宮外孕婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，一旦破裂危及生命。傳統(tǒng)治療方法多采用開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)，這對(duì)于要求生育的婦女是難以接受的。婦產(chǎn)科和我科密切合作，共同研究保留患側(cè)輸卵管新方法，采用了微創(chuàng)介入方法治療宮外孕的新途徑，即經(jīng)陰道輸卵管胚囊內(nèi)注射和經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)插管灌注MTX, 來(lái)殺滅絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，使異位胚囊發(fā)育中止、壞死、消散。此二種微創(chuàng)介入治療方法簡(jiǎn)便、安全，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效明顯、療程明顯縮短，治療后能保持輸卵管的通暢，能明顯提高再孕率，而且術(shù)后不留任何疤痕。經(jīng)血管介入治療能立竿見(jiàn)影地止血，而且可以直接給予盆腔消炎藥，達(dá)到十分有效地、較快地控制盆腔炎。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科鄧?yán)嫫?/P>

　　子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，有癥狀患者可致月經(jīng)量增多，伴有血塊，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，陰道出血，合并感染潰瘍，不孕癥，尿頻，尿急，甚至出現(xiàn)尿潴留，貧血腰骶部疼痛，極少數(shù)患者可致惡變。介入治療最大的優(yōu)點(diǎn)在于1.完好地保留子宮功能，不影響正常月經(jīng)、妊娠及分娩，可以還您家一位完整的女人；2.它避免了婦產(chǎn)科常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷打擊及術(shù)后的一系列并發(fā)癥，在癥狀改善上的效果可以同手術(shù)相媲美；3．創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短使病人易于接受；4．即使一次介入治療失敗，絲毫不影響手術(shù)及藥物治療；4. 術(shù)后不留任何疤痕；5.該方法同樣適合子宮腺肌癥患者。 

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，好發(fā)于中年婦女，發(fā)病率約為20%，有癥狀患者可致月經(jīng)量增多，伴有血塊，月經(jīng)周期延長(zhǎng)，陰道出血，合并感染潰瘍，不孕癥，尿頻，尿急，甚至出現(xiàn)尿潴留，貧血腰骶部疼痛，極少數(shù)患者可致惡變。 

　　二．子宮肌瘤分類及生長(zhǎng)方式

　　子宮肌瘤自子宮肌層長(zhǎng)出，初起多發(fā)生在子宮肌壁，按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系可分為：漿膜下子宮肌瘤、粘膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤。

　　三．子宮肌瘤的治療方法

　　1．手術(shù)治療         2．藥物治療        3．介入治療：微創(chuàng)治療方法

　　四．介入治療的禁忌證和適應(yīng)證：

　　1. 適應(yīng)證： ① 育齡期女性；②子宮肌瘤 診斷明確且因之引起的經(jīng)血過(guò)多及占位壓迫性癥狀明顯；③ 保守治療（包括藥物治療及肌瘤剔除術(shù)）無(wú)效或復(fù)發(fā)者；④ 拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者；⑤ 有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者；⑥ 經(jīng)患者本人同意并愿意選擇栓塞治療者；⑦ 無(wú)癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑≥4cm，但病人心理負(fù)擔(dān)重要求治療者；⑧ 體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。

　　2. 禁忌證： ① 包括心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；② 嚴(yán)重凝血機(jī)制異常；③ 婦科急、慢性炎癥未能控制；④ 穿刺部位感染；⑤ 帶蒂漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤。⑥ 子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速、懷疑肉瘤者。

　　五．介入治療的原理

　　即經(jīng)導(dǎo)管在子宮動(dòng)脈內(nèi)推注一定大小、一定量的栓塞顆粒，栓塞子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}，引起肌瘤的缺血缺氧壞死，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞總數(shù)的明顯減少，致瘤體萎縮，從而緩解或消除其伴有的一系列臨床癥狀。

　　六．介入治療的方法

　　多采用單側(cè)（右側(cè)）股動(dòng)脈入路，但有時(shí)病人血管走行及解剖特殊而行單側(cè)入路插管困難時(shí)就只能采取雙側(cè)入路。 分別插管至左右髂內(nèi)動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)，灌注栓塞劑，栓塞子宮動(dòng)脈。

　　七．術(shù)后處理

　　按動(dòng)脈栓塞術(shù)后常規(guī)處理，并予抗炎及對(duì)癥處理，應(yīng)加強(qiáng)抗菌補(bǔ)液。

　　八．并發(fā)癥

　?、倬植刻弁?，皮溫升高、紅腫，發(fā)熱，此為栓塞后綜合征表現(xiàn)；②陰道排液，多為子宮肌瘤壞死物；③嚴(yán)重的罕見(jiàn)并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜炎、子宮積膿、子宮穿孔，多與宮內(nèi)感染有關(guān)。

　　九．療效評(píng)價(jià)

　　1． 一般三個(gè)月后，可見(jiàn)到肌瘤體積明顯縮小，可縮小20-84%不等；2．月經(jīng)恢復(fù)正常且 經(jīng)血過(guò)多得以糾正；3．從目前報(bào)導(dǎo)看似乎對(duì)受孕及正常分娩沒(méi)有影響。

　　十． 介入治療的優(yōu)點(diǎn)

　　1．最大的優(yōu)點(diǎn)在于能完好地保留子宮功能，如正常月經(jīng)，妊娠及分娩；它避免了手術(shù)的創(chuàng)傷打擊及術(shù)后的一系列并發(fā)癥，在癥狀改善上的效果可以同手術(shù)相媲美；2．因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短使病人易于接受；3．即使栓塞失敗，仍可行手術(shù)及藥物治療。3.該方法同樣適合宮外孕的血管介入治療，不僅可以完好的保存子宮、輸卵管，不受孕囊具體部位限制，殺胚率高，明顯提高再孕幾率，而且對(duì)于盆腔炎癥的控制有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。

　　一．子宮肌瘤介入治療臨床應(yīng)用情況如何？

　　1990年法國(guó)醫(yī)師Ravina等開(kāi)始研究子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine Arterial Embolization，

　　UAE）對(duì)子宮肌瘤的治療作用。1991年UAE首次作為手術(shù)治療的輔助手段被引入子宮肌瘤的治療中，以達(dá)到肌瘤去血管化和減少術(shù)中出血的目的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)UAE治療使子宮肌瘤明顯縮小，引起了醫(yī)學(xué)界的重視。1995年UAE首次被認(rèn)為是一種可以替代手術(shù)治療的子宮肌瘤微創(chuàng)治療方法。在國(guó)外已有6年的成熟經(jīng)驗(yàn)，UAE成為治療子宮肌瘤的常規(guī)手術(shù)。

　　二．子宮肌瘤介入治療的機(jī)理是什么？

　　應(yīng)用永久性栓塞物質(zhì)將子宮肌瘤的主要供血?jiǎng)用}阻斷，使肌瘤細(xì)胞缺血缺氧達(dá)到"餓死肌瘤"的目的，因此此治療方法俗稱"饑餓療法"。由于肌瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較快對(duì)缺血缺氧較為敏感，而子宮肌層細(xì)胞相對(duì)處于靜止?fàn)顟B(tài)，因此肌瘤首先壞死而子宮不受影響。將子宮肌瘤供血?jiǎng)用}栓塞后引起肌瘤缺血、壞死并被吸收，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞總數(shù)的明顯減少，瘤體萎縮，從而緩解或消除子宮肌瘤的一系列臨床癥狀。

　　三．子宮肌瘤介入治療適應(yīng)證是什么？

　　該術(shù)適合于任何不愿行手術(shù)切除的粘膜下或肌壁間子宮肌瘤患者，但短期增大迅速及絕經(jīng)期患者必須排除惡性可能。由于其損傷小，同樣適用于無(wú)法行子宮切除的患者。

　　四．子宮肌瘤UAE治療的方法是什么？

　　采用Seldinger方法將4Fr.導(dǎo)管鞘置入一側(cè)股動(dòng)脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下以4Fr.導(dǎo)管分別行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管并行DSA造影，在透視監(jiān)視下以300~700μm的PVA顆粒（一種永久性栓塞劑）分別栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后6小時(shí)即可進(jìn)食，24小時(shí)可自由活動(dòng)，有短時(shí)間、輕微的腹痛及低熱，是肌瘤壞死所致，藥物治療有效。術(shù)后7-10天即可恢復(fù)正常工作。

　　五．介入治療子宮肌瘤后對(duì)內(nèi)分泌功能有什么影響？

　　國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究表明：介入治療（這里指子宮動(dòng)脈栓塞）對(duì)患者的內(nèi)分泌功能沒(méi)有明顯的影響，而且子宮肌瘤患者中原來(lái)有內(nèi)分泌功能異常的經(jīng)介入治療（這里指子宮動(dòng)脈栓塞）后恢復(fù)正常。因?yàn)楸Ａ袅俗訉m，就不會(huì)出現(xiàn)陰道干澀等情況，原來(lái)下腹痛、腰痛、墜脹感、白帶增多易引起感染的癥狀經(jīng)介入治療后消失，使因之受影響的性生活也可恢復(fù)正常。

　　六．介入治療子宮肌瘤后對(duì)生育功能有什么影響？

　　部分子宮肌瘤可致不孕或受孕后易流產(chǎn)或阻塞產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)，介入治療后肌瘤縮小或消失可消除不孕等的因素，使要求生育者獲得受孕和順產(chǎn)的機(jī)會(huì)，國(guó)外已有多個(gè)介入治療后受孕并順產(chǎn)的報(bào)道，國(guó)內(nèi)也有受孕的案例。 　

　　七．UAE的觀察時(shí)間和療效評(píng)價(jià)如何？

　　評(píng)價(jià)UAE治療子宮肌瘤療效的臨床標(biāo)準(zhǔn)主要是肌瘤體積的縮小程度、異常子宮出血以及占位壓迫癥狀的改變。UAE治療后子宮肌瘤的縮小有三種形式：⑴76.2%的患者在術(shù)后1月子宮及肌瘤體積增大，然后呈進(jìn)行性縮?。虎?4.3%的患者術(shù)后子宮及肌瘤體積即呈進(jìn)行性縮?。虎?.5%的患者術(shù)后2~3月子宮及肌瘤體積均無(wú)變化，術(shù)后3月后呈進(jìn)行性縮小。因此，觀察、隨訪UAE治療子宮肌瘤的療效應(yīng)在治療后3月開(kāi)始。UAE治療后6-18月，肌瘤體積縮小43.84―97.82%,隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可觀察到部分病例子宮肌瘤完全消失。

　　文 獻(xiàn) 摘 譯

　　經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤：影響臨床和影像學(xué)結(jié)果的相關(guān)因素分析

　　為了探討一些基本變量是否與經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞成功治療子宮肌瘤存在相關(guān)性，作者對(duì)在同一中心接受經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的200例患者進(jìn)行連續(xù)觀察，并前瞻性的對(duì)一些基本因素進(jìn)行研究，其中包括患者的年齡、種族，以前曾口服避孕藥或使用孕激素、促性腺激素釋放激素進(jìn)行治療，生育情況。影像學(xué)檢測(cè)的基本參數(shù)包括子宮的體積，平滑肌瘤的大小、位置及數(shù)量。在進(jìn)行介入治療后3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪及問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)基本因素與感興趣的預(yù)后結(jié)果之間的相關(guān)性采用直線回歸，logistic回歸、Pearson相關(guān)系數(shù)、Kendal相關(guān)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，當(dāng)疑有混雜因素時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)校正。

　　結(jié)果通過(guò)回歸模型提示：體積較大的肌瘤術(shù)后3個(gè)月時(shí)體積縮小的相對(duì)較?。≒=0.03）。粘膜下肌瘤體積縮小的則較明顯（P=0.04）。但是這種差異在12個(gè)月時(shí)已經(jīng)不顯著（P=0.09）。粘膜下肌瘤經(jīng)期出血的癥狀改善較顯著（P=0.04），但這種差異經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)校正后提示無(wú)顯著性差別（P=0.07）。其它大量相關(guān)臨床癥狀的改善與肌瘤的體積及位置無(wú)顯著的相關(guān)性。

　　作者認(rèn)為較小的子宮肌瘤及粘膜下的肌瘤經(jīng)過(guò)介入治療后能夠在影像學(xué)上獲得更滿意的預(yù)后結(jié)果。而其他一些基本因素與臨床和影像學(xué)結(jié)果之間卻無(wú)明顯的相關(guān)性。

　　摘自Radiology 2002;222:45-52. (James B. S, et al）鄧?yán)嫫秸g  張宏文校