水、低蛋白血癥而無肝性昏迷的病人優(yōu)質(zhì)蛋白尤為適宜，同時防止肝性腦病的發(fā)生。但是如果肝功能較差、血氨偏高或出現(xiàn)肝昏迷先兆時，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，改為低蛋白的清淡飲食，以碳水化合物為主，并常吃新鮮水果和蔬菜。肝昏迷時，應(yīng)禁蛋白質(zhì)。

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的種類包括深海魚類、瘦肉、雞蛋、乳類、低脂牛奶（含酸奶）、豆制品。其中肉類選擇瘦嫩新鮮的，剁碎、絞泥，制成肉丸、蛋餃、肉泥，魚肉要剔除魚刺，軟燒或者做成魚肉丸。蛋類避免油炸，可以蒸蛋羹、炒雞蛋、打蛋湯，白煮也很好。豆類可以做成豆?jié){、豆腐腦、豆腐干，乳制品基本都可以食用。魚類忌吃廿碳五烯酸含量高的魚（如沙丁魚、青花魚、秋刀魚和金槍魚），但可以食用真鯛魚、比目魚、鯉魚。

（5）供給適量的脂肪。

因肝硬化時胰腺功能不全，膽汁分泌減少，淋巴管或肝門充血等原因，對脂肪吸收不良。

當(dāng)出現(xiàn)脂肪瀉時應(yīng)控制脂肪量。

但如果未出現(xiàn)并能適應(yīng)食物中的脂肪，為了增加熱量，脂肪不易限制過嚴(yán)，但也不能供給過多否則不僅有礙消化，而且容易在肝內(nèi)沉積，引起肝功能減退。

以富含不飽和脂肪酸的植物油為好，如花生油、橄欖油等。

若為膽汁性肝硬化采用低脂肪、低膽固醇膳食。

肝功能明顯受損時，嚴(yán)格低脂肪飲食，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)補(bǔ)充蛋白和糖類，防止脂肪肝發(fā)生。

（6）以米面為主食，補(bǔ)給充足的碳水化合物。

提供碳水化合物的食物包括糧食、蔬菜、水果和糖類。碳水化合物的充足能使體內(nèi)充分的貯備肝糖原，防止毒素對肝細(xì)胞損害，保護(hù)和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

肝硬化患者的糖類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過多。 由于肝硬化病人肝功能受損，過分用糖保肝，容易導(dǎo)致體胖、高血脂、動脈硬化和糖尿病，所以除主食外在攝入糖類食物時要慎重。

（7）攝入適量的礦物質(zhì)，多吃含鋅、鎂豐富的食物

肝硬化的病人普遍血鋅水平較低，尿鋅排出量增加，肝細(xì)胞內(nèi)含鋅量也降低，當(dāng)飲酒時，血鋅量會繼續(xù)降低，應(yīng)嚴(yán)禁飲酒。適當(dāng)食用瘦豬肉、牛肉、蛋類、魚類等含鋅量較多的食物。為了防止鎂離子的缺乏，如多食用綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。

（8）高維生素飲食

為保護(hù)肝臟功能，應(yīng)注意供給富含各種維生素的食物，必要時可服用維生素類片劑。B族維生素對促進(jìn)消化、保護(hù)肝臟和防止脂肪肝有重要生理作用。維生素C可促進(jìn)新陳代謝并具有解毒功能。脂溶性維生素 A、D、E對肝都有不同程度的保護(hù)作用。

腹水中維生素C的濃度與血液中含量相等，故在腹水時應(yīng)補(bǔ)充大量的維生素C。

新鮮蔬菜和水果含豐富維生素及礦物質(zhì)、微量元素，是最好的食品。

維生素C較高同時含維生素A也較高的有：小白菜、芹菜葉、油萊、莧菜、菠菜、香菜、韭菜、青蒜、薺萊、山楂、獼猴桃等。

（9）防止過多食用對肝臟有損害的食物，如扁豆、蘿卜、蒜、洋蔥、菠菜等，因?yàn)檫@類食物中含有醚油類物質(zhì)，這種物質(zhì)對肝臟和膽囊會產(chǎn)生不良刺激。水果方面應(yīng)多吃草莓、芒果、鳳梨、枇杷、檸檬、橘子、柑橘、蘋果、菠蘿、大棗、獼猴桃等。

（10）伴便秘者，可多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉以保持大便通暢，減少氨的積聚，防止肝昏迷。

29.肝硬化食管靜脈曲張及上消化道出血的飲食注意事項(xiàng)有哪些？

除上述肝硬化需注意的飲食外，還需注意：

（1）食管胃底靜脈曲張者以軟、爛、清淡、易消化食物為主，以半流質(zhì)或軟飯為佳，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，更應(yīng)避免進(jìn)食辛辣、刺激、過熱、生硬、帶刺、粗糙食物，尤其雞、魚、排骨等帶骨刺。不宜食用多纖維、油炸、油膩等食物。青菜要切碎煮爛才能吃。含植物纖維較多的蔬菜（如芹菜、韭菜、茭白、筍等）也應(yīng)慎吃，或者可以和水果混合打成果蔬汁，也可以切碎做成菜羹，或者干脆選擇葉多莖少，甚至是瓜茄類蔬菜，如冬瓜、土豆、茄子等。水果應(yīng)剝皮或榨成汁飲用。服藥時，較大的藥片應(yīng)研碎服用。食管胃底靜脈曲張者更應(yīng)少吃多餐，減少食物與食道摩擦的時間。在主食的配置過程中稍微延長時間，讓米飯更稀軟，豆類食用時要去皮，肉類的量不宜過多。

（2）肝硬化伴上消化道出血者，在病情不穩(wěn)定的時需禁食，以靜脈補(bǔ)充。病情穩(wěn)定后食物以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，主食可以選擇粥、爛面條、面片、餛飩、普通的面包(非粗糧)、蛋糕、餅干、包子、花卷、藕粉。由于是靜脈曲張導(dǎo)致出血，病情穩(wěn)定后按靜脈曲張飲食處理。

30.肝硬化腹水的飲食注意事項(xiàng)有哪些？

除上述肝硬化需注意的飲食外，還需注意限制水鈉攝入。

輕中度的腹水按常規(guī)治療時，適當(dāng)限鈉，約10％～15％的輕度腹水患者即可出現(xiàn)自發(fā)性利尿，腹水消退。限鈉的標(biāo)準(zhǔn)以攝取鈉與尿排除鈉相平衡為適宜。有明顯鈉潴留的患者尿鈉少于10mmol/d，需無鹽飲食；尿鈉10～50mmol/d者，低鹽飲食。如果出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鹽可適當(dāng)增加。

一般無需限水，除非當(dāng)血鈉＜120 mmol/L或限鈉與應(yīng)用利尿劑后體重仍增加者，應(yīng)適當(dāng)限制水的攝入，每日攝入量控制在1000～1500ml。

31.肝性腦病飲食注意事項(xiàng)有哪些？

（1）供給足夠的熱量，以碳水化合物為主，每日熱量供給5000～6700kJ，并供給足夠的維生素?；杳哉呖刹逦腹鼙秋?，鼻飼液最好用25％葡萄糖或蔗糖溶液。

（2）Ⅲ至Ⅳ期肝性腦病患者最初禁食蛋白質(zhì)。病人復(fù)蘇后每日可經(jīng)口服或鼻飼含有20～30g蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食。以后可根據(jù)其病情變化，病人對蛋白質(zhì)的耐受程度，逐步調(diào)整。若癥狀持續(xù)改善，可每隔2-3天在病人飲食中遞增10g蛋白質(zhì)，直至其全日蛋白質(zhì)供給量能達(dá)到1.0g/kg體重。如在調(diào)整過程中血氨再次升高，或出現(xiàn)昏迷先兆，則需將其蛋白質(zhì)攝入量重新降低到25～35g，慢性病人對蛋白質(zhì)的耐受量常為40～60g。

（3）植物蛋白含芳香氨基酸較少，支鏈氨基酸多，適宜食用。

32.肝硬化是否能夠治愈？

肝硬化目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。

33.肝硬化保肝藥物如何選擇？

不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者在醫(yī)生的建議下可選擇用藥。

（1）熊去氧膽酸主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化；（2）甘草酸制劑、水飛薊素、多烯磷脂酰膽堿類宜用于早期肝硬化病人，有抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用，如復(fù)方甘草酸苷、利加隆、易善復(fù)等；（3）還原型谷胱甘肽；（4）維生素類；（5）促進(jìn)代謝類藥物僅適用于肝功能嚴(yán)重衰弱者，如三磷酸腺苷、肌苷、輔酶A、輔酶Q10。

34.肝硬化腹水的治療方法有哪些？

治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的系列并發(fā)癥。

（1）盡可能去除病因，臥床休息為主，但不必嚴(yán)格臥床，有食管靜脈曲張者禁食堅(jiān)硬粗糙食物。總能量8000～1 0000KJ/天，蛋白質(zhì)50～90g/天，出現(xiàn)肝性腦病時0.5g/kg，注意記錄每天出入量，動態(tài)觀察體重、腹圍。通過飲食和藥物治療，在有水腫存在時，每日體重減輕沒有限制，水腫消退后體重減輕不超過1斤/天。經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)、尿素氮及肌酐，注意觀察精神狀態(tài)等。加強(qiáng)支持療法，促肝細(xì)胞再生，增強(qiáng)肝臟的解毒和降解功能。對低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。

（2）限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿腹水消退。食鹽攝入量限制在3.75～5g/d。應(yīng)用利尿劑時，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。不需限水，除非當(dāng)血鈉<125mmol/L。當(dāng)血鈉<125mmol/L時，應(yīng)同時限制水?dāng)z入，攝入水量在 500-1000ml/d。

（3）對上述基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。目前主張聯(lián)合口服螺內(nèi)酯和速尿，既可加強(qiáng)療效，又可減少不良反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用需注意其副作用，過量的利尿劑會造成血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致腎前性腎功能衰竭、 肝性腦病和低鈉血癥等。

（4）有條件的病人可考慮肝移植。

（5）連續(xù)放腹水治療目前作為難治性腹水的首選治療。大量放腹水時，應(yīng)于放腹水后補(bǔ)充白蛋白，每升腹水補(bǔ)充 8-10g白蛋白。

（6）經(jīng)適當(dāng)選擇的病人可考慮作經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。

（7）不適合作肝移植或TIPS或腹腔放液的病人可考慮腹腔靜脈分流。

35.肝硬化腹水病人的護(hù)理需注意什么？

（1）心理護(hù)理：肝硬化腹水患者病程長，癥狀不易改善，預(yù)后差，需多給患者關(guān)心和鼓勵；為患者做好解釋工作。

（2）一般護(hù)理：保證病人有充足的睡眠和休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。做好口腔護(hù)理，每餐前、后要注意口腔衛(wèi)生，用生理鹽水漱口，增進(jìn)食欲，減少繼發(fā)感染的機(jī)會；采取半臥位，使膈肌下降，減少肺淤血，有利于呼吸循環(huán)運(yùn)動的正常進(jìn)行；按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止皮膚破損或發(fā)生褥瘡而加重病情；多給患者食用新鮮蔬菜水果及易消化的食物，如果發(fā)生便秘，給予緩瀉劑。忌用肥皂水灌腸，以免誘發(fā)肝性腦?。欢ㄆ跍y量體重腹圍，以判斷腹水消長情況，準(zhǔn)確記錄每日出入量，為治療提供依據(jù)；同時注意有無受涼感冒、咳嗽、打噴嚏等，以防腹壓突增；及時監(jiān)測血中電解質(zhì)濃度，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。密切觀察病人有無鼻出血、牙齦出血及便血。注意保持大便通暢，避免排便用力，引起肛周血管破裂出。

36.肝硬化脾功能亢進(jìn)是什么？治療方法有哪些？

脾功能亢進(jìn)是肝硬化門脈高壓的重要合并癥，表現(xiàn)為脾腫大及一種或幾種血細(xì)胞的減少。而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生。

治療方法包括：①脾切除術(shù)：包括腹腔鏡脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)和脾臟部分切除術(shù)。根據(jù)不同的病人選擇不同的手術(shù)方式：合并有門靜脈高壓者可做脾腎分流術(shù)。對巨脾伴食道靜脈曲張紅色征陽性者、肝臟功能較好者可選擇全脾臟切除術(shù)或斷流術(shù)。但是某些人切脾后由于喪失破血器官，容易發(fā)生高粘滯度血癥，并且機(jī)體抵抗力受到損害，容易并發(fā)感染。②部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）：保留了部分正常脾組織，此法相對安全，但也有很多合并癥，如發(fā)熱、疼痛、脾周膿腫等。③脾臟射頻消融術(shù)（RFA）并發(fā)癥同PSE。

37.肝硬化病人嘔血了該怎么辦？

一旦發(fā)生嘔血，病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔出的血液要盡量吐干凈，不要咽下，保持呼吸道暢通，避免血液和嘔吐物嗆入氣管引起病人窒息。

同時病人和家屬保持鎮(zhèn)靜也很重要。曲張靜脈破裂出血是因?yàn)殚T靜脈內(nèi)血流增多，壓力升高所致，出血達(dá)到一定量后靜脈內(nèi)壓力降低，出血速度減慢，出血量減少，很多病人出血會自行停止。

要記住不要因?yàn)椴∪苏f口渴、肚子難受而給病人喝水或吃任何東西。家屬要做的是盡快打電話與急救中心聯(lián)系，及早送到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。38如何正確治療肝硬化病人急性靜脈曲張出血？

藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是急性靜脈曲張出血治療的主要方法之一。在活動性食管胃靜脈曲張出血時，應(yīng)首先藥物治療，有條件的醫(yī)院最好藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。

（1）一旦懷疑靜脈曲張出血，立即給予藥物治療，診斷明確后需持續(xù) 3～5天；藥物治療的優(yōu)點(diǎn)是能廣泛應(yīng)用以及對可疑靜脈曲張出血者立即治療。常用藥物有垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素及硝酸酯類（硝酸甘油）等，還有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑及抗生素。

（2）內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織粘合劑注射治療。硬化劑注射和套扎療法成為食管靜脈曲張的首選。對于胃底靜脈曲張出血，有條件時使用組織粘合劑內(nèi)鏡下治療。對不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施。

（3）氣囊壓迫止血只作為藥物治療無效的病人或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。

（4）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)適用于無法控制的食管胃底靜脈曲張患者，或者經(jīng)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后再出血的患者。

（5）外科手術(shù)，目前經(jīng)內(nèi)科治療后外科手術(shù)治療靜脈曲張及出血的病人明顯減少。

39.如何預(yù)防肝硬化靜脈曲張病人的第一次出血？

肝硬化靜脈曲張病人的需要預(yù)防第一次出血，主要措施有：

（1）無靜脈曲張的肝硬化患者：代償期肝硬化患者每2～3年復(fù)查一次胃鏡；失代償期肝硬化患者每年復(fù)查一次胃鏡。

（2）肝硬化輕度靜脈曲張無出血者：首次靜脈曲張出血發(fā)生率相當(dāng)?shù)?（2年約7％）。如果出血風(fēng)險較大 （肝功能評價B級或C級或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有紅色征），應(yīng)該選用非選擇性β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）來預(yù)防首次靜脈曲張出血；

如果出血風(fēng)險不大（肝功能評價A級或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有紅色征），也可使用非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾），不過長期的療效尚未明確。

如果沒有使用β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾），應(yīng)每1～2年復(fù)查一次胃鏡，肝硬化失代償時應(yīng)每年復(fù)查一次胃鏡；

應(yīng)用β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）治療的患者，不需要胃鏡監(jiān)視。

（3）肝硬化中/重度靜脈曲張無出血者：

如果出血風(fēng)險較大（肝功能評價B級或C級或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有紅色征），應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)預(yù)防首次靜脈曲張出血；

如果出血風(fēng)險不大（肝功能評價A級或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)曲張靜脈有紅色征），首選非選擇性β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）。

當(dāng)存在β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）的禁忌證、不耐受或依從性差者應(yīng)考慮行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。

有高危出血風(fēng)險者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療。

如患者正在服用非選擇性β-受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）則應(yīng)逐步調(diào)整到最大耐受劑量，不必胃鏡隨訪監(jiān)視；如患者接受內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療，應(yīng)每 1～2周重復(fù)治療一次，直至曲張血管閉塞,并于血管閉塞后1～3月進(jìn)行首次胃鏡監(jiān)視，此后每 6個月～1年檢查一次，檢查是否有無靜脈曲張復(fù)發(fā)。

40.如何預(yù)防有過靜脈曲張出血的病人的再次出血？

在第一次出血后，對于未經(jīng)預(yù)防治療的患者一年內(nèi)再出血的發(fā)生率高達(dá)60％，死亡率約33％，因此需要預(yù)防再出血，聯(lián)合選用非選擇性β受體阻滯劑和是靜脈曲張破裂出血預(yù)防的最佳選擇。

（1）藥物治療：對于未接受過預(yù)防治療的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療、硬化劑治療或非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）聯(lián)合內(nèi)鏡下治療。對于已接受非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）預(yù)防者，建議加行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑注射治療。

（2）內(nèi)鏡治療：對于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或納多洛爾）提高療效。對于食管胃靜脈曲張出血時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

（3）TIPS：藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍有復(fù)發(fā)出血的肝功能較好的患者,應(yīng)考慮 TIPS。TIPS不作為首選，可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過渡。

（4）外科手術(shù)：當(dāng)患者肝功能尚可且伴中重度靜脈曲張時，為預(yù)防出血可實(shí)施門-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)），但目前由于內(nèi)鏡下治療的開展外科手術(shù)已逐漸減少。

（5）肝臟移植：有肝移植適應(yīng)證的患者可到移植中心進(jìn)行評估行肝臟移植。

41.原發(fā)性肝癌的治療有哪些？

治療方法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法。

（1）手術(shù)治療：當(dāng)患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害或肝功能略差，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)較好者；行肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤是應(yīng)首選外科治療。

（2）非手術(shù)治療：①肝動脈栓塞化療（TACE）：是肝癌非手術(shù)治療方法中最常選用的方案之一。②消融治療：指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻（RFA）和微波消融及瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）最為常見。④放射治療：適形放療技術(shù)有可能成為放射治療肝癌的主流。⑤分子靶向治療：藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。⑥生物治療：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑對腫瘤生物治療可消滅殘癌，使用較多的是α和γ干擾素，天然和重組IL-2等。⑦中醫(yī)中藥治療：扶正、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為原則。常用的中藥有丹參、莪術(shù)、赤芍、三棱、全蝎、地鱉蟲、半邊蓮、蟾蜍皮等。傳統(tǒng)成藥有逍遙丸、杞菊地黃丸、人參鱉甲丸等。

42.干細(xì)胞治療肝硬化的原理是什么？

干細(xì)胞移植是將干細(xì)胞植入體內(nèi)，誘導(dǎo)分化為有功能的實(shí)質(zhì)肝細(xì)胞，以替代因退變、損傷、基因缺陷或自身免疫而受損的細(xì)胞，恢復(fù)肝功能，達(dá)到治療的目的。

43.干細(xì)胞治療肝硬化的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？

適應(yīng)證：（1）除肝硬化終末期以外的患者；（2）無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

禁忌證：（1）肝硬化終末期合并嚴(yán)重并發(fā)癥（嚴(yán)重消化道出血，嚴(yán)重肝昏迷）。（2）生命體征不穩(wěn)，如呼吸，血壓，脈搏。（3）年齡大于65歲及小于20歲。（4）合并嚴(yán)重感染。（5）心、肺、腎等臟器功能衰竭。（6）嚴(yán)重出血性傾向，凝血功能極差（PTA<35％）。（7）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（昏迷、大量腹水并腹膜炎）。（8） 其他嚴(yán)重狀況。

44. 臨床上常用什么樣的干細(xì)胞治療肝硬化？

目前臨床上常用的干細(xì)胞有骨髓自體干細(xì)胞、外周血自體干細(xì)胞及臍血干細(xì)胞。

45.干細(xì)胞移植治療肝病的具體方法是什么？

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均于術(shù)前1d，行碘過敏實(shí)驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝備皮，術(shù)前4h禁食、水。

（2）治療途徑：門靜脈、肝內(nèi)、股動脈、脾內(nèi)、外周靜脈、腹腔等，各種治療途徑都有優(yōu)、缺點(diǎn)。

（3）術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，促肝細(xì)胞生長素60mg/d ，靜脈注射1周。術(shù)后1、4、8、12周分別復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動度等。并注意觀察患者腹脹、納差、乏力癥狀改善情況及不良反應(yīng)（發(fā)熱、穿刺點(diǎn)出血或疼痛、惡心等）發(fā)生情況。

46.對于肝硬化食管靜脈曲張的治療有什么好辦法嗎？

有，目前最好的辦法就是用胃鏡注射硬化藥物到食管靜脈內(nèi)，是血管發(fā)生硬化，阻斷血流，使血流改道，就可以避免消化道出現(xiàn)啦。

47.肝硬化食管靜脈曲張胃鏡注射硬化劑治療有風(fēng)險嗎？

任何事情都有潛在的風(fēng)險。比如，我們乘坐火車去北京，有風(fēng)險嗎？當(dāng)然有，因?yàn)榛疖囉邢嘧驳奈ｋU，我們可能會受傷。這種風(fēng)險存在，我們就不要坐火車了嗎？

對于這種治療方法和“坐火車”的道理是一樣的，雖然有出血的風(fēng)險可能，但我們還是要做，畢竟風(fēng)險和病人的獲益比起來是微乎其微的。

48.肝硬化變成肝癌后還能治療嗎？

肝癌的治療方法主要有手術(shù)切除、放療、化療以及生物治療，每種治療方法均有其各自的優(yōu)勢與缺點(diǎn)，只有充分結(jié)合各治療優(yōu)勢，互相彌補(bǔ)其治療缺點(diǎn)，才能達(dá)到最佳的治療效果。

早期治療是改善肝癌預(yù)后的重要因素，早期肝癌的治療方法以手術(shù)切除為主，若切除徹底，患者有獲得長期生存的可能。

中晚期肝癌多已發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除幾率不大，即便手術(shù)也僅為姑息性的局部切除。臨床上中晚期肝癌的治療方法主要有放療、化療以及生物治療、中醫(yī)治療等。常規(guī)化療是肝癌非手術(shù)治療的常用方法之一，但它存在著“敵我不分”(癌細(xì)胞和正常細(xì)胞一起被殺死)、有效劑量和中毒劑量非常接近(藥量少了不起作用，藥量多了又容易出現(xiàn)毒性反應(yīng))、毒副作用等嚴(yán)重不足，其中以消化功能受損和骨髓造血功能受抑制等反應(yīng)最為明顯，往往使肝癌患者因反應(yīng)嚴(yán)重而難以接受化療或不能堅(jiān)持完成整個療程。放療適用于腫瘤范圍不大但不能切除的肝癌患者，肝癌放療也存在著明顯的放療反應(yīng)，使許多病人不得不中斷放療。

而經(jīng)肝動脈插管栓塞化療，也就是我們常說的微創(chuàng)治療，就是先用藥物把肝癌的供血動脈封堵，使腫瘤細(xì)胞缺血缺氧“饑餓”而死，然后還有把化療藥物注射到腫瘤局部，用藥物把腫瘤細(xì)胞“包圍”起來，使瘤細(xì)胞被殺傷而死，使腫瘤細(xì)胞收到雙重打擊，最終無法“死灰復(fù)燃”。我們采用這種辦法治療肝癌病人，取得了很好的效果，所以“癌”不可怕，可怕的是“不治療”，任癌細(xì)胞全身擴(kuò)散，最終的結(jié)果自然是錯失良機(jī)。