子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年明顯增高，是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此??；在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12%～48％有內(nèi)膜異位癥存在。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳，約占80%。淄博市第三人民醫(yī)院婦科解秀祿

　　其他如宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)，甚至手、臂、大腿處均可發(fā)病，但極罕見。

　　異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見。

　　一、子宮內(nèi)膜異位癥的高危因素

　　在正常情況下，子宮內(nèi)膜應(yīng)覆蓋在子宮腔內(nèi)表面。如果子宮內(nèi)膜異常出現(xiàn)在子宮腔以外的部位生長，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。

　　盡管子宮內(nèi)膜可以異位生長在身體許多部位，但最常見的還是在卵巢及子宮后邊，如子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷窩處，其中約80％左右異位在卵巢。異位在卵巢的子宮內(nèi)膜在性激素支配下，每月仍有周期性改變(增生、出血)，但卻不能像在子宮腔內(nèi)那樣脫落下來排出體外，而是將暗紫色粘稠狀經(jīng)血潴留在卵巢內(nèi)，不斷增多形成囊腫，囊內(nèi)液體酷似巧克力樣，故又稱卵巢巧克力囊腫。

　　在子宮直腸陷窩、子宮骶骨韌帶、陰道后穹窿等處異位子宮內(nèi)膜可形成紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶，有明顯觸痛。嚴(yán)重者兩側(cè)卵巢均有拳頭大小的巧克力囊腫互相粘連對吻在子宮后方，雙側(cè)輸卵管受牽拉而扭曲阻塞，子宮直腸陷窩呈完全封閉狀。子宮內(nèi)膜異位癥可引起逐漸加重的痛經(jīng)、性交痛、不孕等癥狀；卵巢巧克力囊腫破裂還可發(fā)生急腹癥。

　　近年來子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增加，多數(shù)為30～40歲育齡婦女。發(fā)病原因較多，重視下述高危因素對預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)本病有積極意義：
    1、月經(jīng)初潮早、周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多者，或有原發(fā)性痛經(jīng)及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者。

　　 2、月經(jīng)期間運(yùn)動量較大，如經(jīng)期跑步、打球、游泳、騎自行車等均可加重盆腔充血，甚至經(jīng)血逆流。

　　3、子宮手術(shù)如剖宮產(chǎn)術(shù)或剖宮取胎術(shù)，其它宮腔內(nèi)操作的手術(shù)如人工流產(chǎn)術(shù)、輸卵管造影術(shù)、通水術(shù)等不慎均可能將子宮內(nèi)膜逆入盆腔而形成異位癥。近年來因人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥顯著增多，所以應(yīng)切實(shí)避孕，不做或盡量少做人工流產(chǎn)為宜。

　　4、不孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中不孕率可高達(dá)30％～40％，其原因與異位癥造成的盆腔廣泛粘連有關(guān)。如月經(jīng)持續(xù)來潮≥5年而未懷孕者有易發(fā)本癥傾向。

　　5、體質(zhì)因素、免疫原因、家族史等。

　　二、子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制

　　子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下幾個方面有關(guān)：

　　1、子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：Sampson(1921)最早提出，經(jīng)期時(shí)經(jīng)血中所含內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長和蔓延，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血潴留患者常并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，說明經(jīng)血逆流可導(dǎo)致內(nèi)膜種植。臨床上剖宮取胎術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥或分娩后會陰切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，無疑都是術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。此外，獼猴實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)其經(jīng)血直接流入腹腔可在盆腔內(nèi)形成典型的子宮內(nèi)膜異位癥，故目前內(nèi)膜種植學(xué)說己為人們所公認(rèn)，但無法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2、淋巴及靜脈播散學(xué)說：不少學(xué)者通過光鏡檢查在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，有學(xué)者在盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散學(xué)說，并認(rèn)為遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。

　　3、體腔上皮化生學(xué)說：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer從而提出上述由體腔上皮分化而來的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。但迄今為止，此學(xué)說尚無充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)。

　　4、免疫學(xué)說：已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時(shí)均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但僅少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，因而目前認(rèn)為此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關(guān)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在內(nèi)膜異位癥患者血清中IgG及抗子宮內(nèi)膜自身抗體較對照組顯著增加，其子宮內(nèi)膜中的IgG及補(bǔ)體C3沉積率亦高于正常婦女，故認(rèn)為內(nèi)膜異位癥可能為一種自身免疫性疾病。

　　另有學(xué)者認(rèn)為在婦女免疫功能正常的情況下，血中的單核細(xì)胞可以抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異位種植和生長，同時(shí)腹腔中活化的巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)則可將殘留的子宮內(nèi)膜細(xì)胞破壞和清除，而在內(nèi)膜異位癥患者中，可能由于外周血單核細(xì)胞功能改變，反將刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞在異位種植和生長，同時(shí)腹腔中的巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用又被抑制，不足以將逆流至腹腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞殺滅時(shí)，即可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。故目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥既有體液免疫的改變，也有細(xì)胞免疫的異常。

　　總之，目前有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的學(xué)說甚多，但尚無一種可以解釋全部內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，因而有可能不同部位的內(nèi)膜異位癥有不同的發(fā)病機(jī)制，各種學(xué)說可以相互補(bǔ)充。

　　三、子宮內(nèi)膜異位癥的病理變化

　　子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年來明顯增高，在婦科臨床較為常見。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此病；在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12～48％有內(nèi)膜異位癥存在。此病多見于25～45歲女性，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)女性直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳。
    子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。
    1、巨檢：

　?。?）卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點(diǎn)或小泡，隨著病變發(fā)展，卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達(dá)25cm左右。當(dāng)囊腫增大時(shí)，整個卵巢表面呈灰藍(lán)色。由于經(jīng)期時(shí)囊腫內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁可出現(xiàn)小的裂隙并有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化所閉合，并導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，故卵巢多固定在盆腔內(nèi)，不能活動。若手術(shù)時(shí)將卵巢強(qiáng)行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。
    （2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸機(jī)會最多，故為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴(yán)重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。
    （3）宮頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。
    （4）輸卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。

　　（5）腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查，除在盆腔內(nèi)見到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶外，還可在一些早期病例發(fā)現(xiàn)無色素的早期子宮內(nèi)膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約

　　需時(shí)6～24個月。

　　2、鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。但異位內(nèi)膜反復(fù)出血后，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，以致出現(xiàn)臨床和

　　鏡下病理所見不一致的現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn)極典型。但內(nèi)膜異位的組織病理特征極少。由于內(nèi)膜異位的出血是來自間質(zhì)內(nèi)血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時(shí)能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診本病。
    若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。據(jù)報(bào)道無色素早期子宮內(nèi)膜異位病灶鏡下病檢時(shí)，一般可見到典型的異位內(nèi)膜組織。異位內(nèi)膜雖可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內(nèi)膜同步，且往往僅表現(xiàn)為增生期改變，此可能與異位內(nèi)膜周圍組織纖維化以致血供不足有關(guān)。內(nèi)膜異位癥一般極少發(fā)生惡變。

　　四、子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)

　　當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。異位子宮內(nèi)膜雖可生長在遠(yuǎn)離子宮的部位，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，故臨床常稱盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。
     1、癥狀：因人而異，且可因病變部位不同而出現(xiàn)不同癥狀。約20％患者無明顯不適。
   （1）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。病變嚴(yán)重者如較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結(jié)節(jié)病灶反可導(dǎo)致劇烈痛經(jīng)。偶有周期性腹痛出現(xiàn)稍晚而與月經(jīng)不同步者。少數(shù)晚期患者訴長期下腹痛，至經(jīng)期更劇。
   （2）月經(jīng)失調(diào)： 15～30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時(shí)合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。
   （3）不孕：正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導(dǎo)致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致?，F(xiàn)多認(rèn)為內(nèi)膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關(guān)：

　　①     黃體期功能不足：內(nèi)膜異位癥患者卵泡和黃體細(xì)胞上的LH受體數(shù)量較正常婦女為

　　少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。

　?、谖雌坡雅蔹S素化綜合征（LUFS）：此病征為卵巢無排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據(jù)是在應(yīng)有的排卵期后4-10日，腹腔鏡檢時(shí)，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰后2日，B型超聲檢查時(shí)卵泡仍繼續(xù)生長;月經(jīng)周期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水平無突發(fā)性增高。有報(bào)告證實(shí)內(nèi)膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。Konincks則提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞種植，因而導(dǎo)致盆腔內(nèi)膜異位癥，故認(rèn)為LUFS正是內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因。但此學(xué)說尚未為人們所認(rèn)同。

　?、圩陨砻庖叻磻?yīng)：內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細(xì)胞的分裂從而導(dǎo)致不孕。
   （4）性交痛：性交時(shí)由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。
   （5）其他特殊癥狀：腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。便血一般為腸粘膜充血而非粘膜潰破出血所致。嚴(yán)重的腸道內(nèi)膜異位癥可因直腸或乙狀結(jié)腸腸腔受壓而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。異位內(nèi)膜侵犯膀胱肌壁可在經(jīng)期引起尿痛和尿頻，但多因嚴(yán)重的痛經(jīng)癥狀所掩蓋而被忽略。異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，但極罕見。此外，身體其他任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時(shí)，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大，典型病例如剖宮取胎術(shù)后的腹壁癱痕子宮內(nèi)膜異位，術(shù)后每當(dāng)經(jīng)期時(shí)出現(xiàn)腹部瘢痕疼痛，并可在搬痕深部們到劇痛的包塊，月經(jīng)凈后疼痛緩解，但下次經(jīng)期時(shí)又復(fù)發(fā)作，且隨時(shí)日延長，包塊逐漸增大，腹痛亦多加劇。

　　除上述各種特殊癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。

　　四、臨床分期

　?。ㄒ唬┓制诘膶?shí)用意義

　　子宮內(nèi)膜異位癥雖屬良性疾病，但有向盆腔、腹腔內(nèi)、外擴(kuò)散種植的行為，與某些婦科惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移行為有相似之處。為確定病變程度，有必要進(jìn)行統(tǒng)一的子宮內(nèi)膜異位癥分期法，以便根據(jù)不同期別及病情輕重采取不同的治療措施，判斷與比較不同療法，提高療效及估計(jì)預(yù)后。

　?。ǘ┏Ｓ梅制诜椒捌湓u價(jià)

　　1、1973年Acosta首次推出盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病變侵犯的程度和部位，分為輕、中、重三度，其特點(diǎn)為簡單，但無單側(cè)或雙側(cè)的區(qū)別，不甚確切。

　　2、1979年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)制訂的評分法。即AFS分期法，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小、側(cè)別及粘連程度打分。根據(jù)積分多少，制定臨床期別，1～5分為Ⅰ期(輕度)，6～15分為Ⅱ期(中度)，16～30分為Ⅲ期(重度)，31分以上為Ⅳ期(廣泛)。這種分期方法內(nèi)容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預(yù)后的關(guān)系。

　　3、1985年Buttram再次修訂AFS分期，即RAFS分期法 RAFH為4期，Ⅰ期(微小) 1～5分，Ⅱ期(輕度) 6～15分，Ⅲ期(中度) 16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。強(qiáng)調(diào)按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。這種分期法缺點(diǎn)是仍反應(yīng)不出盆腔外和陰道直腸隔病變程度。

　　五、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及鑒別診斷

　　凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史，盆腔檢查時(shí)捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或

　　子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。但臨床上尚需借助下列輔助檢查，特別是腹腔鏡檢查和活組織病檢方能最后確診和確定期別。
   （1）B型超聲檢查：可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時(shí)未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊腫內(nèi)容物呈囊性、混合性或?qū)嵭?，但以囊性最多見。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純根據(jù)B超圖像確診。

　?。?）CA125值測定：子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25值可能升高，但一般不超過2O0U/ml。雖然卵巢癌患者的CAl25值遠(yuǎn)較內(nèi)膜異位癥為高，但兩者間的升高值有一定范圍的重疊，故臨床上無法單獨(dú)利用此測定值將兩者加以鑒別。CAl25測定還可用于監(jiān)測內(nèi)膜異位癥病變活動情況，若藥物或手術(shù)治療有效時(shí)，CA125值下降，復(fù)發(fā)時(shí)又升高。

　?。?）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。

　　子宮內(nèi)膜異位癥易與下列疾病相混淆，應(yīng)予鑒別：

　?。?）卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超圖像顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。凡診斷不明確時(shí)，應(yīng)盡早剖腹探查；
   （2）盆腔炎性包塊： 以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱?？寡字委熡行А?br />   （3）子宮腺肌?。和唇?jīng)癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相似;甚至更劇烈。子宮多呈對稱性增大，且質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。應(yīng)注意此病亦可與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在。

　　 六、子宮內(nèi)膜異位癥的治療

　　應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等不同情況加以全面考慮。原則上癥狀輕微者采用期待療法;有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術(shù);年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療;癥狀和病變均嚴(yán)重的無生育要求患者可考慮根治性手術(shù)?，F(xiàn)分述如下：
    1、期待療法：適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪一次。若經(jīng)期有輕微疼痛時(shí)，可試給前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或雙氯芬酸鈉等對癥治療。希望生育的患者，應(yīng)作有關(guān)不孕的各項(xiàng)檢查如輸卵管通液試驗(yàn)或子宮輸卵管碘油造影，特別是在腹腔鏡檢查下行輸卵管通液試驗(yàn)，必要時(shí)解除輸卵管粘連扭曲，以促使盡早受孕。一旦妊娠，病變組織多壞死、萎縮，分娩后癥狀可緩解，甚至病變完全消失，且不再復(fù)發(fā)。期待療法期間，若患者癥狀和體征加劇時(shí)，應(yīng)改用其他較積極的治療方法。
    2、藥物治療：由于妊娠和閉經(jīng)可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化，故采用性激素治療導(dǎo)致患者較長時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物療法。但對較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)尚未十分確定者則不宜用性激素治療。
    3、手術(shù)治療：除通過診斷性腹腔鏡檢查術(shù)以確診內(nèi)膜異位癥和進(jìn)行手術(shù)分期外，內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6cm，特別是迫切希望生育者。根據(jù)手術(shù)范圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術(shù)3類。
   （1）保留生育功能手術(shù)：適用于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮和雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行。

　?、俑骨荤R手術(shù)：在腹腔鏡下既可確診內(nèi)膜異位癥，亦可進(jìn)行多種手術(shù)，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧克力囊腫穿刺抽液后注入無水乙醇、卵巢囊腫剔除和卵巢成形術(shù)以及卵巢切除術(shù)等。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)無須開腹且痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快住院時(shí)間短，目前已作為手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選。

　?、谄矢故中g(shù)：適用于粘連廣泛，病灶巨大，特別是巨大的卵巢巧克力囊腫患者。

　?。?）保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。但少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。
   （3）根治性手術(shù)：即將子宮、雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜異位病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。當(dāng)卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸

　　自行萎縮退化以至消失。

　　4、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：手術(shù)治療前可先用藥物治療2～3個月以使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，從而有可能適當(dāng)縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。術(shù)后亦可給予藥物治療2-3個月以便殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

　　七、預(yù)防

　　子宮內(nèi)膜異位癥一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)

　　婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳?？梢砸韵聨讉€面做好預(yù)防措施：

　?。?）防止經(jīng)血逆流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸管粘連等所引起的經(jīng)血潴留，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不作盆腔檢查，若有必要、應(yīng)避免重力擠壓子宮。
    （2）避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位：凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是中孕期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布墊保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時(shí)，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。
    月經(jīng)來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)包括宮頸電烙、激光治療以及整形術(shù)等均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來潮時(shí)脫落的子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)，吸管應(yīng)緩慢撥出，否則腔內(nèi)外壓差過大，宮腔內(nèi)血液和內(nèi)膜有隨負(fù)壓而被吸入腹腔內(nèi)的危險(xiǎn)。

　?。?）藥物避孕：有學(xué)者認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，因而經(jīng)血及內(nèi)膜碎屑逆流至腹腔的機(jī)會亦相應(yīng)減少。腺激素、炎癥、機(jī)械因素的刺激下能夠轉(zhuǎn)化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內(nèi)膜，因?yàn)椴辉趯m腔，就成了異位的自行萎縮退化以至消失。