宮外孕的診治
異位妊娠（ectopic pregnancy）即宮外孕指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位。異位妊娠可危及生命，作為一種常見(jiàn)婦科急癥，一直受到臨床醫(yī)生的普遍重視。異位妊娠已成為全世界流行性疾病，在美國(guó)100次妊娠中大約2例即為異位妊娠。目前由于B超的廣泛應(yīng)用、血β- HCG測(cè)定及腹腔鏡診斷推廣應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。重慶市第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科廖汪洋

　　異位妊娠的診斷

　　可分為臨床診斷、輔助診斷、綜合診斷和腹腔鏡診斷四種。

　　1.臨床診斷

　　異位妊娠流產(chǎn)或破裂出現(xiàn)多量腹腔內(nèi)出血，具有典型癥狀及體征時(shí)臨床診斷多無(wú)困難。然而，現(xiàn)在臨床上這些晚期病例越來(lái)越少，估計(jì)僅占20%左右。臨床更常見(jiàn)的是早期未破裂型異位妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位。一般認(rèn)為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性只有大約50%。

　　2．輔助診斷

　?。?）HCG測(cè)定：正常妊娠大約在排卵后7天~10天開(kāi)始能測(cè)到HCG，最初3周內(nèi)HCG分泌量增加較快，約1.7天增加一倍；第4周~10周約3天增加一倍，孕5周時(shí)血HCG達(dá)1000miu/ml以上，孕8周~10周達(dá)高峰。動(dòng)態(tài)觀(guān)察血HCG水平，2天至少應(yīng)增加66%以上。異位妊娠血HCG水平低、倍增時(shí)間（doubling time）延長(zhǎng)約為3天~8天，平均7天。但HCG水平較低或倍增時(shí)間延長(zhǎng)還見(jiàn)于先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)。需要注意的是，血HCG的半衰期為37小時(shí)，所以，測(cè)定的血HCG結(jié)果反映的并不是取血當(dāng)日的滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性。此外，測(cè)定血HCG水平往往短期內(nèi)得不到結(jié)果，會(huì)延長(zhǎng)確診時(shí)間，我科報(bào)道試用HCG快速半定量測(cè)定板法，檢測(cè)血HCG水平快速簡(jiǎn)便，可信性高，可隨時(shí)檢測(cè)，非常有利于異位妊娠的早期診斷和及時(shí)指導(dǎo)治療。

　　（2）影像學(xué)診斷  超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性可達(dá)70%~92.3%，其最大的特點(diǎn)在于可以發(fā)現(xiàn)或排除宮內(nèi)孕，若發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)孕，則患者再有異位妊娠的可能性很小，因?yàn)閷m內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)生率僅1：30000，相當(dāng)罕見(jiàn)。

　　對(duì)診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”（tubal ring ），超聲圖像為位于卵巢外的直徑1cm~3cm的環(huán)型結(jié)構(gòu)，壁厚約2mm~4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無(wú)回聲區(qū)（孕囊）。輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達(dá)99.5%~100%，有報(bào)道86例異位妊娠超聲均可見(jiàn)輸卵管環(huán)。大約10%~20%異位妊娠由于子宮內(nèi)膜有蛻膜變化，宮腔內(nèi)有積血，超聲顯象圖上亦可見(jiàn)橢圓型的液性暗區(qū)，稱(chēng)為假孕囊。5%~20%在子宮外可見(jiàn)到孕囊、胚芽及胎心搏動(dòng)。

　　超聲檢查結(jié)合血HCG測(cè)定可提高對(duì)異位妊娠的診斷率。腹部超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于6500miu/ml，陰道超聲見(jiàn)到孕囊時(shí)血β-HCG應(yīng)高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，或見(jiàn)到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000miu/ml，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。陰道超聲的優(yōu)越性在于孕5周時(shí)即可見(jiàn)到妊娠囊，對(duì)異位妊娠包塊的辨別能力也高于腹部超聲。彩色超聲子宮內(nèi)膜及肌層無(wú)局限型血流增加也提示有異位妊娠的可能，還可以靜脈注射增強(qiáng)劑使滋養(yǎng)細(xì)胞組織周?chē)沫h(huán)狀血流更容易辨認(rèn)，提高超聲診斷的敏感性。有作者報(bào)道用核磁共振（MRI）診斷異位妊娠準(zhǔn)確率較高，不過(guò)因其價(jià)格昂貴，不宜普及。

　?。?）診斷性刮宮  因簡(jiǎn)單易行，在異位妊娠的診斷中仍起重要作用。診斷性刮宮的主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差、HCG分泌較少以及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠。此類(lèi)妊娠和異位妊娠臨床表現(xiàn)很相似，容易誤診為異位妊娠，醫(yī)生可能會(huì)用MTX治療。然而，MTX不應(yīng)該用于治療宮內(nèi)妊娠，而且效果也不好。所以，對(duì)血HCG水平低于2000 miu/ml有終止妊娠要求的可疑異位妊娠（presumed ectopic pregnancy）患者，均應(yīng)行診斷性刮宮，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內(nèi)妊娠，無(wú)須再處理。若刮出物未見(jiàn)絨毛組織，刮宮術(shù)次日測(cè)定血HCG水平無(wú)明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠。

　?。?）后穹窿或腹腔穿刺  誤診率約為10%。在發(fā)達(dá)國(guó)家，因超聲檢查已很普遍，該項(xiàng)檢查傾向于淘汰。在我國(guó)一些醫(yī)院因超聲檢查不夠普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺來(lái)協(xié)助診斷異位妊娠內(nèi)出血。

　　（5）孕酮測(cè)定 孕酮于孕5周~10周相對(duì)穩(wěn)定，異位妊娠水平偏低，且與血HCG水平無(wú)相關(guān)性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為血孕酮測(cè)定對(duì)診斷包括異位妊娠在內(nèi)的異常妊娠有重要價(jià)值，其價(jià)值僅次于血HCG。如孕8周時(shí)孕酮