孕前檢查的神話(huà)違背了希波克拉底的醫(yī)療觀

　　 

　　近年來(lái)人們逐漸開(kāi)始對(duì)優(yōu)生優(yōu)育格外的開(kāi)始重視。我中心稱(chēng)之為“優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教技術(shù)中心”，但是我覺(jué)得關(guān)于優(yōu)生優(yōu)育我們?cè)星澳茏龅降暮苌?。孕前檢查意義有限，我不推薦做太多。目前已經(jīng)明確可以導(dǎo)致胎兒出生缺陷或流產(chǎn)的疾病有限，如甲亢、甲減、糖尿病等。而大部分胎兒異常與早期流產(chǎn)都和胚胎自身發(fā)育錯(cuò)誤有關(guān)系，而這種錯(cuò)誤絕大多數(shù)源自受精卵形成時(shí)卵子最后一次減數(shù)分裂時(shí)不可避免的錯(cuò)誤導(dǎo)致的，而之前是沒(méi)有辦法預(yù)防的。河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧

《2012年中國(guó)出生缺陷防治報(bào)告》中指出：我國(guó)出生缺陷總發(fā)生率約為5.6%，以全國(guó)年出生數(shù)1600萬(wàn)計(jì)算，每年新增出生缺陷約90萬(wàn)例，其中出生時(shí)臨床明顯可見(jiàn)的出生缺陷約25萬(wàn)例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球低收入國(guó)家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國(guó)家為5.57%，高收入國(guó)家為4.72%。5%基本上就是自然界人類(lèi)出生缺陷的背景發(fā)生率。預(yù)防胎兒形成缺陷我們能做的很少，我們現(xiàn)在可以做到的是通過(guò)孕期各種檢查，預(yù)防很少一部分胎兒形成缺陷，及早的發(fā)現(xiàn)宮外孕，預(yù)防一部分自然流產(chǎn)的發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)部分胎兒缺陷及時(shí)引產(chǎn)避免出生。限于目前的科技，避免出生缺陷而不是避免形成缺陷，我們可能能做的更多，更有意義。自然界自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大概是15%，隨群體年齡增加風(fēng)險(xiǎn)可能更高。而至少有60%以上的自然流產(chǎn)是沒(méi)有辦法避免的。（源自異常胚胎的早期淘汰）下邊為大家解釋一下我們現(xiàn)在孕前常規(guī)進(jìn)行的孕前檢查項(xiàng)目以及意義幾何。女方：孕前我認(rèn)為意義比較明確的檢查有“甲功四項(xiàng)”，采血檢測(cè)，檢查的是甲狀腺這個(gè)器官是否正常，甲狀腺這個(gè)器官和自然流產(chǎn)胎兒發(fā)育缺陷有一定關(guān)系。常見(jiàn)疾病有甲減，甲亢、亞臨床甲減等。甲減和甲亢患者多有自覺(jué)癥狀，因此如有類(lèi)似情況多已經(jīng)知曉。而亞臨床甲減平時(shí)可以完全沒(méi)有癥狀也不需要特殊處理，唯獨(dú)在妊娠特殊生理時(shí)期前就需要控制好。因?yàn)閼言泻髸?huì)進(jìn)一步增加甲狀腺的工作負(fù)擔(dān)。這項(xiàng)檢測(cè)是我非常推薦的檢測(cè)。但是本身關(guān)于亞臨床甲減的問(wèn)題，嚴(yán)重的話(huà)肯定是和胎兒出生缺陷有相關(guān)性的，但是輕度的甲減是否對(duì)胎兒造成影響目前的醫(yī)學(xué)資料依然無(wú)法確定，因此指南給予的建議是對(duì)于輕度亞臨床甲減不推薦也不反對(duì)給予優(yōu)甲樂(lè)補(bǔ)充治療。但我個(gè)人傾向于孕期給予藥物控制。甲功四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于月經(jīng)周期大于35天以上的人群最好是檢查一下。 另一個(gè)采血檢測(cè)項(xiàng)目“優(yōu)生檢測(cè)”（優(yōu)生八項(xiàng)、優(yōu)生五項(xiàng)等），檢查項(xiàng)目主要包括：近期有無(wú)弓形蟲(chóng)，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，皰疹等病毒感染，這些感染的確對(duì)胎兒發(fā)育缺陷有關(guān)系，但是目前這一類(lèi)檢測(cè)在檢測(cè)方法上還有一定缺陷，結(jié)果也“只能作為參考不能作為診斷”，假陽(yáng)性或者假陰性的結(jié)果比較常見(jiàn)。而醫(yī)務(wù)人員和患者易將假陽(yáng)性結(jié)果誤認(rèn)為診斷結(jié)果。而優(yōu)生檢測(cè)主要也是排除近期是否有類(lèi)似弓形蟲(chóng)等感染，不代表懷孕后不會(huì)感染弓形蟲(chóng)，風(fēng)疹，巨細(xì)胞、皰疹等類(lèi)似病毒。但是鑒于本身病毒檢測(cè)目前通常建議同時(shí)檢查一種病毒的IgG與IgM兩種抗體因子，通過(guò)兩種抗體的變化趨勢(shì)來(lái)辨別結(jié)果假陽(yáng)性還是的確有感染，對(duì)于孕后懷疑有類(lèi)似病毒感染的病例進(jìn)行相關(guān)病毒檢測(cè)后可以和孕前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以明確胎兒發(fā)育異常是否與病毒感染有關(guān)?？傊@個(gè)檢測(cè)意義有限。目前市場(chǎng)上試劑盒較多，層次不齊，檢測(cè)流程尚待統(tǒng)一規(guī)范。我不是很看重這項(xiàng)檢測(cè)。 女性“性激素六項(xiàng)”我不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。性激素六項(xiàng)檢測(cè)主要適用于有排卵障礙的婦女，評(píng)估卵巢和垂體功能。因此對(duì)于月經(jīng)周期在40天以上的婦女有一定檢測(cè)意義。而對(duì)于月經(jīng)周期在26~35天之內(nèi)的婦女我認(rèn)為沒(méi)有檢測(cè)意義。對(duì)于月經(jīng)周期小于25天或大于35天的婦女，可以先超聲監(jiān)測(cè)排卵，確定排卵是否正常，然后再排卵后5~7天進(jìn)行雌、孕激素明確黃體功能是否正常。記?。杭に貦z測(cè)分開(kāi)檢測(cè)比一起檢測(cè)意義要大的多。

　　 

　　泌乳素是激素六項(xiàng)中的一項(xiàng)，“泌乳素”輕度升高與自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)系，但沒(méi)有必要作為常規(guī)檢測(cè)。對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)律的婦女（月經(jīng)周期在35天以上或者小于25天的婦女）檢測(cè)意義比較明確，可以孕前采血檢測(cè)一下。

 關(guān)于“婦科超聲檢查”，對(duì)于月經(jīng)周期在26~35天之間的婦女，我們視為月經(jīng)規(guī)律。如果一年之內(nèi)做超聲檢查過(guò)子宮與卵巢的情況也沒(méi)有特殊病史我覺(jué)得沒(méi)有必要做超聲。如果進(jìn)行超聲檢查盡量可以選擇下次來(lái)月經(jīng)前兩周進(jìn)行超聲檢查，這時(shí)正值排卵期路可以了解排卵的情況及子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況，還可以通過(guò)超聲明確是否有卵巢囊腫與子宮肌瘤。但是對(duì)于月經(jīng)周期在40天以上的婦女，我建議一個(gè)周期連續(xù)3~5次的超聲檢查監(jiān)測(cè)排卵情況。如果有問(wèn)題及時(shí)制定促排卵治療方案。 微量元素和葉酸水平，這些是我明確反對(duì)檢查的項(xiàng)目，這個(gè)“概念性檢查”也是對(duì)大家誤導(dǎo)比較大的。因?yàn)闄z查本身準(zhǔn)確性，參考值，指導(dǎo)用藥意義都不大。報(bào)告參考值也不分孕期與非孕期這有什么好參考的？而且經(jīng)常有微量元素檢查兩次結(jié)果相差時(shí)間不長(zhǎng)卻不相符的時(shí)候。檢查的這些微量元素水平或許只能反映我們代謝的水平而不一定是體內(nèi)是否儲(chǔ)備充足。微量元素檢查無(wú)非也就是“鈣、鐵、鋅、硒、銅”五種元素。難道人體只需要這五種元素嗎？你的心不應(yīng)當(dāng)被這些檢查所約束。難道化學(xué)周期表中的元素就是自然界所有的元素嗎？還是只是人類(lèi)已知元素而已?直到現(xiàn)在，我才略略領(lǐng)悟到毛主席所說(shuō)的解放思想。葉酸檢查無(wú)非也就是微量元素檢查的一個(gè)“概念升級(jí)版”。微量元素和葉酸水平檢測(cè)“雖不準(zhǔn)確卻之所以存在”，是如果把這個(gè)檢查用于一個(gè)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的患者，進(jìn)行檢測(cè)我想還是有一定評(píng)估意義的，但是如果“異想天開(kāi)”的把這個(gè)檢查項(xiàng)目運(yùn)用于孕前檢查，有悖于常理。孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的精髓是補(bǔ)充而不是檢查，也不是檢查后補(bǔ)充。這個(gè)檢查對(duì)于補(bǔ)充多少如何補(bǔ)充也是沒(méi)有指導(dǎo)意義的。一般孕期補(bǔ)充的復(fù)合維生素（藥字號(hào)產(chǎn)品）都是按照國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)成比例配好的，沒(méi)有單獨(dú)重點(diǎn)補(bǔ)充的必要（鐵和鈣除外，鐵和鈣在孕16周以后常規(guī)單獨(dú)補(bǔ)充）。 ABO夫婦血型抗體效價(jià)，就是一般人說(shuō)的胎兒溶血檢測(cè)。如果女方是O型血，而男方不是O型血的夫婦。這個(gè)是孕16周后的檢測(cè)項(xiàng)目，不論是第一胎還是第二胎孕前都沒(méi)有必要檢測(cè)。夫婦抗體效價(jià)除非極度增高，通常是大于試劑盒檢測(cè)上限，才有明確臨床意義。而輕度增高很常見(jiàn)，一般沒(méi)有太大臨床意義。 

　　對(duì)于血清血抗精子抗體，抗子宮內(nèi)膜抗體，抗卵巢抗體等生殖抗體檢測(cè)，目前官方教科書(shū)中尚未承認(rèn)其檢測(cè)臨床意義，且有淘汰的趨勢(shì)，不推薦檢測(cè)。男方精液檢查中的抗精子抗體檢測(cè)官方是認(rèn)可的，但是不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，我也不推薦作為孕前檢查項(xiàng)目。只有在精液液化異常，精漿粘稠，精子凝集的精液標(biāo)本中進(jìn)行檢測(cè)，意義才比較明確。

 醫(yī)生還可能推薦你做一個(gè)宮頸防癌篩查，也叫做TCT（宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查），這個(gè)檢查目前推薦已婚婦女1-2年做一次。一般單位體檢會(huì)包括，如果你一兩年之內(nèi)做過(guò)記得跟醫(yī)生說(shuō)，就不做了。如果你不愿意做你也告訴醫(yī)生，要不他可能直接給你開(kāi)了，這個(gè)檢查大概100-200元錢(qián)。 白帶檢查，我覺(jué)得你沒(méi)有癥狀就別查了。其實(shí)孕期因?yàn)榇萍に厣?，霉菌性陰道炎很常?jiàn)。血常規(guī)可以檢查一個(gè)。 男方：非懷孕載體。我反對(duì)將精液檢查作為男方孕前檢查項(xiàng)目。如果男方?jīng)]有2次以上自然流產(chǎn)史或出生缺陷史，我建議什么也不用檢查。精液檢查一般在禁欲3-7天之間（包括3與7天）檢測(cè)。但是這個(gè)檢查指標(biāo)本身是用于評(píng)估男性生育能力的，且只能作為參考，精子質(zhì)量比較差的情況也是可以懷孕的，且這個(gè)和自然流產(chǎn)、宮外孕、胎兒出生缺陷也沒(méi)有關(guān)系。一般我不推薦檢查，更反對(duì)曾經(jīng)有妊娠史的男士進(jìn)行精液檢查。因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)醫(yī)院采用的計(jì)算機(jī)精液檢查，雖然檢查方便快捷，但計(jì)算機(jī)精液檢查操作系統(tǒng)無(wú)法詳細(xì)區(qū)分精液中雜質(zhì)與精子，因此往往經(jīng)常出現(xiàn)把雜質(zhì)誤認(rèn)為精子的情況，而此時(shí)雜質(zhì)是不會(huì)動(dòng)的，因此造成精液報(bào)告中精子成活率較實(shí)際水平低。把正常精液報(bào)告為異常的情況。因此許多本沒(méi)有問(wèn)題的群體在進(jìn)行精液檢查時(shí)，報(bào)告單也提示異常。而進(jìn)行精液檢查的夫婦又過(guò)度在意這個(gè)指標(biāo)，帶來(lái)不必要的心理壓力，使懷孕本來(lái)輕松的事情變得焦慮。 關(guān)于精子畸形率的檢測(cè)，更是不推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。精子畸形率檢測(cè)是指精子的形態(tài)而非精子所攜帶的遺傳物質(zhì)。這個(gè)檢測(cè)和自然流產(chǎn)與胎兒出生缺陷是沒(méi)有關(guān)系的，通常用于試管嬰兒助孕過(guò)程中精子授精能力的評(píng)估。在《WHO男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》中，WHO推廣的是精子濃度（密度）和總活動(dòng)率的檢測(cè)，甚至對(duì)于a級(jí)與b級(jí)精子的分級(jí)也是認(rèn)為不可靠的，現(xiàn)在在第五版《世界衛(wèi)生組織人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》已經(jīng)取消了a級(jí)精子與b級(jí)精子的分級(jí)，而統(tǒng)稱(chēng)為前向運(yùn)動(dòng)精子。而精子畸形率檢測(cè)。因?yàn)楦鲗?shí)驗(yàn)室質(zhì)控環(huán)境與判斷標(biāo)準(zhǔn)的差距尚不推薦作為常規(guī)檢查，且指出精子畸形率不作為診斷數(shù)據(jù)。即使檢測(cè)出來(lái)有問(wèn)題也不足以說(shuō)明問(wèn)題，反而增加心理負(fù)擔(dān)。而精子畸形率對(duì)于1年以上不懷孕的夫婦檢測(cè)才有一定臨床參考意義，孕前檢查沒(méi)有太大臨床意義。

　　 

　　夫婦雙方染色體檢測(cè)，夫婦一方染色體有平衡異位或羅伯遜異位的情況下可以導(dǎo)致自然流產(chǎn)率和胎兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)的增加。但是因?yàn)橄鄬?duì)少見(jiàn)，且檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)較高，物價(jià)局規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為360元/人。目前沒(méi)有推薦作為“沒(méi)有自然流產(chǎn)史的夫婦”的孕前常規(guī)檢查項(xiàng)目。我也不推薦檢測(cè)。但是對(duì)于有兩次及以上自然流產(chǎn)史的患者我推薦檢測(cè)，大概一方有染色體異常的幾率是4~8%。

　　 

乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測(cè)等傳染病檢查，視個(gè)人情況而定吧。一般單位體檢可能有乙肝的檢查，但是丙肝和梅毒，艾滋抗體不在常規(guī)檢測(cè)范圍之內(nèi)。

　　 

　　上述檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)需空腹。

　　 

　　在這里我講一下“醫(yī)療觀”應(yīng)該是怎么樣的。

　　我先講一段歷史，大家知道“希波克拉底”吧。人類(lèi)歷史上推動(dòng)醫(yī)療跨時(shí)代發(fā)展的標(biāo)志性人物。希波克拉底的偉大不在于他的醫(yī)德，而在于他的世界觀。當(dāng)然沒(méi)有高尚的醫(yī)德就不可能形成正確的世界觀。他的可貴之處在于他打破了“僧侶與巫醫(yī)”醫(yī)療的神話(huà)，把醫(yī)術(shù)從魔術(shù)與迷信中拯救出來(lái)，使之成為更為科學(xué)的體系，取之以“陪伴和觀察，給予適當(dāng)可能有用的藥物”作為治療手段。

　　希波克拉底出生在公元前460年，要知道在那個(gè)時(shí)代僧侶與巫醫(yī)在一起給患者看病的。醫(yī)生給患者用了藥好了，僧侶給患者改了風(fēng)水患者也好了，巫醫(yī)給患者驅(qū)了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁觀察患者的病情發(fā)展，照顧患者，患者的病也好了。這叫什么？叫自愈。證明了醫(yī)生在疾病痊愈過(guò)程中能做的僅僅是“有時(shí)治愈、常常幫助、總是安慰”，而不是“常常檢查，總是用藥，好大喜功，有時(shí)治愈”。

　　自然科學(xué)和我們的社會(huì)發(fā)展到了今天，我們雖然已經(jīng)不再迷信僧侶和巫醫(yī)。但是迷信卻從未改變，開(kāi)始迷信科學(xué)。大家崇尚科學(xué)，卻不知道科學(xué)發(fā)展到了什么地步。大家聽(tīng)說(shuō)了一些尖端的醫(yī)療科技，卻不知道這些尖端的科技距離你我的生活還有多遠(yuǎn)。即使一些技術(shù)有了，也不一定能夠運(yùn)用于臨床了，即使少數(shù)醫(yī)院應(yīng)用于臨床了，普通群體也不一定是可以享受到的，或者消費(fèi)的起的。即使目前我們享受到的醫(yī)療技術(shù)，也未必那樣的準(zhǔn)確或者說(shuō)意義是十分明確，卻充斥著假陽(yáng)性和假陰性。這是在檢驗(yàn)指標(biāo)制定之初假陽(yáng)性和假陰性可能就被設(shè)計(jì)于其中的，因此給有問(wèn)題的患者檢查要比在正常人群中篩查更有意義。你檢查之前想要的未必是醫(yī)療技術(shù)本身能給的，如果醫(yī)患溝通不暢就成為矛盾的根源。

　　希波克拉底：“醫(yī)生全部醫(yī)術(shù)的首要目標(biāo)就是治好有病的人。如果可以通過(guò)不同的方法達(dá)到這一目標(biāo)，那么應(yīng)該選擇“最簡(jiǎn)單”易行的方法。這樣，醫(yī)生才能與好人，精通醫(yī)術(shù)的名聲相稱(chēng)，而不是一心貪圖那些低成色的普通硬幣?！?/strong>

　　我在這里最想表達(dá)的是，看我們的世界誰(shuí)能夠準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)未來(lái)？什么樣的人在預(yù)測(cè)未來(lái)。玩股票的通過(guò)各種軟件和指數(shù)在預(yù)測(cè)股票的變化，你看有幾個(gè)掙錢(qián)的。街頭算命的也在幫人預(yù)測(cè)未來(lái)。還有就是醫(yī)院的醫(yī)生用檢驗(yàn)檢查在幫你預(yù)測(cè)，我認(rèn)為用檢驗(yàn)檢查預(yù)測(cè)疾病的變化趨勢(shì)是有一定的可能性，但是通過(guò)孕前檢查預(yù)測(cè)疾病是否發(fā)生這就變得無(wú)法準(zhǔn)確了，且這些檢查越來(lái)越變得“龍蛇混雜”。

　　大肆開(kāi)展孕前檢查有悖于希波克拉底所闡述的“最簡(jiǎn)單原則”。

　　孕前檢查應(yīng)當(dāng)盡量采取少而精的原則。

　　在這里我并不是想庸俗的勸大家少花錢(qián)，如果花錢(qián)真的可以解決問(wèn)題固然是好的。只是恐怕花錢(qián)之后帶來(lái)的是更多的困擾。只是不想大家被類(lèi)似許多臨床意義有限的檢驗(yàn)指標(biāo)所困擾，耽誤太多的精力與寶貴的時(shí)間。孕前檢查不能預(yù)防宮外孕，只能預(yù)防極少的自然流產(chǎn)和出生缺陷。只是想讓大家對(duì)類(lèi)似問(wèn)題有一個(gè)正確、深入的認(rèn)識(shí)。

　　人類(lèi)尋求藥物治療之所以成為一種必然，是因?yàn)樯〉娜艘蚕胂硎芙】等说纳顦?lè)趣。

　　更有甚者懷孕前吃中藥調(diào)理，我不否認(rèn)中醫(yī)的效果，但是如果迷信中藥，把中藥當(dāng)“仙丹”，恐怕帶給我們的只能是困擾。（藥品本身是治病的，但是在沒(méi)有病的情況下使用想達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，預(yù)防自然流產(chǎn)的目的，是不可能的。至少類(lèi)似想法是缺少理性的）

　　 

　　希波克拉底――我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并約束一切墮落及害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作此項(xiàng)之指導(dǎo)，雖然人請(qǐng)求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專(zhuān)家為之。

　　我以為這個(gè)世界本不應(yīng)該有專(zhuān)家，只應(yīng)該有學(xué)者。因?yàn)榻^大多數(shù)人的思想都會(huì)被主觀因素所約束。醫(yī)生最容易犯的，且無(wú)法避免的錯(cuò)誤就是教條主義錯(cuò)誤。

　　盡信書(shū)不如無(wú)書(shū)。

　　 

　　 

　　 

　　泌乳素采血注意事項(xiàng)：

　　泌乳素分泌水平極易受到性交、吸允乳頭、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飽餐、饑餓的影響。檢測(cè)時(shí)我們通常要求患者當(dāng)天不要有性生活，洗澡時(shí)避免揉搓乳頭。上午10點(diǎn)左右走著去采血，不要因?yàn)橼s時(shí)間跑著去。為了避免飽餐和饑餓狀態(tài)對(duì)泌乳素的影響，要求患者當(dāng)天進(jìn)食碳水化合物類(lèi)的食物，如米、面之類(lèi)。這些對(duì)泌乳素水平?jīng)]有太大影響。而忌食蛋白質(zhì)類(lèi)（如牛奶、雞蛋，瘦肉），脂肪類(lèi)（如肥肉，油脂）食物。曾經(jīng)有一個(gè)患者聽(tīng)我說(shuō)完就吃了炒米飯來(lái)的，這里邊有油最好要避免的。這個(gè)泌乳檢測(cè)也是我推薦的檢測(cè)項(xiàng)目。