早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病( retinopathy of prematurity, ROP) 是一種增殖性視網(wǎng)膜病變。目前，在世界范圍內(nèi)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變已成為使小兒失明的主要原因，占兒童致盲原因的6%-18%[1]。新生血管的形成在其發(fā)病中起主導(dǎo)作用[2]。闡明ROP中視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生、發(fā)展及拮抗機制對于ROP的治療和預(yù)后至關(guān)重要。本文對近年來有關(guān)ROP中視網(wǎng)膜新生血管的研究進(jìn)展作一綜述。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科凌士奇

　　一、ROP中視網(wǎng)膜新生血管產(chǎn)生的病理生理機制

　　ROP 是視網(wǎng)膜血管異常改變的疾病，其病理生理的過程主要分為兩個階段：（1）血管關(guān)閉和消失：當(dāng)早產(chǎn)兒吸入高濃度氧時，血氧濃度升高導(dǎo)致視網(wǎng)膜高氧，從而使正常發(fā)育的視網(wǎng)膜血管停止，已形成的視網(wǎng)膜血管關(guān)閉或消失。（2）視網(wǎng)膜血管異常增生：當(dāng)停止氧療后，由于視網(wǎng)膜相對缺氧及全身營養(yǎng)代謝的需要導(dǎo)致了視網(wǎng)膜血管的增生，而新生血管出現(xiàn)了形態(tài)和功能上的異常，特別是未

　　形成正常的血管屏障。

　　1.1   細(xì)胞因子學(xué)說

　　視網(wǎng)膜血管的增生是缺血性視網(wǎng)膜病嚴(yán)重的并發(fā)癥，其內(nèi)皮細(xì)胞的增殖主要是由血管形成刺激因子和抑制因子的平衡控制，這些因子主要包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)[3]、色素上皮衍生因子(PEDF)[4,5]、堿性纖維生長因子(bFGF)等。特別是VEGF在ROP 的發(fā)病機制中起著重要作用。

　　1.1.1 VEGF

　　由缺氧缺血所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜新生血管形成被認(rèn)為主要是由VEGF 增加引起的, 它是新生血管形成和血管滲漏有效的誘導(dǎo)劑。缺氧刺激引起多種細(xì)胞分泌VEGF。研究認(rèn)為缺氧在新生血管形成初始可能起雙重作用。一方面在分子水平, 視網(wǎng)膜內(nèi)層缺氧引起血管生長因子VEGF的表達(dá), 視網(wǎng)膜生成的VEGF不斷的上調(diào)引起其在視網(wǎng)膜和玻璃體液中積聚, 可能為新生血管形成做準(zhǔn)備。將小鼠暴露到高氧環(huán)境中6h, 其視網(wǎng)膜上VEGF 表達(dá)下降,而且在高氧期間始終保持下降, 回到正常氧環(huán)境當(dāng)中6～12h, 視網(wǎng)膜上的VEGF 表達(dá)增加達(dá)到高峰, 之后VEGF 表達(dá)有所下降, 但VEGF 水平仍高于正常對照組, 并持續(xù)數(shù)天隨著新生血管的萎縮, VEGF 水平下降至正常水平。因此, VEGF 在視網(wǎng)膜病變當(dāng)中可能起雙重作用: 高氧下調(diào)VEGF 引起血管退化, 而隨后的VEGF 上調(diào)導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成。另一方面是在細(xì)胞水平, 缺氧可能是星狀細(xì)胞變性當(dāng)中的一個因素。視網(wǎng)膜血管的正常發(fā)育與星狀細(xì)胞有著密切的關(guān)系, 如果這種關(guān)系被打破, 視網(wǎng)膜前血管可能生長或長入玻璃體。星狀細(xì)胞在使視網(wǎng)膜血管附著于視網(wǎng)膜并保持它們的完整性方面起重要作用。視網(wǎng)膜的星狀細(xì)胞從視神經(jīng)移入視網(wǎng)膜, 作為視網(wǎng)膜形態(tài)血管, 通過局部釋放的VEGF, 星狀細(xì)胞刺激和控制血管生長的方向, 星狀細(xì)胞也向發(fā)育中的視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層和內(nèi)核層中生長, 刺激未成熟的血管生長。一旦血管發(fā)育到成熟階段, 星狀細(xì)胞被認(rèn)為是血管壁內(nèi)周細(xì)胞, 失去了對VEGF 的反應(yīng)。只要毛細(xì)血管神經(jīng)膠質(zhì)界膜保持完整, 毛細(xì)血管依然保持在視網(wǎng)膜內(nèi)生長, 但是, 如果血管生長超過它們的星狀細(xì)胞表面或形成神經(jīng)膠質(zhì)膜的星狀細(xì)胞變性, 血管壁內(nèi)皮細(xì)胞接觸玻璃體中的VEGF, 則向玻璃體內(nèi)生長形成微動脈瘤和視網(wǎng)膜前新生血管[6]。1996 年P(guān)eter 用雜交技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)VEGF在病變視網(wǎng)膜表達(dá)有一定層次, 與缺氧部位有關(guān), 與導(dǎo)致缺氧的疾病無關(guān), 認(rèn)為低氧是誘導(dǎo)視網(wǎng)膜VEGF 表達(dá)的共性因子。另外,缺氧情況下VEGF 的受體在與VEGF 的親和力不變的情況下數(shù)量增加50%, 也表明了VEGF 在與缺氧相關(guān)的眼內(nèi)新生血管化過程中起著關(guān)鍵作用。視網(wǎng)膜新生血管是非自限性的, 存活的視網(wǎng)膜、低氧分壓以及靜脈引流等因素的存在, 是新生血管產(chǎn)生的前提。在糖尿病視網(wǎng)膜病變中, 慢性高血糖癥可引起氧化作用受損、微血栓形成、細(xì)胞黏附分子活化、白細(xì)胞停滯以及細(xì)胞因子的活化, 特別是VEGF 的高表達(dá)。研究顯示,伴有新生血管的PDR患者的玻璃體內(nèi)及房水內(nèi)VEGF含量明顯高于不伴有新生血管的PDR患者; 此外, PDR患者的玻璃體內(nèi)和房水內(nèi)高濃度VEGF不受血清濃度的影響[7]。Sydorova 等[8]收集15個PDR、18個PVR和20個對照的患者的靜脈血和玻璃體液,用ELISA法定量檢測血清和玻璃體中VEGF的濃度水平, 結(jié)果顯示在PDR患者血清和玻璃體中VEGF表達(dá)在相似的水平, 而其在血清中VEGF明顯高于PVR患者。提示VEGF為眼內(nèi)合成, 在PDR新生血管形成過程中起著重要作用。VillegasBecerril 等[9]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者, 血管形成活躍的第Ⅳ期中, 視網(wǎng)膜下液VEGF明顯高濃度表達(dá)。Leske 等[10]在用酸中毒誘導(dǎo)的新生斯普拉- 道來(氏)大鼠的ROP模型中, 通過qRT- PCR 可以檢測到在新生血管化過程中VEGF mRNA 的表達(dá), 這些均表明VEGF在視網(wǎng)膜新生血管過程中起著舉足輕重的作用。

　　1.1.2 PEDF

　　VEGF和PEDF是目前已知的最重要的血管形成刺激因子和抑制因子, 二者的協(xié)同作用在生理性和病理性血管形成過程中起著關(guān)鍵作用。正常情況下, 血管形成刺激因子和抑制因子的表達(dá)水平處于動態(tài)平衡, 在病理損傷環(huán)境下, 二者的平衡被破壞, 可致血管異常增生。研究發(fā)現(xiàn), 在氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜新生血管大鼠模型中, 視網(wǎng)膜組織中VEGF的含量較正常對照組升高5倍, 而PEDF的含量下降2倍, VEGF/PEDF 的比值升高10倍, VEGF/PEDF 比值的改變與視網(wǎng)膜新生血管形成的程度呈正相關(guān), 說明視網(wǎng)膜病理性新生血管形成中, 血管形成抑制因子與血管形成刺激因子之間的平衡被打破, PEDF在其中起著重要的作用。Holekamp [11] 等研究發(fā)現(xiàn)AMD中有脈絡(luò)膜新生血管(choroidalneovascularization, CNV) 形成的患者, 玻璃體腔內(nèi)PEDF的濃度較對照組明顯降低, 而VEGF則無顯著性差異, 表明PEDF的降低可促進(jìn)CNV的形成。PDR患者玻璃體腔內(nèi)的PEDF濃度明顯低于非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病, 而VEGF濃度則明顯升高, 表明PEDF濃度降低及VEGF濃度升高可能是引起增生型糖尿病視網(wǎng)膜新生血管生成的原因。因此, PEDF可能參與許多視網(wǎng)膜新生血管性疾病的病理過程, PEDF的含量大小與病情進(jìn)展程度呈一定的比例關(guān)系,可作為病情判斷的指標(biāo)。

　　此外, PEDF還可用于這些疾病的治療。已有許多研究證實,PEDF除了有上述的神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)等作用外, 還是眼內(nèi)天然的強效的新生血管抑制因子, 對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜新生血管均有抑制作用。PEDF可特異性抑制VEGF誘導(dǎo)的體外培養(yǎng)的視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞( bovine retinal microvascular endothelialcells, BRECs) 的增生、遷移和新生血管的形成, 并可顯著抑制堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞的增殖, 呈劑量- 效應(yīng)關(guān)系, 半數(shù)有效量為0.4nmol/l。PEDF 還可抑制FGF溶血磷脂酸( lysophosphatidic acid, LPA) 、白介素- 8( interleukin- 8) 等誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移。血管通透性增加也是新生血管的一個重要致病因素, PEDF對血管周細(xì)胞有保護(hù)作用, 并可通過上調(diào)VEGF- C 及其受體VEGF- R3 的表達(dá), 對抗VEGF引起的血管通透性的增加。Stellmach 等[12]研究發(fā)現(xiàn)在正常無血管的玻璃體和角膜中有PEDF, 表明PEDF優(yōu)先作用于異常的和受損的細(xì)胞, 可通過誘導(dǎo)活化的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡而阻止新生血管的生成, 但不損害組織中正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞。更重要的一點是, PEDF還可使已形成的異常新生血管退化。因此, PEDF在新生血管疾病中有很大應(yīng)用價值。在玻璃體腔內(nèi)注射Ad(GV)PEDF 能夠顯著抑制激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜新生血管鼠模型、VEGF 轉(zhuǎn)基因鼠模型及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病模型中的新生血管化, 直接玻璃體腔內(nèi)注射PEDF也可抑制缺血誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜新生血管的形成。

　　1.1.3 bFGF

　　1.1.3.1　bFGF可能參與RNV形成的證據(jù)　

　　bFGF以往被認(rèn)為是重要的血管生成因子之一,基于以下研究,推測bFGF可能在RNV 形成過程中發(fā)揮著重要作用。(1) RNV動物模型中有bFGF的表達(dá):在大鼠的缺血性視網(wǎng)膜病變模型中,在新生血管中有與bFGF相似的多肽表達(dá);糖尿病大鼠的視網(wǎng)膜血管膜中,免疫組織化學(xué)染色證實有bFGF存在。( 2)人RNV中有bFGF

　　產(chǎn)生: Frank[13]把增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)患者眼中取出的RNV作分析, 7例中有6例bFGF表達(dá)陽性;另外的研究表明, PDR的玻璃體中bFGF與纖維血管增生程度呈正相關(guān)[14]。( 3) bFGF可刺激RNV相關(guān)的細(xì)胞系:體外實驗表明, bFGF對REC、PC、RGC具有促增生、促移行的作用; bFGF還可以誘導(dǎo)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌尿激酶型血漿纖溶酶原激活物( u-PA) , u-PA將細(xì)胞外基質(zhì)的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,分解基底膜和細(xì)胞間質(zhì)等大分子,使REC得以移出形成血管芽。(4) bFGF具有誘導(dǎo)產(chǎn)生RNV的能力: Perry[15]研究發(fā)現(xiàn),大劑量的bFGF注入大鼠玻璃體腔后1～3個月,可觀察到RNV產(chǎn)生并呈進(jìn)行性生長。猴眼玻璃體內(nèi)植入含bFGF的聚合物載體后,可刺激RNV及虹膜新生血管形成[16]。

　　1.1.3.2 有關(guān)bFGF在RNV形成中作用的爭議　

　　近年來,針對bFGF在RNV發(fā)生中的作用有較多的爭議。Ozaki[17]將靶向敲除bFGF編碼基因的小鼠與正常小鼠相對照,首先證實了bFGF基因缺陷小鼠的視網(wǎng)膜中無bFGF產(chǎn)生,而在野生小鼠視網(wǎng)膜中呈陽性表達(dá)。在基因缺陷小鼠出生后第17d,應(yīng)用特殊的組織化學(xué)染色顯示血管形態(tài),發(fā)現(xiàn)與出生后相同天數(shù)的野生小鼠相比并無血管發(fā)育上的差異;隨后將兩組小鼠同時放置在氧含量穩(wěn)定在75%±3%的孵箱里,在缺氧環(huán)境中誘導(dǎo)產(chǎn)生缺血性視網(wǎng)膜病變。5d后取眼球標(biāo)本,檢測發(fā)現(xiàn)bFGF基因缺陷小鼠的視網(wǎng)膜表面有簇集的血管內(nèi)皮細(xì)胞,和未經(jīng)缺氧誘導(dǎo)的同組小鼠比較有明顯的不同,但與共在缺氧環(huán)境中生長的野生小鼠比較沒有差別。在同時進(jìn)行的另一個系列研究中,將小鼠視紫紅質(zhì)編碼基因的啟動子與bFGF基因同源重組,由于啟動子的正向調(diào)控作用,轉(zhuǎn)基因小鼠視網(wǎng)膜中可以表達(dá)過量的bFGF。在實驗中,雖然檢測到光感受器細(xì)胞中有bFGF的表達(dá)增加,但是沒有RNV產(chǎn)生;將這組小鼠置于缺氧環(huán)境中,產(chǎn)生的RNV與同樣條件生長的正常野生小鼠相比也沒有形態(tài)上的區(qū)別。因此認(rèn)為, bFGF不能誘發(fā)形成RNV,維持正常血管形成及RNV生成也不需要bFGF。也有人認(rèn)為RNV 中基底膜與外源性bFGF結(jié)合能力雖然很強,但實際上自身表達(dá)的量極少,不足以誘導(dǎo)RNV的形成。雖然bFGF單獨誘導(dǎo)RNV作用受到質(zhì)疑,但也有研究表明, bFGF可以與其他生長因子協(xié)同誘導(dǎo)RNV形成。Wong[18]將bFGF和VEGF同時注入兔玻璃體腔后, 4～7d后髓線部分及整個視盤有異常血管生成,在2周左右進(jìn)展為大量的玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離;單獨注射VEGF的兔只發(fā)現(xiàn)眼底血管的扭曲和擴張,既無玻璃體出血也沒有視網(wǎng)膜脫離發(fā)生; 而只注射bFGF的試驗組和空白對照組均無血管改變。體外試驗也證實, bFGF與VEGF對REC及PC的增生及移行具有增效作用[19]。以上研究提示, bFGF對RNV具有調(diào)控作用,但與VEGF相比, bFGF在誘發(fā)RNV時只是一個輔助角色。只有在bFGF的濃度超過一定的閾值、或與其他血管生成因子協(xié)同作用時才能有效地調(diào)控RNV。Nyberg[20]研究純氧環(huán)境中生長的新生小鼠,視網(wǎng)膜中檢測出與bFGF有很大相似性的多肽,可以bFGF抗體產(chǎn)生反應(yīng)并具有刺激血管生長的活性。但也有不同的觀點,彭曉燕等[21]用定量氧孵育新生的小鼠,建立了血管增生性視網(wǎng)膜病變模型,模型小鼠的視網(wǎng)膜鋪片中, bFGF的表達(dá)與對照組并無明顯差異;另外,新生的bFGF基因缺陷小鼠在低氧環(huán)境下產(chǎn)生的RNV與野生小鼠無差別,提示bFGF與ROP關(guān)聯(lián)并不密切。

　　1.1.3.4其他細(xì)胞因子

　　除了活性氧2抗氧化系統(tǒng),還有多種細(xì)胞因子、一氧化氮(NO) 、黏附因子等參與高氧損傷機制。Ghiso 等[22]在人視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞的試驗中證實NO 抑

　　制缺氧誘導(dǎo)VEGF 基因表達(dá),并呈劑量依賴型和時間相關(guān)性,提示NO 在ROP 的發(fā)病中可能起到一定作用。Lashkari等[23]檢測ROP患兒視網(wǎng)膜下液肝細(xì)胞生長因子( HGF)的含量以及晶體后纖維膜上相應(yīng)受體的表達(dá),發(fā)現(xiàn)ROP 5期患兒的HGF含量較對照組明顯升高,并且在纖維膜上檢測到其受體。

　　1.2 氧自由基學(xué)說

　　一氧化氮(NO)是一種性質(zhì)活躍的信使分子,在體內(nèi)不同的條件和濃度下表現(xiàn)出不同的促氧化或抗氧化作用,其在一氧化氮合酶(NOS)的作用下由左旋精氨(nitro- L- arginine,L- NNA)生成. NOS包括誘導(dǎo)型(INOS)、內(nèi)皮型(eNOS)和神經(jīng)元型(nNOS)。 有研究表明：不成熟的視網(wǎng)膜含有低水平的抗氧化劑如NO 系統(tǒng)，當(dāng)高濃度的氧吸入時導(dǎo)致了視網(wǎng)膜高氧， 高氧產(chǎn)生過氧化物包括前列腺素的產(chǎn)生，導(dǎo)致了血管的收縮和血管細(xì)胞毒性，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致了血管增生[24]。 通過運用NOS 抑制劑-L- NNA 治療高氧吸入下的小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn): L- NNA 治療組高氧導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管關(guān)閉減少43%，eNOS 缺乏的小鼠也同樣減46%[25]，因此通過調(diào)節(jié)eNOS 的活性可以預(yù)防ROP 的發(fā)生。

　　1.3 梭形細(xì)胞學(xué)說

　　周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)存在著原始梭形細(xì)胞,它們是視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的前身，在子宮內(nèi)低氧環(huán)境下,梭形細(xì)胞增殖成條索塊,條索塊進(jìn)一步管道化形成毛細(xì)

　　血管。當(dāng)早產(chǎn)兒突然暴露于高氧環(huán)境時,梭形細(xì)胞受損,刺激血管增生,先是視網(wǎng)膜內(nèi)層發(fā)生新生血管,血管逐漸從視網(wǎng)膜內(nèi)長到視網(wǎng)膜表面,進(jìn)而延伸至玻璃體中。新生血管都伴有纖維組織,纖維血管膜沿玻璃體前面生長,在晶體后方形成晶體后纖維膜,膜的收縮將周邊視網(wǎng)膜拉向眼球中心,重則引起視網(wǎng)膜脫離[26]。

　　二、ROP中視網(wǎng)膜新生血管的藥物治療

　　2.1 藥物治療

　　2.1.1 VEGF拮抗劑的運用  VEGF抗體通過與VEGF結(jié)合抑制新生血管形成。目前已有多種VEGF 抗體應(yīng)用于臨床研究，Gragoudas等[27]在2項前瞻性多中心隨機雙盲對照臨床研究中使用VEGF165抗體pegaptanib治療新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性，每6周給予治療組患者單眼玻璃體內(nèi)注射pegaptanib(分0.3、1.0和3.0mg 3個劑量組)，對照組接受假注射，持續(xù)48周。以視力下降小于15個字母的患者比例為主要終點對1186例患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組3種劑量組均顯示有效(0.3mg組，P<0.001；1.0mg，P<0.001；3.0mg組，P=0.03)，其中以0.3mg組療效最顯著，組內(nèi)視力下降小于15個字母者占70%，而對照組為55%(P<0.001)；嚴(yán)重視力下降的風(fēng)險 (下降30個字母或更多) 從22%(對照組)下降到10%(0.3mg組，P<0.001)；與對照組相比，0.3mg組患者視力保持或提高者更多(33%比23%，P=0.003)；治療開始6周后0.3mg組平均視力即優(yōu)于對照(P<0.002)。該研究表明pegaptanib能有效治療視網(wǎng)膜新生血管.Konopatskaya等[28]給氧誘導(dǎo)的增生性視網(wǎng)膜病變小鼠(OIR)單次眼內(nèi)注射人重組VEGF165b，結(jié)果顯示，其能顯著減少視網(wǎng)膜新生血管形成所占的面積[從(23%±3%)下降到(12%±3.3%)，并顯著增加正常血管的面積[從(62%±4%)增加到(74%±4%)]，而且殘余視網(wǎng)膜缺血區(qū)域未受影響。研究表明在不影響視網(wǎng)膜內(nèi)生理性血管形成的前提下,VEGF165b能顯著減少視網(wǎng)膜新生血管形成。因此其有可能開發(fā)用于ROP治療。VEGF 反義寡聚脫氧核苷酸(ASODN)在體內(nèi)及體外均可明顯抑制VEGFmRNA的表達(dá)，減少VEGF蛋白合成, 從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及新生血管的形成。Bhisitkul等[29]進(jìn)行的猴虹膜新生血管形成模型試驗顯示，猴(8只)玻璃體內(nèi)注射3mmmol/L VEGF-ASODN，其虹膜新生血管形成較對照組顯著下降(P=0.006)。所有給予VEGFASODN(濃度范圍0.1～50.0mmmol/L)的試驗動物(17只)，其虹膜新生血管形成級數(shù)均降低(P=0.006)，甚至無虹膜新生血管形成。吳丹巍等[30]給予ROP幼鼠球后或靜脈注射VEGF ASODN，結(jié)果試驗動物球后注藥組和靜脈注藥組視網(wǎng)膜新生血管芽細(xì)胞核計數(shù)均明顯低于未用藥組(P<0.01)；球后注藥組與正常對照組相比無顯著差異(P>0.05)；靜脈注藥組顯著高于正常對照組(P<0.01)；球后注藥組(P<0.01)和靜脈注藥組(P<0.05)視網(wǎng)膜血管橫斷面積均顯著低于正常對照組, 球后注藥組亦明顯低于未用藥組(P<0.05)。試驗結(jié)果表明，VEGF ASODN能明顯抑制視網(wǎng)膜新生血管形成。

　　2.1.2 血栓素(thrombospondinC1，TSP- 1)最早是從培養(yǎng)細(xì)胞的上清液中分離出的一種新生血管抑制因子[31]。實驗表明TSP- 1可以調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞的粘附、 移行和生長。TSP- 1在眼部的研究較晚，有研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)(RPE) 可以產(chǎn)生并分泌TSP- 1，RPE可產(chǎn)生并分泌TSP- 1的特性受RPE 細(xì)胞增殖狀態(tài)和細(xì)胞密度的影響，研究認(rèn)為TSP- 1在眼部有可能是視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜新生血管的重要抑制因子。

　　2.1.3 纖溶酶原激活因子抑制劑- 1  在新生血管生成的過程中，毛細(xì)血管基膜的溶解需要酶的參與，纖溶酶原激活劑是重要的調(diào)節(jié)因子，可以促進(jìn)蛋白水解，促進(jìn)毛細(xì)血管基膜的溶解，促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)的釋放。 在成年鼠纖溶酶原激活因子抑制劑- 1(PAI- 1)[32]的mRNA 在睫狀突的上皮細(xì)胞中可以檢測出表達(dá)， 而且PAI- 1的活性可以在房水中檢測出。PAI- 1的mRNA 最早在胚185d表達(dá)"在生后1-4d 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中可見PAI- 1的mRNA 表達(dá)。提示PAI- 1 與視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生有關(guān)，其抑制視網(wǎng)膜新生血管的作用還有待進(jìn)一步究。

　　2.1.4 血管生成抑素  血管生成抑素與纖溶酶原N 末端98至440位氨基酸殘基的片段有98%的同源性，稱為血管生成抑素(angiostatin, AS)。 纖溶酶原有5個3環(huán)結(jié)構(gòu)"稱為Kringle區(qū)"。 血管生成抑素具有前4個Kringl 區(qū)和部分的Kringl-5 區(qū)，依靠3 個二硫鍵連接"在體外人的血管生成抑素可以特異性的抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖但對腫瘤細(xì)胞沒有作用。最近研究發(fā)現(xiàn)Kringl- 5區(qū)有選擇性的抗內(nèi)皮細(xì)胞移行作用，裂解后的Kringl- 5片段作用更強(其蛋白表達(dá)產(chǎn)物稱為K- 5 蛋白)。有研究將K-5 蛋白注射到氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜新生血管模型大鼠的玻璃體腔中， 可以明顯抑制視網(wǎng)膜新生血管的生長而對視網(wǎng)膜細(xì)胞無影響，未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。 而且發(fā)現(xiàn)對已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管的大鼠，也可使其退縮。 研究發(fā)現(xiàn)K- 5 可以下調(diào)VEGF及上調(diào)PEDF的mRNA 表達(dá)，使視網(wǎng)膜組織中VEGF的量減少、PEDF 的含量增加，這可能是K- 5 抑制視網(wǎng)膜新生血管的機制之一， 并進(jìn)一步證明K- 5 誘導(dǎo)P42/P44MAR 激酶活性和缺氧誘導(dǎo)因子核轉(zhuǎn)化可能是下調(diào)VEGF 的途徑。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者光凝后玻璃體內(nèi)可以檢測出血管生成抑素，并且發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)VEGF 水平較低，因此認(rèn)為，局部釋放血管生成抑素和下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子有可能是激光光凝抑制新生血管生長的可能機制之一。

　　2.1.5 內(nèi)皮抑素(endostatin, ES) 是X型和Ⅷ型膠原的酶解產(chǎn)物，被組織蛋白酶L和金屬蛋白酶水解產(chǎn)生。在眼部，有研究發(fā)現(xiàn)除角膜后彈力層外，眼部所有的基底膜均表達(dá)ES 的前體膠原X型和Ⅷ型。在缺乏X型和Ⅷ型膠原及水解產(chǎn)物ES 的小鼠動物模型中可以發(fā)現(xiàn)出生后玻璃體血管退縮明顯延遲， 而且具有視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，因此認(rèn)為X型和Ⅷ型膠原及水解產(chǎn)物ES對于眼部正常血管發(fā)育有重要作用。 另外，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度與玻璃體腔中的ES 濃度密切相關(guān)。靜脈注射攜帶ES 的腺病素載體Av3mEndo可以有效抑制激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜新生血管的生長，而且血清中的ES水平與新生血管的生長程度成反比，即ES水平越高，新生血管的抑制作用越強。

　　2.1.6 TNP470  TNP 470 以其高效低毒的特性被認(rèn)為是目前最有前途的血管生成抑制劑之一，1990 年Ingber 等[33]在牛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的常規(guī)培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)一種霉菌污染，這種霉菌能明顯地抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長和增殖。隨后他們將其分離、鑒定為煙曲霉菌(asperglillus fum igatus)，從大量的該霉菌培養(yǎng)物中提純其活性成分"經(jīng)鑒定為煙曲霉素(fum agillin)。 Folkman 人工合成了一百多種煙曲霉素的類似物，并從中篩選出高效低毒的O- (氯乙酰氨甲?；?煙曲霉醇稱AGM1470，即TNP 470。 這種血管抑制素(angioinhibin) 對內(nèi)皮細(xì)胞增殖的50%抑制濃度為10ng/L，較煙曲霉素強50倍以上，并能抑制多種鼠腫瘤細(xì)胞系的體外增殖和實體瘤的生長，且無明顯的毒副作用。體外試驗表明，TNP470 對多種內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷徙和毛細(xì)血管腔形成均有明顯抑制作用，包括HUVEC、牛主動脈內(nèi)皮細(xì)胞以及來自大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞[34]。

　　2.2 手術(shù)治療

　　主要是激光和冷凝,機制是破壞外周視網(wǎng)膜無血管區(qū),減少VEGF 的分泌,從而延緩和阻斷新生血管纖維化增殖。適用于閾值ROP。(1) 冷凝治療:CRYO2ROP

　　小組研究表明,對閾值ROP 進(jìn)行視網(wǎng)膜周邊無血管區(qū)的連續(xù)冷凝治療,可使50%病例免于發(fā)展到嚴(yán)重影響視力的4期、5 期[35]。(2) 激光光凝治療:與冷凝相比,可以減少玻璃體出血、球結(jié)膜水腫和眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥。目前多主張采用二極管激光治療,因為其穿透性強,不易被屈光介質(zhì)吸收,并發(fā)癥少。(3) 鞏膜環(huán)扎術(shù):若病變發(fā)展至4 期或5 期且可看清眼底,應(yīng)采用鞏膜環(huán)扎術(shù),緩解或解除視網(wǎng)膜牽引,使網(wǎng)膜復(fù)位。(4) 玻璃體切割術(shù):對于鞏膜環(huán)扎術(shù)失敗或者發(fā)展到5期的ROP ,采用玻璃體切割術(shù)。但只能使網(wǎng)膜部分復(fù)位,對視功能的恢復(fù)作用不大。

　　3.1 基因治療

　　用載體攜帶目的基因,此載體對機體無害并可以逃避宿主的免疫系統(tǒng),進(jìn)入細(xì)胞膜,將目的基因插入靶細(xì)胞DNA ,通過基因治療來調(diào)節(jié)參與ROP 發(fā)生的各種細(xì)胞因子的表達(dá)。Chowers 等[36 ]將攜帶β乳糖苷酶基因的腺病毒載體用直接注入法導(dǎo)入ROP 大鼠的玻璃體中, X-GAL 染色顯示β乳糖苷酶特異性表達(dá)于治療部位,而不影響視網(wǎng)膜血管的正常發(fā)育。

　　總結(jié)

　　世界衛(wèi)生組織（World Heath Organization）和國際防盲協(xié)會（International Agency for the Prevention of Blindness）1999年制定的“視覺-2020”的計劃中將兒童盲的防治列為優(yōu)先實施的五個計劃之一[37]。雖然對于全世界4500萬盲人而言，130萬的盲童只占盲人總數(shù)的3%，但是兒童盲對于個人、家庭及整個社會的影響卻非常巨大。對于一個因老年性黃斑變性（發(fā)達(dá)國家中成年人最常見的致盲性眼病）而失明的患者而言，其余生中10余年將無法視物；對于兒童盲而言，其日后50-60年（甚至更長時間）均要在黑暗中度過[38]。從某種意義中說，兒童盲的危害十倍于成年盲[39]。而對于因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變而失明的患兒而言，可能意味著其出生后就被永久地剝奪了享受光明的權(quán)利。而視網(wǎng)膜新生血管的形成在ROP致盲中起著至關(guān)重要的作用。因此，研究ROP中的視網(wǎng)膜新生血管具有現(xiàn)實而深遠(yuǎn)的臨床及社會意義，目前已成為了研究的熱點。

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