“婦產(chǎn)科最糾結(jié)之――宮外孕篇”

　　宮外孕是婦產(chǎn)科大夫的入門級疾病，但是就是這個入門級的疾病，讓許多老大夫都莫名中槍。就是這個入門級的疾病，曾讓無數(shù)患者糾結(jié)，同時也令無數(shù)婦產(chǎn)科大夫們煩惱！中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科郭銘川

　　宮外孕，也叫異位妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約占妊娠的2%，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。異位妊娠是指妊娠著床在子宮腔以外的部位――任何部位。包括：輸卵管妊娠、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮切口妊娠、卵巢妊娠、繼發(fā)性腹腔妊娠，據(jù)說還有不典型的肌壁間妊娠。其中最常見莫過于輸卵管妊娠，占所有異位妊娠的95%左右。所以每當(dāng)提到宮外孕，大家最直接的想法就是“輸卵管妊娠”。

　　宮外孕的典型癥狀包括“停經(jīng)”“腹痛”“陰道流血”“暈厥或休克”等。其中最常見的是腹痛。然而，實(shí)際臨床中，宮外孕的表現(xiàn)往往不典型。

　　宮外孕的治療，根據(jù)不同表現(xiàn)，存在極大的個體差異，包括：

　　期待治療：意思就是啥也不做，端張板凳把它看著！看它老不老實(shí)，不老實(shí)就治它。

　　藥物保守治療：給它下毒！藥死它！

　　保守性手術(shù)：腹腔鏡或者開腹手術(shù)，把輸卵管留下，妊娠病灶去除。

　　根治性手術(shù)：斬草除根，輸卵管一起切掉。

　　還有意想不到的，靜靜的來，悄悄的走，病人也壓根不知道自己得過宮外孕的情況。（大約有20%的宮外孕，是沒有治療，自己好了的。）

　　宮外孕的腹痛，是由于腹腔內(nèi)出血引起的。有的病人可能由于輸卵管突然破裂，出現(xiàn)急性失血性休克，這個時候表現(xiàn)典型，一般不容易誤診，但是也極其兇險，如果不及時手術(shù)，幾個小時就可能喪命。然而，許多宮外孕出血是慢慢出的，血液流到哪里，和人當(dāng)時的姿勢有關(guān)。如果病人是站著或者坐著為主，血液就聚集在盆腔，主要刺激子宮、輸卵管、膀胱、直腸這些器官，引起下腹痛、肛門墜脹。如果病人是躺著的，血會滿腹腔流，首先是聚集在肝腎間隙――是一個靠上腹部的位置，這個時候臨床表現(xiàn)可以花樣百出，許多病人因此而走錯了科室，而延誤病情！

　　宮外孕Vs急性闌尾炎

　　急性闌尾炎的典型表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，剛開始可能是肚臍周圍痛，最后表現(xiàn)為固定的右下腹痛。宮外孕出血時，如果病人躺著，血液刺激上腹部，可能先表現(xiàn)為上腹部，或者肚臍周圍痛，然后如果碰巧又是右輸卵管妊娠，由于又輸卵管是挨著闌尾的，病人同樣會表現(xiàn)出典型的右下腹固定壓痛。所以，如果這個時候，病人如果首先去了普外科，普外科大夫極有可能受到麻痹，當(dāng)成闌尾炎了。

　　宮外孕Vs急性胃腸炎

　　慢性的腹腔內(nèi)出血，尤其是當(dāng)發(fā)生在夜間時，血液浸泡腸管，引起胃腸道激惹，病人還有可能首先表現(xiàn)為上吐下瀉，這就成了典型的急性胃腸炎的表現(xiàn)。就這樣，宮外孕又一次欺騙了消化科大夫。

　　宮外孕Vs急性膽囊炎

　　剛才提到，人躺著的時候，腹腔內(nèi)出血首先聚集在肝腎間隙，那里是人平躺的時候，腹腔最低的位置。如果出血不多，那個部位就會持續(xù)被刺激。事有湊巧，膽囊炎痛的部位剛好與此臨近，這時候病人可能表現(xiàn)為持續(xù)的右上腹痛，而這恰好是急性膽囊炎的表現(xiàn)。普外科大夫，又一次被欺騙！

　　宮外孕，曾沒有任何癥狀！

　　大家都知道宮外孕可能會死人，可能死人的宮外孕卻從不讓人糾結(jié)，因?yàn)榈湫偷陌Y狀都有了，診斷和處理意見一目了然。（人都要死慌了，沒有商量余地，直接開腹手術(shù)！）

　　隨著人們健康意識的不斷提高，就診率的提高，越來越多的妊娠，在早早期就被診斷。宮外孕也是由一個細(xì)胞發(fā)育成一個細(xì)胞團(tuán)，最后成一個胚胎的。輸卵管妊娠，發(fā)生破裂的時候，我們很容易識別，但是當(dāng)它還是一個細(xì)胞團(tuán)，或者非常小的胚胎的時候，我們是無法識別的，這個時候，病人也不會有任何癥狀。除了通過查血HCG，我們能知道她懷孕之外，至于妊娠的部位，是死是活，我們一無所知。因此，很早的時候，大學(xué)老師就教育我們“對于任何育齡期女性，任何時候，都要想到她有患宮外孕的可能！”

　　宮外孕可以沒有停經(jīng)

　　許多病人因?yàn)橥蝗桓雇磥砭驮\，問病史的時候，都沒有發(fā)現(xiàn)停經(jīng)史，甚至剛剛才來過一次“正常”的月經(jīng)，但是卻被診斷為宮外孕。為什么呢？因?yàn)樗且淮卧陆?jīng)并非是正的“月經(jīng)”，而是因?yàn)槿焉锊辉谧訉m，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，激素水平不穩(wěn)定，出現(xiàn)的子宮異常出血，而出血的時間和出血量，剛好對上該來月經(jīng)的時候。這種情況并不罕見。

　　早期的時候，腹痛也不典型

　　由于妊娠比較小，不足以撐開輸卵管，宮外孕在早期可能只有輕微腹痛，或者一過性的腹痛，并未受到重視。

　　“醫(yī)生，我到底是不是宮外孕？”

　　許多早期發(fā)現(xiàn)妊娠，但B超在子宮內(nèi)找不到東西的病人，眼看著血HCG往上長，醫(yī)生卻遲遲給不出個說法。于是病人著急了，“天天做檢查，血都抽干了，還不知道什么??！”根據(jù)個人回憶，這種診斷不明確的宮外孕，在婦科病房的糾紛中，當(dāng)之無愧的排第一。住院住幾天，也不知道究竟是不是宮外孕，而著急的是，醫(yī)生還不敢放病人走，這萬一放出去有個三長兩短，誰都擔(dān)待不起啊。

　　但是病人和家屬不知道，她們著急，難倒醫(yī)生就不著急嗎？醫(yī)生每天都得查房，每天都要重點(diǎn)交辦，更重要的是，每天都要不停溝通病情（生怕病人發(fā)飆）。其實(shí)醫(yī)生也很麻煩的，但是醫(yī)生不能嫌麻煩，為了病人的安全著想，不得不耐著性子反復(fù)溝通。

　　是不是宮外孕，這事兒不能急，就得等！

　　不是所有疾病都會有典型表現(xiàn)，也不是所有疾病都要追求確診的！尤其是遇到這種半天搞不清楚位置的宮外孕，盲目的抉擇，只會令病人傷害更大。理由有三：

　　一、 也許妊娠一直就長不起來，自己壞死吸收了，我們貿(mào)然采取措施，豈不過度治療。尤其是如果貿(mào)然手術(shù)的話，這一刀豈不是白挨的。因?yàn)榍懊嫣岬剑械膶m外孕，它就是有可能自己好。

　　二、 包塊沒有長出來的情況下，貿(mào)然手術(shù)，得不償失。雖然是宮外孕，其長大也是需要時間的，沒有把輸卵管撐到足夠粗，貿(mào)然去做手術(shù)，可能撲個空。醫(yī)生總不能為了找這個妊娠，滿輸卵管到處開口子吧！

　　三、 即使發(fā)現(xiàn)包括去做手術(shù)，都還有撲空的可能。妊娠狀態(tài)下，無論宮外孕也好，宮內(nèi)孕也好，盆腔里面都是有可能出現(xiàn)包塊的。這個包塊極有可能在手術(shù)前被誤認(rèn)為是異位妊娠病灶。（遇到這種情況，也只能認(rèn)了，醫(yī)生也無法遇到所有可能性，誰讓宮外孕花樣有這么多呢？）

　　許多時候，為了確診一個疾病所付出的代價，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于去治療這個疾病，所以不要過于強(qiáng)求醫(yī)生給“說法”，下“診斷”！甚至許多疾病，看起來癥狀很嚴(yán)重，在我們還沒有來得及確診的時候，自己就好了！

　　遇到這種“糾結(jié)”的宮外孕，半天診斷不清怎么辦？唯一的辦法就是動態(tài)監(jiān)測，可能需要隔天查一次血HCG，癥狀一加重又要復(fù)查B超。正常宮內(nèi)妊娠的血HCG翻倍速度是1~2天就翻一倍，但是異位妊娠由于生長受到限制，血HCG往往增長緩慢。――這就是所謂的“端張板凳看著它”，彼不動，我不動，彼若動，我先動！

　　換個思維，壞事變“好事”！

　　遭遇這種“糾結(jié)型”宮外孕的病人，不妨換個思維，“幸好發(fā)現(xiàn)得早，要是一直不知道懷孕，在家里發(fā)生宮外孕破裂，大出血，說不定命都沒了！”

　　至少我早早的就知道了懷孕；至少即使要發(fā)生破裂，也是在我們預(yù)料之中發(fā)生；至少我們可以提前做好各種準(zhǔn)備！最重要的是，我們還有根據(jù)目前病情作選擇的權(quán)利！

　　而對于那些沒有及時發(fā)現(xiàn)的妊娠，來就診的時候就已經(jīng)發(fā)生破裂大出血，她們有選擇余地嗎？她們倒是不需要糾結(jié)！

　　l 宮內(nèi)孕同時合并宮外孕，雖然罕見，但每隔一兩年都能遇上那么一回。

　　l 高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發(fā)現(xiàn)，診斷性刮宮，宮內(nèi)還是沒發(fā)現(xiàn)。過了段時間，宮內(nèi)孕長出來了！――烏龍！

　　l 高度考慮宮外孕，做了腹腔鏡，啥也沒發(fā)現(xiàn)，診斷性刮宮，宮內(nèi)還是沒發(fā)現(xiàn)。過了段時間，宮外孕長出來了！又去做腹腔鏡――悲催！

　　l 懷疑宮外孕，做了診斷性刮宮，發(fā)現(xiàn)有妊娠組織，但是術(shù)后血HCG還在漲，以為宮內(nèi)沒有東西了，又去做腹腔鏡，啥都沒找到；血HCG還在漲，又去做診斷性刮宮，又刮出滋養(yǎng)細(xì)胞（妊娠組織含有的細(xì)胞），以為應(yīng)該好，但是HCG又漲上去了，彩超反復(fù)也找不到妊娠組織。最后化療殺胚收場！――至今不知道這個人的妊娠是怎么長的，難倒是傳說中的肌壁間妊娠？反正是治好了，也管不了這么多了，也不可能為了確診去切子宮。

　　l 雙子宮，一邊宮腔一個妊娠，輸卵管上還有一個――很古老的傳說，但確實(shí)是真實(shí)的故事，輸卵管破了，手術(shù)做了，子宮里面也做掉一個，還留下一個，最后居然生了。

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　　花樣太多，不勝枚舉！

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