此文發(fā)表《中國臨床醫(yī)生》于2012年第7期

　　間斷發(fā)熱伴咳嗽2月余，左下肢運動障礙1月余，加重伴嘔吐4天

　　1 病例簡介復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏

　　      患兒，男，1歲6個月，住院號143755，于2008年4月21日以“發(fā)熱10余天，嘔吐4天”為主訴入院，入院診斷為“發(fā)熱待查，敗血癥？顱內(nèi)感染？”?；純合档谝惶?、第一產(chǎn)，足月、足體重、正常娩出。預(yù)防接種隨社會計劃進行，否認結(jié)核等傳染病接觸史。

　　      入院后第2天，上級醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)患兒左下肢運動異常，再次詳細詢問病史，更改主訴為“間斷發(fā)熱伴咳嗽2月余，左下肢運動障礙1月余，加重伴嘔吐4天”。了解到患兒二爺為開放性肺結(jié)核患者，偶有與患兒密切接觸的病史?；疾?個多月來，患兒體溫大多波動在37.5～３8℃之間，熱峰為38.5℃，先后被多家鄉(xiāng)、縣市級醫(yī)院診斷為“肺炎、氣管炎”，予以靜脈應(yīng)用抗生素及對癥支持治療，患兒咳嗽時有好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)。入院前1個多月來，患兒發(fā)熱的同時又出現(xiàn)左下肢運動障礙，經(jīng)多家醫(yī)院診治無效，入院前半個月輾轉(zhuǎn)就診一市級骨科醫(yī)院，診斷為“左股骨膿腫”，給予住院靜脈輸注抗生素治療半月；入院4天前，患兒病情加重，又出現(xiàn)嘔吐癥狀，隨轉(zhuǎn)入我院治療。

　　        入院時查體：體溫37.6℃，呼吸29次/分，心率121次/分，體重11.5公斤?；純籂I養(yǎng)狀況差，神智清，反應(yīng)差、精神差，時有煩躁，哭鬧不安，查體不配合。全身皮膚黏膜未見丘疹，左上臂可見卡斑，頸部淋巴結(jié)無腫大?？诖?、口腔粘膜及舌體無異常發(fā)現(xiàn)，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及固定的濕羅音；心音可，節(jié)律稍不齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm，邊鈍質(zhì)韌；肝脾均無腫大現(xiàn)象。入院后第2天，上級醫(yī)生查房時才發(fā)現(xiàn)患兒頸有抵抗，腦膜刺激征陽性。

　　       入院后輔助檢查：①4月22～25日間：血常規(guī)WBC 5.35×109/l，PLT 340×    109/l，CRP19 mg/l，血沉（ESR）因凝血未測出。支原體、衣原體抗體均陰性。②4月22日腦脊液檢查：細胞計數(shù) 82×106/l，分類單核細胞76%；葡萄糖降低。③4月22日：頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)飽滿。外周血細菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核抗體IgG檢測陰性。④外院半月前胸部X片顯示肺紋理增粗，雙下肢X片顯示左股骨有一空洞，骨質(zhì)破壞明顯，邊界清楚。

　　       入院后處理措施：①向家屬講明病情、注意事項，以及可能影響預(yù)后的因素。②完善輔助檢查，進一步明確患兒發(fā)熱、咳嗽、左下肢運動障礙及嘔吐的原因。③給予抗感染及對癥支持治療。④詳細詢問病史，積極組織全科病例討論，盡快明確或排除結(jié)核感染。

　　2 思考題

　?、旁摬“傅奶攸c是什么？

　?、聘鶕?jù)現(xiàn)有資料，如何對該患兒進行診斷和鑒別診斷？

　　⑶該患兒的最后診斷是什么？

　?、葟脑摶純旱脑\療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)得到哪些反思？

　　⑸該患兒的預(yù)后如何？