白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展到今天,在技術(shù)上已經(jīng)非常成熟,安全性也非常高。但是手術(shù)的發(fā)展是無止境的，作為一個醫(yī)生，需要不斷思考才能做的更好。北京協(xié)和醫(yī)院眼科張順華

        15年之前的白內(nèi)障手術(shù)需要劃開半個角膜，將白內(nèi)障整個拖出來，然后再將切開的角膜用縫線縫合，雖然術(shù)后視力不會太好，但是患者從“看不見”到“看得見”所獲得的喜悅是很讓醫(yī)生感動的。

        10年之前，隨著超聲乳化技術(shù)的逐漸普及，白內(nèi)障手術(shù)有了質(zhì)的飛躍。手術(shù)的對象從接近失明的患者過渡到視力障礙影響生活的患者，醫(yī)生對術(shù)后視力的追求從看得見到看得清。在此期間白內(nèi)障手術(shù)方式、手術(shù)切口大小位置形式等方面的研究極多，這些研究為白內(nèi)障手術(shù)的改進(jìn)提供了很多經(jīng)驗(yàn)。

    最近幾年,白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)突飛猛進(jìn)。白內(nèi)障手術(shù)在速度上和安全性上都達(dá)到了很高的水平, 但是在這種情況下，還有一些患者沒有在手術(shù)之后感受到特別的喜悅。我經(jīng)常在想是患者的要求太高了，還是我們還有工作沒有做到位？

    在這里我想談一點(diǎn)個人的體會，我認(rèn)為醫(yī)生和患者看待手術(shù)和評價手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的,這一點(diǎn)常被忽視。但是如果白內(nèi)障手術(shù)還想要進(jìn)一步的提高和改進(jìn)，一個醫(yī)生要必須要站在患者的角度思考很多問題。

    對于醫(yī)生來說，白內(nèi)障手術(shù)需要考量的三個問題依據(jù)重要性排序分別是安全、速度和質(zhì)量，而對于患者來說，上述三個問題的排序應(yīng)該是安全、質(zhì)量和速度。安全性永遠(yuǎn)是第一位的，這一點(diǎn)上醫(yī)生和患者是有共識的。但是在速度和質(zhì)量的認(rèn)識上醫(yī)生患者就差別巨大。很多醫(yī)生花了很多精力、做了很多努力，把手術(shù)時間從15分鐘縮短到十分鐘，從10分鐘縮短到5分鐘，但是卻沒有花足夠多地精力把術(shù)后裸眼視力從0.6提高1.0。

   雖然人和人之間是有很大差異的，沒有患白內(nèi)障的人里面也有相當(dāng)一部分人不能達(dá)到1.0的視力，因此白內(nèi)障手術(shù)再完美，也會有一些患者不能達(dá)到1.0的視力，這是不能否認(rèn)的。但是手術(shù)中也有一些可控的因素可以幫助患者獲得更好的視力。如果沒有青光眼、眼底病、角膜病等情況，我希望單純白內(nèi)障的患者，人人術(shù)后裸眼視力都能是1.0。

   更好的術(shù)后裸眼視力從何而來，我覺得有這樣幾個因素值得關(guān)注：

1、  接近于無的術(shù)后反應(yīng)：眼壓高、前房炎癥反應(yīng)以及角膜水腫是常見的術(shù)后反應(yīng)，可能影響術(shù)后第一天的視力，雖然這些反應(yīng)在用藥幾天之后即可完全消失，但是一個好的醫(yī)生完全可以稍微放慢速度，通過精細(xì)的、輕柔的操作來避免這些情況。從醫(yī)生的角度考慮問題，手術(shù)快可能重于手術(shù)精；但是如果從患者的角度考慮問題，接近于無的術(shù)后反應(yīng)才能獲得更好的術(shù)后體驗(yàn)，手術(shù)精重于手術(shù)快。

2、  盡量小的術(shù)后散光：術(shù)后散光是影響術(shù)后裸眼視力的主要因素，雖然一部分患者可以通過驗(yàn)光配鏡獲得較好的矯正視力，但是大多數(shù)患者不會因?yàn)閱渭兩⒐舛宕餮坨R，因此矯正視力只是對患者的心理安慰，讓患者知道自己是可以看清楚的。我個人認(rèn)為，追求盡量小的術(shù)后散光需要在手術(shù)切口方面進(jìn)行慎重的選擇，鞏膜隧道切口比透明角膜切口具有明顯的優(yōu)勢。透明角膜切口的特點(diǎn)在于操作簡單、速度快、不出血，但是散光大、發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險增加。鞏膜隧道切口對于醫(yī)生來說費(fèi)時費(fèi)力，但患者多可從中受益。如果從醫(yī)生的角度考慮問題，我會考慮透明角膜切口，但如果從患者的角度考慮問題，鞏膜隧道切口是更好的選擇。但是也有患者不能接受結(jié)膜切開，或者上方結(jié)膜需預(yù)留給其他治療，則另當(dāng)別論。

3、  更低的后發(fā)障發(fā)生率：白內(nèi)障摘除后，保留的囊膜變硬變渾濁造成患者視力再度下降叫做后發(fā)障，雖然可以通過簡單的激光治療解決，但是發(fā)生這一改變的過程會影響患者的體驗(yàn)。所以作為一個醫(yī)生，不能因?yàn)檫@個問題好解決就不關(guān)注。我個人覺得手術(shù)當(dāng)中花點(diǎn)時間處理一下后囊還是很有必要的。此外，通過一段時間的摸索,我發(fā)現(xiàn)對于有發(fā)生后發(fā)障跡象的患者給與早期激光后囊膜切開效果很好,即在患者視力相當(dāng)清晰的階段做這激光治療,而不是等到有些患者因?yàn)楹蟀l(fā)障發(fā)生了視力下降數(shù)月或者數(shù)年視力再做,這樣有兩個好處,一個是早期做激光切開,比囊膜變厚變硬之后再做更加容易,效果更好,另外,患者不會有視力下降的不愉快體驗(yàn)。

4、  更高層次的追求：高度近視的患者通過白內(nèi)障手術(shù)擺脫厚厚的眼鏡、散光的患者在白內(nèi)障得到治療的同時還矯正了散光，老年人做了白內(nèi)障手術(shù)之后看遠(yuǎn)看近都不用帶眼鏡了。這些工作目前都在做，但仍需要很多的探索才能做的更好。

    安全的手術(shù)算作60分，快速的、舒適的手術(shù)算作80分，術(shù)后反應(yīng)很輕的手術(shù)算作90分，術(shù)后清晰的視力算做100分。一個手術(shù)醫(yī)生，在每一臺手術(shù)中都應(yīng)該為了患者最好的術(shù)后體驗(yàn)而著想，為了手術(shù)的100分而努力。當(dāng)然這方面也需要醫(yī)生和患者真誠相待、坦誠溝通。