說癌不是癌，說不是癌又像癌。子宮內(nèi)膜異位癥，這個令人迷惑不解的疾病，正日益成為危害女性健康的“現(xiàn)代病”，自1986年以來，全世界每兩年舉辦一次國際性子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會議?！　σ粋€病的如此關(guān)注，顯示了該病的普遍重要性。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科龐戰(zhàn)軍

一、什么是子宮內(nèi)膜異位癥？

    子宮內(nèi)膜異位癥，即具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其它部位。異位在子宮肌層稱“子宮肌腺癥”，異位在卵巢稱“卵巢巧克力囊腫”。該病在形態(tài)學(xué)上屬良性，但它具有播散、種植、侵襲或轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為。病變范圍的大小可以相差懸殊，臨床癥狀往往與病變程度不平行。

    子宮內(nèi)膜異位癥在生育年齡婦女中有10%左右的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢，成為一種“現(xiàn)代病”。病人中80%有明顯的痛經(jīng)，50%合并不育，嚴(yán)重地影響中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。

二、子宮內(nèi)膜異位病灶的常見部位？

    子宮內(nèi)膜異位癥病灶多數(shù)位于卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜層以及直腸陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸膈。其中以侵犯卵巢者最常見，約占80%。也可見于宮頸，會陰側(cè)切，或腹壁手術(shù)切口等處。臍、肺及四肢等均可發(fā)病，但很罕見。事實上，除了脾臟外，在身體的各個部位都有可能存在。

三、子宮內(nèi)膜異位癥如何治療？

    子宮內(nèi)膜異位癥的治療有5 個“最好方法”：即腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)治療，卵巢抑制是最好的藥物治療，手術(shù)→藥物治療→再次腹腔鏡手術(shù)的三階段治療(three phase therapy) 是最好的聯(lián)合治療，妊娠和助孕技術(shù)是最好的期待治療。

    在這些治療方法中，手術(shù)治療尤其是腹腔鏡手術(shù)是首選的也是最佳的治療手段。但是，內(nèi)異癥僅靠手術(shù)難于治愈，術(shù)后又易于復(fù)發(fā)，因此，藥物治療仍占據(jù)重要地位。對于癥狀不明顯或者可用藥物控制的內(nèi)異癥，可暫時不用手術(shù)治療。

四、如何看待手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的價值？

    手術(shù)可以切除病灶，分離粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到緩解癥狀、促進(jìn)生育以及減少復(fù)發(fā)的目的。因此，手術(shù)治療是內(nèi)異癥的基本治療。如果內(nèi)異癥出現(xiàn)盆腔包塊、不育或盆腔疼痛經(jīng)藥物治療無效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有三種：保留生育功能手術(shù)、保留卵巢功能手術(shù)和根治性手術(shù)，主要根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位、范圍以及對生育的要求等決定。有學(xué)者建議對腸道、輸尿管以及陰道直腸隔內(nèi)異癥進(jìn)行期待治療，很多情況下可避免盆腔手術(shù)所帶來的并發(fā)癥以及由此支付的昂貴的手術(shù)費用。

    手術(shù)方式的選擇包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，兩種術(shù)式治療效果相當(dāng)。尤其腹腔鏡手術(shù)集診斷和治療為一體，適用于各期子宮內(nèi)膜異位癥，且由于其微創(chuàng)特點、組織損傷小、視野清晰、術(shù)后粘連形成少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等，已成為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及首選的手術(shù)方式。對不孕患者，還可同時進(jìn)行輸卵管通液或輸卵管整形，利于術(shù)后受孕，具有開腹手術(shù)所不具備的優(yōu)點。

    研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)對早期內(nèi)異癥不育的治療有利。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對妊娠率也有影響，一般而言腹腔鏡優(yōu)于開腹手術(shù)。對中重度子宮內(nèi)膜異位癥引起的不育，腹腔鏡3 年妊娠率為82%，明顯高于開腹手術(shù)后的妊娠率33.3%。

    手術(shù)對內(nèi)異癥引起的疼痛也有較好的效果，而且內(nèi)異癥的期別越晚，療效越明顯。術(shù)后6 個月疼痛的緩解率可達(dá)62.5%。但術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)率亦較高，每年約為10%～20%，故提倡術(shù)后補充藥物治療以降低復(fù)發(fā)率。

五、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的方式有哪些？

    手術(shù)可分為保守性手術(shù)，半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種。

　　1. 保守性手術(shù)：主要用于年輕、有生育要求者。保留子宮及附件（盡量保留雙側(cè)），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復(fù)組織。近年來應(yīng)用顯微外科手術(shù)，切除異位病灶，仔細(xì)縫合創(chuàng)面，重建盆腔腹膜，仔細(xì)止血，徹底沖洗，使手術(shù)效果臻于完善，提高手術(shù)后妊娠成功率，降低復(fù)發(fā)率。保守手術(shù)的重要目的之一，為希望妊娠足月分娩，故術(shù)前應(yīng)對夫婦雙方進(jìn)行徹底的不孕檢查。術(shù)后復(fù)發(fā)者仍可再次采用保守手術(shù)，仍可獲得療效。

　　(1). 腹腔鏡手術(shù)：通過腹腔鏡檢查，可明確診斷，可用特種設(shè)計的刀、剪、鉗等進(jìn)行病灶切除，分離粘連。在腹腔鏡下可用CO2激光器或氦-氖激光器燒灼病灶，也可經(jīng)腹腔鏡穿刺吸出囊液，再用生理鹽水沖洗，然后注入無水乙醇5～10ml，固定5～10分鐘后吸出，最后用生理鹽水沖洗后吸出。在腹腔鏡下還可行輸卵管通液檢查。

　　(2). B超下行卵巢內(nèi)膜樣囊腫穿刺術(shù)：對手術(shù)剝離術(shù)后或腹腔鏡下穿刺后復(fù)發(fā)病例，可考慮超聲下穿刺術(shù)及藥物治療。

　　(3). 剖腹保守性手術(shù)：用于較嚴(yán)重病灶粘連患者，尤其是無腹腔鏡設(shè)備醫(yī)療機構(gòu)或腹腔鏡掌握不熟練者，皆可實行剖腹手術(shù)分離粘連，挖除卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，盡可能保留正常的卵巢組織，如病灶僅限于一側(cè)且較重，另一側(cè)正常，有人主張將病側(cè)附件切除。這樣做妊娠率較保留病側(cè)卵巢后的妊娠率高。還可做簡單子宮懸吊術(shù)。是否做骶前神經(jīng)切除值得商榷。

    2. 半根治手術(shù)：無生育要求，病灶嚴(yán)重，而年齡較輕者（＜45歲），可行子宮和病灶全切，但盡可能保留一側(cè)正常的卵巢組織，以避免絕經(jīng)期癥狀過早出現(xiàn)。一般認(rèn)為半根治術(shù)后復(fù)發(fā)率低，后遺癥少。切除子宮可去除具有活力的子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植的來源，從而可減少復(fù)發(fā)機會。但因保留了卵巢仍有可能復(fù)發(fā)。

　　3. 根治性手術(shù)：年齡接近絕經(jīng)期，尤其病情重，有過復(fù)發(fā)者，應(yīng)實行全子宮及雙側(cè)附件切除。手術(shù)時盡可能避免卵巢內(nèi)膜囊腫破裂。囊液流出時應(yīng)盡快吸盡，沖洗。術(shù)后出現(xiàn)更年期綜合征者，可用鎮(zhèn)靜劑及尼爾雌醇。腹壁、會陰切口處發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥者，應(yīng)徹底切除，否則會復(fù)發(fā)。

六、如何認(rèn)識子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療？

    內(nèi)異癥的藥物治療應(yīng)該限制在以緩解疼痛、延緩復(fù)發(fā)為目的，同時顧及患者的生育要求。因此，內(nèi)異癥藥物治療分為單純藥物治療、術(shù)前藥物治療和/或術(shù)后藥物治療。術(shù)前藥物治療適用于病情較輕、無明確子宮內(nèi)膜異位囊腫者。因此，目前內(nèi)異癥的藥物治療絕大多數(shù)為術(shù)后用藥。

    子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中常見病灶粘連緊密，分離時病灶易破裂，以致術(shù)中病灶難以徹底清除，故一般認(rèn)為，手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥是使細(xì)胞減滅性的，而非治愈性的，因此術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能。文獻(xiàn)報道非根治性手術(shù)術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為38%～51%。國內(nèi)有報道起源于異位子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，均是發(fā)生在子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后的病人。因此提出子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用藥，既可減滅殘余病灶、推遲內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，又有預(yù)防病灶惡變的雙重作用。子宮內(nèi)膜異位癥患者在行保守性手術(shù)后輔以藥物治療是完全必要的。

    促性腺激素釋放激素激動劑( GnRHa) 是目前公認(rèn)的的治療內(nèi)異癥最有效的藥物，是發(fā)達(dá)國家最常用的藥物，常用療程為4~6個月，有條件者可以延長至12個月或以上。其副反應(yīng)主要為低雌激素(患者血清E 水平常<30pg/ml) 引起的類似更年期的癥狀和骨質(zhì)丟失。根據(jù)內(nèi)異癥治療所需要的“雌激素窗口”學(xué)說，用藥后患者血清E2 水平以30～50pg/ml 較為理想，故現(xiàn)在多主張從用藥第2～3 個月開始采用的“反向添加療法”(add-back therapy)，既減少了低雌激素的副反應(yīng)，同時并不降低對內(nèi)異癥的療效。

    20世紀(jì)80年代孕三烯酮(gest rinone) 開始用于治療內(nèi)異癥。八十年代英、法、德多國報道268 例內(nèi)異癥患者孕三烯酮治療結(jié)束后，首月妊娠率可達(dá)40 人(15%)，而且至今未見有引起胎兒畸形的報道。孕三烯酮副反應(yīng)程度較輕，且使用方便（一周兩次）。保守性手術(shù)后輔以孕三烯酮治療是有效的，可有效控制癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

    達(dá)那唑(danazol) 自70 年代應(yīng)用于臨床，通過抑制下丘腦-垂體，直接抑制卵巢合成雌孕激素，用藥后引起閉經(jīng)。是治療內(nèi)異癥傳統(tǒng)的有效藥物，但因其副作用較大，高雄激素癥狀較明顯，且有較明顯的肝、腎功能損害等副作用，有時患者不能耐受，目前發(fā)達(dá)國家已少用。

    除此之外，用于治療內(nèi)異癥的藥物還有長效醋甲孕酮、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕藥，一些以活血化淤為主的中成藥，在臨床使用也取得實效。另外，近年用于臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器(商品名,曼月樂) 可明顯改善內(nèi)異癥患者痛經(jīng)和盆腔痛癥狀，使異位結(jié)節(jié)縮小。

七、除了藥物和手術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥還有其它治療方法嗎？

    放療用于子宮內(nèi)膜異位癥已有多年歷史，但如今已極少采用。原因是，應(yīng)用多種藥物及手術(shù)達(dá)到很高療效，一般不破壞卵巢功能，而放射治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用，在于破壞卵巢組織，從而消除卵巢激素的影響，使異位的內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療的目的。放射線對異位的內(nèi)膜破壞作用并不明顯，但對既不能耐受激素治療又因病灶位于腸道、泌尿道及廣泛盆腔粘連，尤其是合并心、肺或腎等嚴(yán)重疾病，本人又十分懼怕手術(shù)的個別患者，也可采用體外放療，破壞卵巢功能，達(dá)到治療目的。即便個別接受放療者，必須先明確診斷，特別是不能將惡性卵巢腫瘤誤診為子宮內(nèi)膜囊腫，以至錯治而延誤正確治療。

    此外，抗黏附、抗侵襲、抗血管形成，以及芳香化酶抑制劑、環(huán)氧合酶抑制劑等有望成為采用經(jīng)典治療無效的候選治療方法。

八、子宮內(nèi)膜異位癥治療后如果促孕？

    子宮內(nèi)膜異位癥患者常合并排卵功能障礙，故不論采用激素治療或保守性手術(shù)治療，皆可用HMG或/及克羅米芬促卵泡成熟排卵。

    對于不育而實行保守手術(shù)治療者，術(shù)后是否應(yīng)用激素治療3～6個月以鞏固療效存在爭議。有人認(rèn)為，術(shù)后1年是妊娠最易發(fā)生的時間，補充藥物、假孕治療，反而減少受孕機會。

九、怎樣預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥？

    由于子宮內(nèi)膜異位癥的病因是多方面的，經(jīng)血倒流本身是否致成子宮內(nèi)膜異位癥尚有爭議，一些預(yù)防意見也僅對少數(shù)情況適用。但根據(jù)目前公認(rèn)的病因，應(yīng)注意下列幾點：

　　1、避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的、重復(fù)的或過于粗暴的婦科雙合診，以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔種植。

　　2、婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行。必須進(jìn)行時，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。

　　3、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄，使經(jīng)血引流通暢，避免淤滯，引起倒流。

　　4、嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗（通氣、通液）及造影的操作規(guī)程，不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行，以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔。

　　5、剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔，在縫合子宮切口時，勿使縫線穿過子宮內(nèi)膜層，縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以防內(nèi)膜種植。