白內(nèi)障是指晶狀體的混濁，根據(jù)混濁發(fā)生的部位，可分為皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障和囊膜下白內(nèi)障。一般來(lái)說(shuō)，囊膜下白內(nèi)障多發(fā)生在瞳孔區(qū)，對(duì)視力的影響較大，會(huì)較早出現(xiàn)視力障礙，而皮質(zhì)性白內(nèi)障和核性白內(nèi)障發(fā)生視力障礙相對(duì)晚一些。

　　 一、糖尿病人白內(nèi)障的特殊性北京306醫(yī)院眼科胡蓮娜

　　糖尿病人所患的白內(nèi)障屬于代謝性白內(nèi)障，有兩種狀態(tài)。一種是真性糖尿病性白內(nèi)障（屬于代謝性白內(nèi)障）。這是由于患糖尿病后，內(nèi)環(huán)境生化異常導(dǎo)致白內(nèi)障形成。這種白內(nèi)障比較少見(jiàn)，以中青年糖尿病患者發(fā)病率最高，也常見(jiàn)于少兒糖尿病患者。真性糖尿病性白內(nèi)障是從晶狀體密集的前囊膜下小空泡形成開(kāi)始，隨著病情發(fā)展，小空泡可迅速發(fā)展成為典型的灰白色斑片狀混濁，位于前、后囊下皮質(zhì)淺層。此后，斑片混濁范圍擴(kuò)大，均勻分布在皮質(zhì)層內(nèi)，猶如雪花飄蕩在灰色的天空，被稱(chēng)為“雪花樣混濁”。其后發(fā)展為全面混濁狀態(tài)。   

　　另一種狀態(tài)與老年性白內(nèi)障相似。對(duì)于糖尿病人在中年以后發(fā)生的白內(nèi)障，很難在糖尿病因素和老年因素之間做出準(zhǔn)確鑒別。但由糖尿病引發(fā)的白內(nèi)障在形態(tài)學(xué)上具有所有老年性白內(nèi)障的特征，有很多證據(jù)支持這樣一種現(xiàn)象，即糖尿病因素可以使老年性白內(nèi)障提早出現(xiàn)或加速發(fā)展。

　　在糖尿病人所患白內(nèi)障的發(fā)展過(guò)程中，具有特征性的病理變化是晶狀體基質(zhì)迅速發(fā)生的高度水腫，水隙大量形成，結(jié)果使晶狀體膨脹增大。所以血糖迅速增高可導(dǎo)致明顯近視，而如果將血糖迅速降至正常，則可產(chǎn)生遠(yuǎn)視。這些變化可在數(shù)日內(nèi)完成，但要恢復(fù)到正常屈光狀態(tài)則需要數(shù)周時(shí)間。

　　與正常白內(nèi)障患者相比，糖尿病患者患白內(nèi)障后，除了視力下降影響了正常生活，使生活質(zhì)量下降以外，更重要的是由于屈光間質(zhì)混濁影響了醫(yī)生對(duì)患者眼底的觀(guān)察，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)眼底病變的遺漏，也會(huì)貽誤對(duì)眼底病變的激光治療，給患者帶來(lái)不可挽回的視覺(jué)損害。

　　二、糖尿病人白內(nèi)障的治療

　　不論是哪種類(lèi)型的白內(nèi)障，治療的手段基本一致。對(duì)同時(shí)患有糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展與血糖高低有很大的關(guān)系，所以控制血糖尤為重要，特別是對(duì)真性糖尿病性白內(nèi)障來(lái)講，更是如此。

　　在白內(nèi)障的早期，在無(wú)視力障礙且不影響觀(guān)察眼底時(shí)，一般不需要進(jìn)行特殊治療。目前國(guó)內(nèi)外出售的抗白內(nèi)障藥物很多，雖然這些藥物在理論上試圖從防止晶狀體的異常代謝和蛋白變性方面予以治療，但因目前尚沒(méi)有精確而簡(jiǎn)單的晶狀體混濁改變的科學(xué)定量檢測(cè)方法與對(duì)比，而僅僅從患者主觀(guān)感覺(jué)及視力變化來(lái)判斷，因此沒(méi)有確切的療效評(píng)價(jià)。

　　手術(shù)是白內(nèi)障治療最有效的手段。對(duì)糖尿病白內(nèi)障患者而言，手術(shù)目的有二：一是恢復(fù)視力提高生活質(zhì)量，二是便于眼底病變的觀(guān)察和治療。在糖尿病患者中，單純由白內(nèi)障造成的視力損害，經(jīng)過(guò)成功的手術(shù)治療，視力可以得到大幅度的提升，手術(shù)的時(shí)機(jī)可以從容選擇。而由糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)斐傻囊暳p害，在某種程度上是不可逆的，如果錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，會(huì)造成嚴(yán)重的后果。所以對(duì)糖尿病人白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，首先要考慮是否方便眼底病的治療。因此，對(duì)一些中心視力尚好，而晶狀體周邊部或后囊下皮質(zhì)混濁已經(jīng)影響糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療的患者，即便是白內(nèi)障不嚴(yán)重也應(yīng)該考慮及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。特別要強(qiáng)調(diào)的是，如果糖尿病視網(wǎng)膜病變需要激光治療，應(yīng)該在白內(nèi)障手術(shù)前盡可能充分地完成激光視網(wǎng)膜光凝，光凝不足的區(qū)域，應(yīng)在手術(shù)后切口愈合的情況下盡快補(bǔ)充。對(duì)術(shù)前因白內(nèi)障影響激光治療者，應(yīng)在術(shù)后盡快完成視網(wǎng)膜光凝。

　　三、關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)的一些問(wèn)題

　　1、手術(shù)前的準(zhǔn)備：包括眼部準(zhǔn)備和全身準(zhǔn)備兩個(gè)方面。眼部準(zhǔn)備首先是詳盡的眼部檢查和輔助檢查，全面了解術(shù)眼外眼和眼表的情況、晶狀體的混濁形態(tài)特征及核硬化的程度、是否伴有其他影響視功能的眼部疾病等等。此外，還應(yīng)對(duì)手術(shù)可能遇到的問(wèn)題及術(shù)后患者視力恢復(fù)的可能性做全面評(píng)估，做好心理上和物質(zhì)上的準(zhǔn)備。其次，術(shù)前1-3天局部應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥，也可在術(shù)前3天適當(dāng)口服非甾體類(lèi)抗炎藥，這有助于清潔結(jié)膜囊并防止術(shù)后眼內(nèi)感染性或非感染性炎癥，同時(shí)也可在手術(shù)中維持瞳孔散大。對(duì)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)晶狀體混濁的程度，決定是否做眼底血管熒光造影檢查，依此來(lái)決定是否需要先行視網(wǎng)膜光凝治療。

　　全身準(zhǔn)備除了同非糖尿病白內(nèi)障患者一樣，需要注意心腦、肝腎功能等全身情況之外，應(yīng)特別注意血糖的變化。血糖控制不良不僅增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)明顯升高?？刂频臉?biāo)準(zhǔn)一般為：空腹血糖≤8.3mmol/L，糖化血紅蛋白≤11%。

　　2、手術(shù)方式的選擇：?jiǎn)渭兊陌變?nèi)障與其他白內(nèi)障手術(shù)一樣，行超聲乳化白內(nèi)吸出聯(lián)合人工晶狀體植入或白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入均可。因超聲乳化手術(shù)具有切口小，術(shù)后反應(yīng)輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，在有條件的醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選擇這種方式。對(duì)合并增殖性視網(wǎng)膜病變，需要做玻璃體切割手術(shù)的患者，則應(yīng)根據(jù)具體情況酌情決定是否聯(lián)合或分期手術(shù)。

　　是否為病人植入人工晶狀體，要根據(jù)患者眼部并發(fā)癥的具體情況而定。多數(shù)人認(rèn)為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變不應(yīng)作為人工晶狀體植入的禁忌，但是以下幾種情況確不宜植入人工晶狀體：嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴廣泛牽引性視網(wǎng)膜脫離；虹膜新生血管形成；新生血管性青光眼。

　　3、如何給糖尿病人選擇人工晶狀體：糖尿病患者人工晶狀體的選擇，應(yīng)考慮到患者是否合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變和其他眼部并發(fā)癥。因前房型人工晶狀體影響眼底檢查并可能引起前房角損害和加劇虹膜新生血管形成，故很多醫(yī)生已經(jīng)不建議給患者使用。為了方便對(duì)糖尿病患者術(shù)后眼底的觀(guān)察和激光治療，過(guò)去很多文獻(xiàn)都建議植入大直徑（6.5mm-7mm）人工晶狀體。而目前臨床上使用的折疊型人工晶狀體，大多數(shù)光學(xué)直徑都是6mm的，基本能滿(mǎn)足術(shù)后眼底觀(guān)察和激光治療的需要。就人工晶狀體的材料而言，目前市場(chǎng)上種類(lèi)很多。除了對(duì)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變有可能需要做玻璃體切除并行硅油填充的患者，不宜使用硅凝膠人工晶狀體外，大多數(shù)人工晶狀體都可以選用。肝素表面處理的人工晶狀體有減輕眼部炎癥的優(yōu)越性，可以作為優(yōu)先選擇的產(chǎn)品。另外，對(duì)手術(shù)后需要進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝的患者，不建議使用多焦型人工晶狀體。

　　4、術(shù)后注意事項(xiàng)：糖尿病人的白內(nèi)障手術(shù)后反應(yīng)相對(duì)較重，有可能引起前房纖維滲出和虹膜粘連，甚至發(fā)生人工晶狀體虹膜夾持。由于糖尿病患者在用藥方面具有特殊性，所以術(shù)后合理用藥尤為重要。我院的做法是：使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)抗炎藥點(diǎn)眼1個(gè)月，酌情使用短效散瞳劑活動(dòng)瞳孔。由于某些糖皮質(zhì)激素眼液會(huì)引起眼壓升高，故用藥期間應(yīng)檢測(cè)術(shù)眼眼壓變化，及時(shí)調(diào)整用藥。

　　術(shù)后對(duì)眼底的觀(guān)察也十分重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好對(duì)患者的健康教育，強(qiáng)調(diào)糖尿病患者定期進(jìn)行眼底檢查的重要性。如果病情需要，術(shù)后2周可行眼底熒光血管造影，術(shù)后1個(gè)月可行眼底激光治療。

　　任何白內(nèi)障術(shù)后都有可能發(fā)生后囊膜晶狀體上皮增生，使屈光間質(zhì)的清晰度下降，導(dǎo)致患者視力下降，并影響眼底觀(guān)察。此時(shí)可酌情進(jìn)行YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)或手術(shù)后囊膜切開(kāi)。

　　對(duì)于糖尿病患者行人工晶狀體植入術(shù)后是否會(huì)加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展這一問(wèn)題，各家報(bào)道不一，但有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展與手術(shù)時(shí)血糖控制狀況有密切的關(guān)系。