什么是宮外孕？宮外孕，也叫異位妊娠，英文（ectopic pregnancy ）凡受精卵在子宮腔以外的任何部位著床者，都稱為宮外孕（ectopic pregnancy ）。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%。占90%以上。 綿陽市人民醫(yī)院婦科黃武

宮外孕是最常見的婦科急腹癥之一，常常被漏診和誤診，這就增加了潛在的危險(xiǎn)性。 比較常見的宮外孕是輸卵管妊娠，在停經(jīng)后一至兩個(gè)月內(nèi)，受精卵越來越大從而撐破輸卵管，造成大出血，引起休克甚至危及女性生命。宮外孕患者在早期與正常妊娠沒有明顯區(qū)別，但隨著胚胎的長(zhǎng)大可以穿破輸卵管壁或自輸卵 管傘端向腹腔流產(chǎn)，造成腹腔內(nèi)出血，甚至因失血性休克威脅孕婦（pregnant woman）的生命。所以，要盡早診斷并及時(shí)作出相應(yīng)處理。


一、宮外孕（ectopic pregnancy）的主要表現(xiàn)
1蓖＞：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一 側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。
2腹痛 ：下腹墜痛，有排便感，有時(shí)呈劇痛，伴有冷汗淋漓。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛 ，常伴惡心嘔吐。
3幣醯萊鲅： 常是少量出血。
4逼淥癥狀 ：可以有惡心、嘔吐、尿頻。
5暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。

6奔觳椋 妊娠試驗(yàn)陽性（最好作血B-HCG），B超掃描或腹腔鏡可協(xié)助診斷。
宮外孕的癥狀常常是不典型的，有的病人因大出血而發(fā)生休克，面色蒼白，血壓下降。這時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生了宮外孕，及時(shí)救治。

二、發(fā)生宮外孕的主要原因有以下幾方面：

1 慢性輸卵管炎 炎癥使輸卵管內(nèi)膜粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，管壁蠕動(dòng)減弱，使卵子可以進(jìn)到輸卵管內(nèi)受精，而受精卵卻不能回到宮腔。
2 輸卵管發(fā)育不良畸形、子宮內(nèi)膜異位、以及結(jié)扎后再通，使受精卵運(yùn)行受到阻礙，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。
3 盆腔腫瘤壓迫或牽引，使輸卵管移位或變形，阻礙受精卵通過。
4 受精卵外游 孕卵在一側(cè)輸卵管受精后，沿著傘端能游到對(duì)側(cè)輸卵管，由于時(shí)間延長(zhǎng)，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力，而形成異位妊娠。

　　三、宮外孕（ectopic pregnancy）的應(yīng)急措施

1 懷疑宮外孕，應(yīng)立即送醫(yī)院救治。避免活動(dòng)，平躺。通常要施行急診手術(shù)。
2 距醫(yī)院較遠(yuǎn)，可依據(jù)條件給予補(bǔ)充血容量并積極運(yùn)送，或酌情應(yīng)用止血藥物。

三 宮外孕的預(yù)防
宮外孕比較難以預(yù)防，但以下女性容易發(fā)生宮外孕。
1 有附件炎、盆腔炎病史的婦女；
2 有輸卵管手術(shù)史的婦女；
3 不孕癥；
4 有“宮外孕”史的婦女；
5 上著宮內(nèi)避孕器的婦女。

宮外孕是一種比較危險(xiǎn)的婦科疾病，所以在日常生活中做好防治宮外孕的保健，以減少宮外孕的機(jī)會(huì)或防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
1、積極防治輸卵管炎。由于引起宮外孕的常見原因是慢性輸卵管炎，所以做好輸卵管炎的防治顯得非常重要。在產(chǎn)后、流產(chǎn)后和月經(jīng)期要注意衛(wèi)生，預(yù)防感染現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)徹底地治療，以免后患。
2、臨時(shí)急救的保健。輸卵管妊娠經(jīng)確診后，應(yīng)立即輸血以補(bǔ)充失血，并進(jìn)行開腹手術(shù)，切除病灶。
3、保守治療及保存生育功能的保健。對(duì)于一些輕癥患者，如內(nèi)出血不多，一般情況好，可應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療方案，非手術(shù)治療也必須在醫(yī)院進(jìn)行，并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏，做好手術(shù)準(zhǔn)備，以防出現(xiàn)意外來不及搶救。如病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。

四、宮外孕的病因
輸卵管妊娠
1 輸卵管炎癥：約60%的輸卵管妊娠病人有過輸卵管炎的病史。反復(fù)發(fā)作的慢性輸卵管炎使輸卵管粘膜皺襞粘連，管腔狹窄，纖毛受損，或輸卵管因炎癥與周圍組織粘連而扭曲，不能正常蠕動(dòng)，這些都能妨礙受精卵的正常運(yùn)行，使受精卵不能如期到達(dá)宮腔，而著床于輸卵管。
2 輸卵管發(fā)育異?；蛐休斅压苁中g(shù)后：輸卵管過長(zhǎng)、粘膜纖毛缺如，或輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通、輸卵管成形術(shù)等，都有可能引起輸卵管妊娠。
3 孕卵游走：一側(cè)卵巢排卵，受精后卻經(jīng)過宮腔或腹腔移行到對(duì)側(cè)輸卵管，稱作孕卵的游走。由于移行過程中孕卵逐漸長(zhǎng)大，當(dāng)不能通過輸卵管，即在輸卵管著床時(shí)，就發(fā)生了輸卵管妊娠。
4 患盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或配帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女也有可能增加輸卵管妊娠的發(fā)生。

腹腔妊娠
如果孕卵在腹腔內(nèi)著床發(fā)育，即是腹腔妊娠。多繼發(fā)于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，妊娠的胚胎落入腹腔，在腹膜上或其他臟器的表面繼續(xù)種植生長(zhǎng)。極少數(shù)病人的腹腔妊娠為原發(fā)性，即卵細(xì)胞直接在腹腔內(nèi)受精并種植生長(zhǎng)。腹腔妊娠的發(fā)生率為1∶15000次分娩。
闊韌帶內(nèi)妊娠、卵巢妊娠。 這都是非常罕見的宮外孕。

五、宮外孕一定要手術(shù)嗎？
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，并不是所有的宮外孕都需要開腹手術(shù)，是否手術(shù)依病情而定。
1.嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的患者，應(yīng)在積極5d正休克，補(bǔ)充血容量的同時(shí)，手術(shù)搶救，迅速開腹夾住出血部位，控制出血，然后行輸卵管切除。
2.停經(jīng)（Menopause）時(shí)間長(zhǎng)，懷疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或子宮殘角妊娠者，應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前確診并手術(shù)，以防止可能威脅生命的出血。
3.對(duì)有生育要求的年輕婦女，在輸卵管破裂前，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，宮外孕施行保守性手術(shù)后，相當(dāng)一部分患者可獲得宮內(nèi)妊娠，4％一15％再次發(fā)生宮外
孕。另外，近年來國(guó)內(nèi)外開展的腹腔鏡診斷和治療，對(duì)于大部分患者可替代開腹術(shù)。至于病情較輕，腹痛輕或不明顯的，還可通過藥物殺死胚胎，不僅免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留了患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥 和粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能。當(dāng)然這一切都要根據(jù)具體情況由醫(yī)生處理。
六、宮外孕的病理
（一）輸卵管妊娠： 輸卵管妊娠時(shí)，孕卵的種植與宮內(nèi)妊娠時(shí)有所不同。由于輸卵管粘膜不能形成完整的蛻膜層，以致抵御絨毛的侵蝕能力減弱，孕卵遂直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，進(jìn)而由蛻膜細(xì)胞、肌纖維及結(jié)締組織形成包膜。輸卵管的管壁薄弱、管腔狹小，不能適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，當(dāng)輸卵管膨大到一定程度，可能發(fā)生下列后果：
1．輸卵管妊娠流產(chǎn) 孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜>而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結(jié)果如整個(gè)胚囊剝離，落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔，即形成輸卵管完全流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著于管壁，則為輸卵管不全流產(chǎn)。此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，使之反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄、收縮力差，開放的血管不易止血，血液積聚在子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫，甚或流向腹腔。
2．輸卵管妊娠破裂 孕卵如種植于輸卵管粘膜皺襞間，胚囊生長(zhǎng)時(shí)易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最后穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層比粘膜處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠(yuǎn)較輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)為劇。如在短時(shí)間內(nèi)大量出血，患者迅即陷入休克；如為反復(fù)出血，則腹腔中積血形成血腫，周圍由大網(wǎng)膜、腸管包繞，日久后血腫可逐漸機(jī)化吸收，亦可繼發(fā)感染化膿。
壺腹部妊娠，以上兩種結(jié)局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～ 12周發(fā)病。 峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小往往發(fā)生輸卵管破裂，且發(fā)病時(shí)間甚早，在妊娠6周左右。 間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質(zhì)部為通入子宮角的肌壁內(nèi)部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時(shí)間最晚，約在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū)，血運(yùn)豐富，該部位破裂時(shí)癥狀極為嚴(yán)重，往往在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。
3．繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂發(fā)生后，隨血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數(shù)迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，胚胎在腹腔中繼續(xù)生長(zhǎng)，可發(fā)展為繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內(nèi)，可形成闊韌帶妊娠。
（二）子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時(shí)相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細(xì)胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時(shí)可見Arias-stella（A-S）反應(yīng)。

七、宮外孕的臨床表現(xiàn)
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有 關(guān)。 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛 。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。
（一）急性宮外孕
1．癥狀
⑴停經(jīng) 除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。
⑵腹痛 為患者就診時(shí)最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶陰道出血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。
⑷暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。
2．體征
⑴一般情況 腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌。大量出血時(shí)則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過38℃。
⑵腹部檢查 下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。
⑶盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。
（二）陳舊性宮外孕

　　指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連。 陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。

八、診斷
急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。
（一）后穹窿穿刺 由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)積血存在。
（二）妊娠試驗(yàn) 胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)CG 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。
（三）超聲診斷 早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心 搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。
（四）腹腔鏡檢查 有條件及必要時(shí)可采用腹腔鏡檢查。
（五）子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。
九、宮外孕鑒別診斷
輸卵管妊娠應(yīng)與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。
十、宮外孕的治療
（一）手術(shù)治療 輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一 般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。對(duì)有生育要求的年輕婦女，如對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時(shí)行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來國(guó)內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。
自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要?；厥崭骨粌?nèi)血液必須符合以下條件：妊娠時(shí)間小于12周，胎膜未破，出血時(shí)間小于24小時(shí)，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率小于30%。
（二）藥物治療 中醫(yī)治療仍是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨(dú)參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者均應(yīng)及早手術(shù)。
目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治療早期宮外孕。

相關(guān)問題：
一、宮外孕后還會(huì)發(fā)生宮外孕嗎？
當(dāng)患宮外孕切除一側(cè)輸卵管后，對(duì)側(cè)輸卵管仍有再發(fā)宮外孕的可能。據(jù)調(diào)查，曾發(fā)生過宮外孕的女性中，有10%～15%將再次發(fā)生宮外孕，50%的人不孕，35%～40%可有正常的宮內(nèi)妊娠。因此，有過宮外孕的女性，如果再次妊娠，最好在懷孕50天后做一次B超檢查，根據(jù)胚囊及胎兒心血管搏動(dòng)所處位置，可以判定是宮內(nèi)妊娠還是宮外孕，以早期消除憂慮。早孕時(shí)期一旦出現(xiàn)不規(guī)則的陰道出血，應(yīng)及早就醫(yī)，爭(zhēng)取在尚未發(fā)生腹部劇痛即在輸卵管未破裂前作出診斷。

二、宮外孕后的保健
1、注意飲食和營(yíng)養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的攝入。

2、勞逸結(jié)合，勿做重體力勞動(dòng)，盡量減少腹壓，便秘者可用輕瀉劑，預(yù)防包塊破裂。

3、定期隨訪：出院后一個(gè)月或月經(jīng)干凈后再來院檢查及復(fù)測(cè)B超。
三、宮外孕后多長(zhǎng)時(shí)間可再懷孕？

宮外孕最好在半年后再懷孕，而且在懷孕之前，先到醫(yī)院做個(gè)數(shù)字化動(dòng)態(tài)輸卵管碘油造影，以排除輸卵管有無堵塞等情況。