醫(yī)生，怎樣才能不得宮外孕？

　　這是來就診的宮外孕患者幾乎都要問的一個(gè)問題。每位宮外孕患者都有一段心有余悸、刻骨銘心的經(jīng)歷，因此，怎樣避免宮外孕而又能懷孕，生一個(gè)健康的寶寶，成了這部分患者的一個(gè)心結(jié)。希望以下文字對(duì)解開你的心結(jié)有所幫助。珠海市婦幼保健院婦科賈海軍

　　1.   什么是宮外孕？異位妊娠和宮外孕是一回事嗎？

　　正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床時(shí)，稱為異位妊娠，習(xí)慣上稱為“宮外孕”。嚴(yán)格而言，稱異位妊娠比宮外孕更為確切、客觀和科學(xué)，因?yàn)閷m頸妊娠、宮角妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和子宮肌壁間妊娠的妊娠部位仍在子宮內(nèi)，所以稱宮外孕不合適，但屬于異位妊娠。

　　2.   宮外孕就是指輸卵管妊娠嗎？

　　不全是，但以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠90％以上，這與妊娠生理機(jī)制有關(guān)。正常情況下，卵子從卵巢排出并經(jīng)輸卵管傘撿拾后停留在輸卵管壺腹部等待與精子結(jié)合形成受精卵，然后受精卵通過輸卵管的蠕動(dòng)將其送入宮腔著床發(fā)育，當(dāng)某些原因?qū)е螺斅压苋鋭?dòng)異?；蜃枞荒軐⑹芫阉椭翆m腔而在輸卵管種植生長(zhǎng)就導(dǎo)致了輸卵管妊娠，所以輸卵管妊娠最為常見。此外，由于受精卵的游走種植部位異常，異位妊娠還可發(fā)生在剖宮產(chǎn)瘢痕、宮角部、卵巢、宮頸、腹腔等處。更為罕見的是混合妊娠，指宮內(nèi)、外妊娠同時(shí)存在，或雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠，有2個(gè)受精卵形成，可能與試管嬰兒增加有關(guān)。

　　3.   宮外孕是什么原因造成的？

　　造成宮外孕的原因很多，主要有以下幾種：

　?。?）盆腔感染、性傳播疾病、盆腔炎性疾病等慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常。炎癥是引起宮外孕和輸卵管性不孕的主要原因之一。盆腔炎大多發(fā)生在性活躍期女性，患者常具有性傳播疾病（如支原體、衣原體、淋球菌感染）、反復(fù)宮腔手術(shù)（如人流）等病史，這些都是宮外孕發(fā)生的高危因素。無(wú)論是非特異性細(xì)菌感染，還是結(jié)核性或性傳播疾病中的支原體、衣原體、淋球菌等特異性病原體感染，均可使輸卵管黏膜皺褶粘連，管腔變窄，纖毛功能受損，和/或繼發(fā)引起輸卵管內(nèi)瘢痕或輸卵管周圍粘連，致使受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而著床于輸卵管內(nèi)導(dǎo)致宮外孕。此外，繼發(fā)于闌尾炎、盆腹膜炎或子宮內(nèi)膜異位癥所致的輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁蠕動(dòng)減弱而影響受精卵運(yùn)行，也是造成宮外孕的常見原因。

　?。?）既往輸卵管手術(shù)史。既往曾行輸卵管妊娠保守性手術(shù)（即保留輸卵管的宮外孕手術(shù)）、輸卵管整形術(shù)、吻合術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通或形成瘺管等輸卵管手術(shù)者，均可因輸卵管周圍及盆腔粘連、輸卵管扭曲、輸卵管管腔狹窄或手術(shù)部位瘢痕狹窄而延遲或阻止受精卵進(jìn)入宮腔, 導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生。

　　（3）輸卵管發(fā)育和功能異常。發(fā)育不良的輸卵管較正常者細(xì)薄、長(zhǎng)且屈曲，管壁肌纖維發(fā)育不良，黏膜纖毛發(fā)育不良，雙管輸卵管、副傘等，或盆腔腫瘤的壓迫和牽引使輸卵管變細(xì)、迂曲，均可影響受精卵運(yùn)行。雌、孕激素調(diào)節(jié)平衡失調(diào)或精神因素所致植物神經(jīng)功能紊亂，也可影響輸卵管蠕動(dòng)功能導(dǎo)致異位妊娠。當(dāng)輸卵管功能不全時(shí)，輸卵管纖毛活動(dòng)差，影響蠕動(dòng)，運(yùn)送受精卵傳送能力降低，也是導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的重要因素，但目前臨床上尚無(wú)檢查輸卵管功能（指輸卵管蠕動(dòng)、輸卵管粘膜纖毛活動(dòng)情況）的方法，只能從解剖形態(tài)學(xué)上觀察輸卵管是否正常，或檢查輸卵管是否通暢。

　?。?）宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗后若發(fā)生妊娠，多為異位妊娠。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的應(yīng)用是否引起異位妊娠發(fā)病率增加這一問題，一直存在爭(zhēng)議。IUD放置是否引起盆腔感染，尚未完全定論。

　?。?）子宮內(nèi)膜異位癥在異位妊娠的病因中占相當(dāng)比重，主要和內(nèi)異癥引起的盆腔粘連有關(guān)。

　?。?）體外受精―胚胎移植輔助生育技術(shù)（即試管嬰兒）后異位妊娠的發(fā)生率約為2%～5%。這也是很讓患者困惑的一件事情。胚胎放到宮腔里，怎么還能發(fā)生宮外孕呢？有不少患者就是為了避免宮外孕來“做試管嬰兒”的。這可能與兩方面的原因有關(guān)。一是“做試管嬰兒”的患者多有發(fā)生異位妊娠的高危因素；二是在胚胎移植入宮腔后，并不能立即在子宮內(nèi)膜著床，一般要在子宮腔內(nèi)游走一段時(shí)間，找到最適宜位置后才能著床，而在游走過程中可能發(fā)生胚胎誤入輸卵管內(nèi)的情況，從而導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生。雙側(cè)輸卵管切除的患者仍有受精卵種植在雙側(cè)宮角的可能。另外，由于促排卵藥物應(yīng)用、IVF后移植多個(gè)胚胎，異位妊娠發(fā)病率增多，尤其是宮內(nèi)、宮外同時(shí)妊娠發(fā)病率明顯增高。

　　（7）胚胎發(fā)育異常和受精卵游走。胚胎畸形或精子計(jì)數(shù)過低及異常精子數(shù)過高，也可增加異位妊娠的危險(xiǎn)。異位妊娠中常常有胚胎本身染色體數(shù)目異常，結(jié)構(gòu)畸形。卵子在一側(cè)輸卵管受精，經(jīng)子宮腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管，稱為受精卵游走。如游走時(shí)間長(zhǎng)，孕卵發(fā)育長(zhǎng)大，不能通過輸卵管并在該處著床，就引起輸卵管妊娠；而孕卵游走到腹腔則造成腹腔妊娠。

　?。?）排卵異常和生殖道畸形。由于未排出卵巢的卵子受精于卵巢，形成卵巢妊娠。當(dāng)孕卵在宮腔游走過快或孕卵發(fā)育緩慢，下降至子宮頸，或因子宮頸內(nèi)膜缺損，瘢痕形成，均可引起子宮頸妊娠。

　?。?）口服緊急避孕藥避孕失敗后若發(fā)生妊娠，多為宮外孕。緊急避孕藥（如毓婷）多為純?cè)屑に乇茉兴帲瑢?duì)輸卵管蠕動(dòng)明顯抑制，使輸卵管妊娠比例增加。有報(bào)道顯示，因口服緊急避孕藥避孕失敗而妊娠的孕婦中有1/10為異位妊娠。

　　（10） 其他原因還包括吸煙、既往盆腔手術(shù)、子宮暴露于雌激素環(huán)境、陰道沖洗等，也可致異位妊娠發(fā)生率增加。

　　4.   得了宮外孕后如何治療？

　　宮外孕的治療方法主要包括三種：

　　（1）藥物保守治療，主要采用甲氨蝶呤（MTX）殺胚療法，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)傷，患者痛苦少；缺點(diǎn)是①僅適合少數(shù)宮外孕患者；②有治療失敗可能，若治療失敗仍需手術(shù)治療；③治療時(shí)間長(zhǎng)；④以后再次宮外孕可能。

　　（2）保守性手術(shù)治療，包括輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管傘妊娠物擠出術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是保留了患側(cè)輸卵管，若術(shù)后功能恢復(fù)良好，仍能通過此輸卵管受孕，更適合于對(duì)側(cè)輸卵管異常的未育婦女。缺點(diǎn)是①以后再次宮外孕可能；②僅適合部分患者；③有發(fā)生持續(xù)性宮外孕可能。

　　（3）根治性手術(shù)治療，指患側(cè)輸卵管切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是①?gòu)氐浊谐藢m外孕病灶，避免發(fā)生持續(xù)性宮外孕及該側(cè)輸卵管再次宮外孕，對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管正常的未育婦女可以選擇此術(shù)式。②適合于所有輸卵管妊娠患者，尤其適用于無(wú)生育要求的患者。最新研究認(rèn)為部分上皮性卵巢癌來源于輸卵管傘端細(xì)胞發(fā)生惡變脫落種植到卵巢上形成，所以從該角度考慮，切除輸卵管可以預(yù)防一部分上皮性卵巢癌的發(fā)生，甚至有學(xué)者建議對(duì)無(wú)生育要求的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)切除輸卵管，以此來預(yù)防卵巢癌的發(fā)生，但該觀點(diǎn)尚未被廣泛接受。缺點(diǎn)是①切除了患側(cè)輸卵管，可能在一定程度上影響該側(cè)卵巢功能，但目前尚無(wú)定論，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。②對(duì)于有生育要求的患者，可能會(huì)降低以后受孕機(jī)會(huì)，但若對(duì)側(cè)輸卵管正常，并排除其他不孕因素，即便是切除一側(cè)輸卵管，并不減少以后受孕概率。有對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠的婦女，切除輸卵管的患者與保留輸卵管的患者比較，兩組在再次妊娠機(jī)會(huì)上，并沒有什么統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。所以，從保護(hù)自己不再次患異位妊娠和得卵巢癌的角度上看，選擇切除也不失為明智之舉。即使兩條輸卵管都沒有了，仍然可以借助現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒）受孕，還是有生孩子機(jī)會(huì)的。

　　宮外孕的治療方法對(duì)再次宮外孕的影響目前尚無(wú)一致結(jié)論。治療方法的選擇一是取決于患者病情，要綜合考慮異位妊娠部位、包塊大小、有無(wú)破裂合并腹腔內(nèi)出血情況、血HCG值、患者一般狀況、有無(wú)生育要求、隨訪條件等因素決定；二是要進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，結(jié)合患者的意愿決定。目前絕大部分手術(shù)均可通過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)完成。我們建議：（1）對(duì)于近期有生育要求的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)利于以后妊娠，因?yàn)樾g(shù)中可同時(shí)檢查對(duì)側(cè)輸卵管是否通暢以及盆腔情況，能夠發(fā)現(xiàn)不孕因素并及時(shí)予以治療，有利于以后懷孕。至于是否保留患側(cè)輸卵管，需根據(jù)患者病情并結(jié)合患者意愿決定：①對(duì)于血HCG值不高、異位妊娠包塊不大、對(duì)側(cè)輸卵管異常、隨訪依從性好、有保留輸卵管意愿的，且未破裂的輸卵管壺腹部妊娠患者可考慮行保守性手術(shù)，但有發(fā)生重復(fù)異位妊娠和持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。②對(duì)術(shù)中檢查提示患側(cè)輸卵管病變嚴(yán)重、發(fā)育異常、功能嚴(yán)重受損的患者，或者對(duì)側(cè)輸卵管正常的患者，建議行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，以免增加再次宮外孕的發(fā)生幾率。（2）無(wú)生育要求的患者，若符合藥物保守治療條件，且患者恐懼手術(shù)，可選擇藥物保守治療。若必須手術(shù)治療，建議行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，為避免以后再次發(fā)生宮外孕及更好的避孕，可選擇術(shù)中同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。

　　5.   宮外孕手術(shù)以后應(yīng)注意什么？

　　目前絕大部分宮外孕手術(shù)都是通過腹腔鏡手術(shù)完成的，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后正常飲食即可，以進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素的食物為宜，不需要特意吃一些大補(bǔ)的食物（如冬蟲夏草等），忌食辛辣刺激性食物，忌食過于寒涼食物（如螃蟹等）和熱氣食物（如牛羊肉等）。對(duì)于宮外孕術(shù)后的患者更重要的是要知道定期監(jiān)測(cè)血HCG直至正常（大約每周測(cè)一次），尤其對(duì)于行保守性手術(shù)的患者，若監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)HCG持續(xù)不降或者上升，考慮持續(xù)性宮外孕可能，必要時(shí)需補(bǔ)充藥物治療。

　　6.   曾有一次宮外孕病史，再次發(fā)生宮外孕的幾率大嗎？

　　一次異位妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的概率較高，叫做重復(fù)異位妊娠。是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)治療或藥物保守治療后，再次在子宮腔以外的輸卵管、卵巢、腹腔、宮頸或闊韌帶發(fā)生的妊娠，其發(fā)生率一般為10%～40%。首次異位妊娠行手術(shù)治療（輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)、傘端妊娠物擠出術(shù)）后，導(dǎo)致盆腔粘連等一系列“后遺癥”，均可延遲或阻止受精卵進(jìn)入宮腔，導(dǎo)致重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。另外，前次宮外孕無(wú)論行保守性治療（藥物治療）還是行保守性手術(shù)（保留輸卵管的手術(shù)），在妊娠物的吸收或病變輸卵管的愈合過程中都會(huì)對(duì)輸卵管的正常蠕動(dòng)和黏膜的纖毛功能造成一定影響。異位妊娠次數(shù)越多，再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究報(bào)道1次異位妊娠后重復(fù)異位妊娠的概率為15%～30%，兩次異位妊娠后，重復(fù)異位妊娠的概率上升至32%。

　　7.   宮外孕后還能自然懷孕嗎？

　　這應(yīng)根據(jù)患者的病情，具體分析。人在生命之初，已將輸卵管這一重要器官做了備份。因此，簡(jiǎn)單來說，如果患者的另一側(cè)輸卵管功能正常，或患側(cè)輸卵管愈合良好，功能恢復(fù)，則仍然有自然受孕的可能。

　　8.   做試管嬰兒能避免宮外孕嗎？

　　不能。我們前面已經(jīng)說過，輔助生育技術(shù)后仍有發(fā)生異位妊娠的可能。有些患者為了避免宮外孕，要求做“試管嬰兒”是沒有道理的。

　　9.   宮外孕治療后如何應(yīng)對(duì)下次懷孕？

　　病例介紹：某患者曾兩次宮外孕，因害怕再次宮外孕一直避孕5年，今年35歲，想要孩子，怎么辦？

　　在臨床工作中，經(jīng)常碰到這樣的患者，因害怕再次宮外孕，持續(xù)避孕多年，陷入了一個(gè)怪圈：想懷孕→怕宮外孕→持續(xù)避孕。在避孕的過程中，患者竭盡全力治療炎癥，反復(fù)數(shù)年，多方求治，中西醫(yī)外加偏方秘方，無(wú)一不用其極。耗費(fèi)了大量精力，浪費(fèi)了錢財(cái)，重要的是喪失了最佳生育時(shí)期。豈知吃飯怕?lián)嗡?，不吃飯怕餓死，這句話倒是能形容這部分患者的心情。

　　我說：吃飯不一定撐死，不吃飯絕對(duì)餓死（懷孕不一定得宮外孕，不懷孕是絕對(duì)不會(huì)有孩子的）。可以說迄今為止，尚無(wú)一種100%有效的方法能預(yù)防宮外孕，最好的方法是結(jié)扎輸卵管，能將宮外孕的發(fā)生率降到最低。對(duì)于有生育要求的患者，這顯然不是一個(gè)好辦法。

　　宮外孕雖沒有萬(wàn)無(wú)一失的預(yù)防方法，但可以做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。也就是說，既不能防患于未然，那只有爭(zhēng)取把宮外孕消滅在萌芽之中。害怕不能解決問題，避孕更是一種消極態(tài)度。對(duì)以上這位想要孩子，又怕宮外孕的患者來說，積極的態(tài)度是：

　?。?）在發(fā)生宮外孕的時(shí)候，積極治療，消除炎癥。

　　（2）在醫(yī)生允許的時(shí)間解除避孕措施，在準(zhǔn)備下次懷孕前夫妻雙方應(yīng)先行孕前檢查，鍛煉身體，戒除不良習(xí)慣，有計(jì)劃懷孕。

　?。?）解除避孕措施后，正常性生活，半年至一年不孕，進(jìn)行不孕癥相關(guān)檢查。

　?。?）根據(jù)不孕癥相關(guān)檢查結(jié)果，決定下一步的助孕方法。

　　對(duì)每一位有過宮外孕病史的患者來說，再次宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)是存在的。在積極備孕的過程中，知情風(fēng)險(xiǎn)，理智面對(duì)才是上上策。

　　賈海軍醫(yī)生  發(fā)表于2015年03月17日，珠海