經(jīng)常有患者因為自己曾發(fā)生過宮外孕或者身邊的朋友發(fā)生過宮外孕而過度擔(dān)心自己發(fā)生宮外孕?；蛘哂行D女懷孕后覺得沒有必要檢查，超聲對胎兒不好，自己不會有什么問題而放棄檢查。這些都是對宮外孕缺乏認識所致。

　　宮外孕的自然界發(fā)病率約為1%。宮外孕包括腹腔妊娠，輸卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以輸卵管妊娠最為常見，約占95%。在輸卵管妊娠中，以輸卵管壺腹部妊娠最為常見，約占所有異位妊娠的78%，輸卵管峽部妊娠約占12%，間質(zhì)部妊娠2~3%。河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧

　　輸卵管壺腹部妊娠多表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，即使破裂也多發(fā)生于孕8~12周。峽部妊娠破裂時間較早，多發(fā)生于妊娠6~8周。而輸卵管間質(zhì)部妊娠，因為間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，破裂多發(fā)生于妊娠12~16周。

　　每名婦女懷孕后都有發(fā)生宮外孕的可能。常見發(fā)生宮外孕的原因包括，輸卵管炎癥，輸卵管手術(shù)史，流產(chǎn)史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常，輔助生育技術(shù)中的試管嬰兒助孕，宮內(nèi)節(jié)育器避孕，子宮內(nèi)膜異位癥，精神因素等。對于沒有特殊病史婦女發(fā)生了宮外孕多和輸卵管先天自身發(fā)育有關(guān)。

　　即使曾經(jīng)發(fā)生過宮外孕的婦女再次妊娠時發(fā)生宮外孕的幾率也相對較小。并不是所有宮外孕都會發(fā)生破裂，因為孕囊在輸卵管種植不會像在子宮一樣牢固，所以絕大多數(shù)宮外孕會以自然流產(chǎn)而告終。再者過度緊張可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送而增加宮外孕發(fā)生的可能。所以我們沒有必要為之過度擔(dān)心。

　　宮外孕的典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道流血?？墒怯行┗颊叩陌Y狀可以不典型，甚至沒有癥狀。一般妊娠早期測定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及觀察HCG的增長情況有助于早期發(fā)現(xiàn)宮外孕，這點很重要，然而很多患者都忽略了這點。而最早的陰道超聲要在孕35天后才能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。如果女性月經(jīng)周期不規(guī)律則需要根據(jù)具體情況重新計算孕周，結(jié)合激素水平?jīng)Q定做超聲的時機。因此，在女性停經(jīng)超過自身月經(jīng)周期時應(yīng)自測尿早孕試紙，如果發(fā)現(xiàn)陽性時來醫(yī)院進行血清學(xué)檢查就顯得尤為必要了，這個檢測最重要的是給了我們一個你最基礎(chǔ)的數(shù)值，這個數(shù)值不僅可以幫助我們了解你的妊娠時間，其次宮外孕最主要的診斷指標HCG我們需要關(guān)注的是增長情況而不是單單的一次數(shù)值，因此此時的檢測有助于我們跟后期的激素檢測指標進行對比。一般我們在6周左右通過激素檢測和陰道超聲即可早期診斷宮外孕的可能。

　　當血清孕酮值＞25ng/ml，異位妊娠的幾率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或?qū)m外孕。宮外孕時血清孕酮水平偏低多數(shù)在10~25ng/ml之間。

　　連續(xù)測定血HCG，若倍增時間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

　　關(guān)于激素檢測我在此強調(diào)一點，關(guān)于HCG連續(xù)檢測的問題，我認為完全沒有必要一天一側(cè)或者隔日一側(cè)。即使你監(jiān)測之后你的結(jié)果增長的不好，你的醫(yī)生也會很全面的跟你講解這個可能是自然流產(chǎn)或者宮外孕而不一定會給你通過一個激素檢查結(jié)果而診斷是否是宮外孕，宮外孕的確診依舊是需要超聲檢測的。而這種激素增長不好如果檢測太過于頻繁往往是不易于通過短暫的變化所體現(xiàn)的。往往我會推薦患者5天一次檢測足以。對于不考慮宮外孕的高危人群甚至?xí)g隔時間更長。因為即使是宮外孕大多數(shù)在孕7周前破裂的風(fēng)險也是極小的。而占輸卵管妊娠78%的輸卵管壺腹部妊娠多以自然流產(chǎn)而告終。

　　宮外孕診斷帶給患者最大的困惑是許多患者都會問我，我宮內(nèi)宮外都沒有發(fā)現(xiàn)孕囊，是不是檢查時機不對。血清HCG水平大于2000IU/ml時應(yīng)當可見宮內(nèi)孕囊，其次月經(jīng)周期≤30天的婦女，孕35~37天應(yīng)當可見宮內(nèi)孕囊。宮外孕的診斷不是靠宮外可見孕囊，而是在適當?shù)臅r候?qū)m內(nèi)未見孕囊。當超聲發(fā)現(xiàn)宮外孕囊時，說明破裂的風(fēng)險大大增加，情況已經(jīng)很危險了。

　　我們?yōu)轭A(yù)防宮外孕發(fā)生能做的事情很少，但我們?yōu)轭A(yù)防宮外孕的破裂可以做的卻很多。正確認識宮外孕，孕后及時檢查，早期發(fā)現(xiàn)宮外孕，密切觀察，期待療法等待自然流產(chǎn)的發(fā)生，必要時及時藥物治療可以避免不必要的手術(shù)治療。有些曾經(jīng)發(fā)生過宮外孕的婦女，擔(dān)心再次發(fā)生宮外孕的可能，而想求助于試管嬰兒助孕技術(shù)。其實不然，該技術(shù)過程中要常規(guī)使用促排卵，人體會產(chǎn)生大量雌激素而導(dǎo)致雌孕激素比例失調(diào)，從而增加宮外孕的發(fā)生幾率。試管嬰兒的宮外孕發(fā)生率約為2.8%，是自然受孕宮外孕發(fā)生率的2~3倍，所以即使試管嬰兒助孕技術(shù)也不能避免宮外孕的發(fā)生。目前隨著試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展，規(guī)模較大的生殖中心，實驗室技術(shù)相對成熟，可開展囊胚移植，有學(xué)者認為如果進行輸卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宮外孕的發(fā)生。

　　做好我們自己，人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)會造成輸卵管炎癥的可能，避免濫用人工流產(chǎn)，可以降低宮外孕發(fā)生的幾率。

　　這篇文章寫于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的時間過去了，我想談?wù)勎覍m外孕的新認識。宮外孕診治的精髓依然是早發(fā)現(xiàn)、早治療，將對女性生育力的傷害降到最小。我們使用的婦產(chǎn)科教材已經(jīng)更新至第八版，其中將宮外孕的自然發(fā)生率改寫為2%，而之前版本一直使用的是1%的數(shù)字。而體外受精-胚胎移植（試管嬰兒）技術(shù)的宮外孕發(fā)生率依然沿用了2.8%的數(shù)字。宮外孕的自然發(fā)生率與試管嬰兒的宮外孕發(fā)生率更加接近了。或許是這些數(shù)字迷惑了我們的心靈。又或許是在進行輔助生育技術(shù)助孕后妊娠的婦女均在孕35天進行常規(guī)超聲檢測而提高了宮外孕的檢出率，而正常妊娠的婦女許多選擇了在孕7~8周進行第一次超聲檢測。在我的門診，有許多因為曾“自然流產(chǎn)”而來就診的婦女，其中在回顧當時的檢查結(jié)果與病史時，有許多高度懷疑是宮外孕而誤診為自然流產(chǎn)。我想從人體進化而來的“自我保護機制”角度思考，的確大多數(shù)宮外孕應(yīng)當會自然流產(chǎn)。其次，在進行輔助生育助孕的夫婦中有許多是因為本身輸卵管有問題才進行試管嬰兒助孕的，因此這可能增加宮外孕的發(fā)生率。但假如給正常夫婦進行試管嬰兒助孕未必會增加宮外孕的發(fā)生率。統(tǒng)計試管嬰兒是否增加了宮外孕的發(fā)生率應(yīng)當選擇因為男方少弱精子等原因進行試管嬰兒助孕的夫婦而排除女方輸卵管后天病變的患者進行統(tǒng)計。也就是說目前我們不能因為簡單的2%與2.8%就認為輔助生育技術(shù)的宮外孕發(fā)生率大于自然界宮外孕的發(fā)生率?；蛟S問題源自檢出率。而對此問題的研究或許可以幫助那些屢次發(fā)生宮外孕的夫婦選擇更有效的治療方法。

　　在第八版婦產(chǎn)科教材中第一次提出，曾有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守型手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)宮外孕的劑量達10%。不過我個人觀點保守治療自然吸收應(yīng)當比保守型手術(shù)再次發(fā)生宮外孕的幾率要小。首先手術(shù)本身醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和患者的情況各不相同。其次接受輸卵管保守型手術(shù)的患者其中有部分這側(cè)輸卵管已經(jīng)不能用。我目前是不贊成這種保守型手術(shù)的，因為這個手術(shù)可能給女性再次妊娠時帶來更大的困惑，而以我們目前的認知即使做試管嬰兒也是不能預(yù)防宮外孕再次發(fā)生的，也就是沒有辦法有效預(yù)防再次宮外孕的發(fā)生。畢竟同一個手術(shù)在一個人身上做兩次對于許多人來說對精神上的莫大摧殘。而患者再次生育前就診時因為這個保守型手術(shù)醫(yī)務(wù)人員可能會對患者交待的更多，給患者帶來更大的心理壓力，畢竟精神因素被認為可引起輸卵管痙攣和蠕動異常從而增加宮外孕的發(fā)生率。當然通過卵泡監(jiān)測的方法盡量避免使用患側(cè)輸卵管是一個可以嘗試的辦法。

　　再次再強調(diào)一點，而這個再發(fā)風(fēng)險10%是指宮外孕曾經(jīng)發(fā)展到了需要保守治療或接受保守型手術(shù)的數(shù)字，而那些未經(jīng)確診就發(fā)生自然流產(chǎn)的宮外孕又當合論呢？或許既往宮外孕自然流產(chǎn)者再發(fā)風(fēng)險未必有10%之多。

　　而對于輸卵管阻塞行輸卵管復(fù)通術(shù)的女性，妊娠時宮外的發(fā)生風(fēng)險將達到10~20%。

　　總之對宮外孕我們即應(yīng)當重視，同時也不要過于的緊張。

　　數(shù)字的確在很多時候會迷惑我們的心靈，更多的時候需要用邏輯思維去認識這個世界，而不是單單的靠我們的眼睛。

　　有許多患者因為曾經(jīng)發(fā)生過宮外孕打算再次妊娠，而就診于我的門診，要求行輸卵管造影，我認為對于大多數(shù)情況是完全沒有必要的。首先輸卵管造影是一個有創(chuàng)傷性的檢查。有可能給輸卵管帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷，偶爾的一次輸卵管檢查雖然對損傷到輸卵管的風(fēng)險相對較小。但是你做一個輸卵管造影又能得到什么樣的答案？

　　因為一次宮外孕進行輸卵管檢查無非也就是三個結(jié)果，一側(cè)輸卵管不通了，或者兩個輸卵管通暢，很小的群體可能因為以前的一些特殊病史雙側(cè)輸卵管都不通了。但是前兩個結(jié)果不論是哪個一個應(yīng)對方案無非也就是自己繼續(xù)試，懷孕后才知道是不是宮外孕。因為輸卵管造影只能檢查輸卵管是通還是阻塞，是不能預(yù)測是否會發(fā)生宮外孕的。當然假如一個女性歲數(shù)較大比如已經(jīng)32歲以上了或者卵巢功能不好等問題，可以做輸卵管造影，如果不通就直接做試管嬰兒了。如果是個很年輕的姑娘，卵巢功能檢查也沒有問題，做輸卵管造影除了花錢后得到損傷輸卵管機會別的能得到什么？難道是一次疏通嗎？類似治療的作用和損傷的風(fēng)險我認為是幾乎相等的。

　　我給的建議是一個曾發(fā)生宮外孕的婦女，再次妊娠時去醫(yī)院監(jiān)測排卵，最好是另一側(cè)排卵時，即用沒有損傷過的那側(cè)輸卵管去妊娠。

　　我認為如果一個女性沒有人工流產(chǎn)史，沒有上環(huán)史，沒有妊娠史，如果宮外孕到了必須手術(shù)的地步時，最好別保守治療，干脆把這個輸卵管切了。因為在沒有特殊病史的情況下宮外孕最常見的原因還是因為個體輸卵管本身在發(fā)育上有一些問題，而你的保守治療只增加了下次如果再用這側(cè)輸卵管懷孕時宮外孕發(fā)生的風(fēng)險。而你也更傾向于再次妊娠時使用另一側(cè)輸卵管，那你保留這個輸卵管干什么？當然如果過去沒有試管嬰兒技術(shù)的時候你應(yīng)當保留，因為沒有輸卵管等于沒有了妊娠的機會。而現(xiàn)在試管嬰兒技術(shù)已經(jīng)很發(fā)達了。必要時候可以借助試管嬰兒技術(shù)，當然如果你沒有別的問題，我相信另一測輸卵管也是完全有機會妊娠的。至于費用的問題，我想現(xiàn)在腹腔鏡下做一次宮外孕的保守治療費用和試管嬰兒的費用也應(yīng)該差不了多少了。試管嬰兒的費用要2萬多，而宮外孕的腹腔鏡手術(shù)費用可能要1萬靠上了。

　　如果按照傳統(tǒng)的治療思路，一側(cè)宮外孕手術(shù)時行保守治療了，你再次懷孕時盡量選擇了對側(cè)輸卵管，也宮外孕手術(shù)保守治療了。留給你的恐怕是更大的恐懼，而更高的宮外孕風(fēng)險。繼續(xù)嘗試自然妊娠還是選擇試管嬰兒技術(shù)助孕？

　　一個因為曾經(jīng)發(fā)生過宮外孕的婦女去做試管嬰兒，但是你的醫(yī)生不會保證你在試管嬰兒助孕過程中不會出現(xiàn)宮外孕，本能的會給你交待試管嬰兒不能解決宮外孕，如我們前文所說宮外孕的風(fēng)險2.8%，可能相對傳統(tǒng)的情況下更高。但是你要明白對于有過輸卵管妊娠保守治療史或者接受保守型手術(shù)的你，宮外孕的再發(fā)風(fēng)險是10%左右，做試管嬰兒應(yīng)該是比自然妊娠時10%的宮外孕的幾率要低。所以數(shù)字的東西也沒有必要一概而論。但是假如你當時在進行宮外孕手術(shù)時切除了患側(cè)輸卵管后接受試管嬰兒助孕就會面臨更小的風(fēng)險。