本文引用自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院的郎景和教授，謹(jǐn)代表閱讀本文受益的部分醫(yī)務(wù)工作者和患者向郎景和教授表示誠摯感謝。

　　                                郎景和  貴州省人民醫(yī)院生殖中心譚宗建

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院

　　        子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不育為主要表現(xiàn)，可以形成盆腔腫物，見于卵巢內(nèi)異癥。其病變廣泛，形態(tài)多 樣，極具侵襲和復(fù)發(fā)性，呈現(xiàn)惡性臨床行為。內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜不清，近幾年注意到“在位內(nèi)膜”的重要作用。臨床病理分類為腹膜型、卵巢型、盆腔深部浸潤型 及其他部位型。腹腔鏡檢查是診斷的通用方法，亦可依據(jù)疼痛、不育、盆腔檢查、影像學(xué)及血清CA125檢測等重要指標(biāo)診斷。治療根據(jù)疼痛、包塊和不育，采用手術(shù)與藥物的聯(lián)合方法，推出新的較規(guī)范化治療流程。內(nèi)異癥復(fù)發(fā)頗為棘手，而其惡變應(yīng)予關(guān)注，主要為卵巢內(nèi)異癥。

　　        子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位生長p浸潤p反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛p不育 等。特點如下：①生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不育；②發(fā)病率有明顯上升趨勢；③癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；④病變廣泛p形態(tài)多樣；⑤極 具浸潤性，可形成廣泛、嚴(yán)重的粘連；⑥激素依賴性，易于復(fù)發(fā)

　　內(nèi)異癥的臨床病理類型

　　        內(nèi)異癥的臨床病理類型分為4型：①腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥（peritoneal endometriosis，PEM）；②卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（ovarian endometriosis，OEM）；③深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis，DIE），包括宮骶韌帶p陰道直腸窩p直腸結(jié)腸壁p陰道穹隆等；④其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥（other endometriosis，OtEM），如消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等。

　　        1. 腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥   指盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、藍(lán)色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。

　　2. 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥  形成囊腫者，稱為子宮內(nèi)膜異位囊腫（習(xí)慣稱“巧克力囊腫”）。根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤的程度分為兩型（圖1）：

　　        I型，囊腫直徑多小于2 cm，囊壁有粘連p層次不清，手術(shù)不易剝離。

　　        II型，又分為ABC 3種：

　　        IIA：內(nèi)膜種植灶表淺地累及卵巢皮質(zhì)，未達(dá)囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術(shù)易剝離。

　　        IIB：內(nèi)異癥的種植灶已累及巧囊壁，但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)較易剝離。

　　        IIC：異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。

　　        3. 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥  指病灶浸潤深度≥5 mm，常見于宮骶韌帶p子宮直腸窩p陰道穹隆p陰道直腸膈等。其中侵及陰道直腸膈包括兩種情況：一種為假性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即由于直腸窩的粘連封閉，病 灶位于粘連下方；另一種為真性陰道直腸膈內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外，在陰道直腸膈內(nèi)，子宮直腸窩無明顯解剖異常。

　　        4. 其他部位的內(nèi)異癥   包括消化(I)、泌尿(U)、呼吸（R）p瘢痕（S）等；以及其他少見的p遠(yuǎn)處內(nèi)異癥。

　　        內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

　　        1.尚未完全明了   以Sampson經(jīng)血逆流種植p體腔上皮化生以及誘導(dǎo)學(xué)說為主導(dǎo)理論。

　　        2.內(nèi)膜作用  子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)黏附p侵襲p血管形成過程，得以種植p生長p發(fā)生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)可能起決定作用。

　　        3.免疫功能和激素等的作用  異位內(nèi)膜完成上述過程中，機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素、細(xì)胞因子和酶等起重要作用。

　　        4.內(nèi)異癥有家族聚集性。

　　        5.外界環(huán)境污染作用   如二惡英dioxin可能有一定影響。

　　        臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法

　　        1. 疼痛  70%～80%患者有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。①痛經(jīng)：典型者為繼發(fā)性，并漸進(jìn)性加重；②非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔痛 （chronic pelvic pain，CPP）；③性交痛以及排便疼痛等；④卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

　　        2. 不育  約50%的患者合并不育。

　　        3. 月經(jīng)異常。

　　        4. 盆腔包塊。

　　        5. 特殊部位內(nèi)異癥  各種癥狀常有周期性變化，可合并盆腔內(nèi)異癥的 臨床表現(xiàn)：①消化道內(nèi)異癥，大便次數(shù)增多或便秘p便血p排便痛等癥狀。②泌尿道內(nèi)異癥，尿頻p尿痛p血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。③呼吸 道內(nèi)異癥，經(jīng)期咯血及氣胸。④瘢痕內(nèi)異癥：腹壁剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口瘢痕處結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重；會陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié)，經(jīng)期增大，疼痛加重。

　　     6. 婦科檢查  典型病例子宮常為后位p活動度差。宮骶韌帶p子宮直腸窩或后穹隆觸痛結(jié)節(jié)?？赏瑫r有附件囊性不活動的包塊。

　　     7. 血CA125檢查  CA125水平多為輕中度升高。

　　        8. 影像學(xué)檢查  超聲掃描主要對卵巢內(nèi)異癥囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區(qū)無回聲包塊，內(nèi)有強光點。MRI對卵巢內(nèi)膜異位囊腫p盆腔外內(nèi)異癥以及深部浸潤病變的診斷和評估有意義。

　　        9. 其他  必要時可行其他輔助檢查，如IVP、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等。

　　診 斷

　　        1.疼痛（痛經(jīng)p慢性盆腔痛p性交痛等），不育，盆腔檢查，影像學(xué)檢查以及血清CA125檢測等是重要的臨床診斷指標(biāo)。

　　     2.腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的通用方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài)，但難以全部經(jīng)病理證實。

　　     3.特殊部位依照癥狀及相應(yīng)的檢查。

　　     臨床分期

　　        目前常用的內(nèi)異癥分期方法是1985年修訂的rAFS分期法。主要根據(jù)腹膜p卵巢病變的大小及深淺，卵巢卵管粘連的范圍以及粘連的厚薄，以及子宮直腸窩的封閉程度進(jìn)行評分。分為4期：I期（微小病變），1～5分；II期(輕度)，6～15分；III期(中度)，16～40分；IV期(重度)，＞40分。評分方法見表1。

　　表1 rAFS評分表

　　 

　　腹膜

　　         異位病灶

　　3 cm

　　          表淺

　　1

　　2

　　3

　　          深層

　　2

　　4

　　6

　　 

　　卵巢

　　右

　　表淺

　　1

　　2

　　4

　　深層

　　4

　　16

　　20

　　左

　　表淺

　　1

　　2

　　4

　　深層

　　4

　　16

　　20

　　直腸子宮陷窩封閉

　　部分

　　         完全

　　4

　　        40

　　粘連

　　2/3包裹

　　 

　　卵巢

　　右

　　輕

　　1

　　2

　　4

　　重

　　4

　　8

　　16

　　左

　　輕

　　1

　　2

　　4

　　重

　　4

　　8

　　16

　　 

　　輸卵管*

　　右

　　輕

　　1

　　2

　　4

　　重

　　4

　　8

　　16

　　左

　　輕

　　1

　　2

　　4

　　重

　　4

　　8

　　16

　　*如果輸卵管傘端完全粘連，計16分；如果這例患者只殘留一側(cè)附件，其卵巢輸卵管評分應(yīng)乘2

　　 

　　治 療

　　        治療的目的：減少和消除病灶，緩解和解除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。

　　        治療的基本考慮：主要考慮的因素是年齡、生育要求、癥狀的嚴(yán)重性、病變范圍、既往治療史、患者的意愿。

　　        治療措施：要規(guī)范化與個體化。對盆腔疼痛p不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。

　　        治療的方法：可分為手術(shù)治療p藥物治療p介入治療以及輔助生育治療等。

　　一、手術(shù)治療

　　        手術(shù)目的：①去除病灶；②恢復(fù)解剖。分為保守性手術(shù)p半根治手術(shù)以及根治性手術(shù)。

　　     （一）手術(shù)種類及選擇原則

　　        1.保守性手術(shù)  保留患者的生育功能，手術(shù)盡量去除肉眼可見的病灶，剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連。適合年輕或需要保留生育功能者。

　　        2.半根治性手術(shù)  切除子宮和病灶，但保留卵巢。主要適合無生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。

　　        3.根治性手術(shù)  切除全子宮、雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大p無生育要求、癥狀重或者多種治療無效者。

　　        4.輔助性手術(shù)  如子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA）以及骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN），適合中線部位的疼痛。

　　     （二）手術(shù)前準(zhǔn)備

　　        1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估。

　　        2.充分的理解和知情同意，如手術(shù)的風(fēng)險p手術(shù)損傷特別是泌尿系以及腸道損傷的可能性，以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能。

　　        3.深部浸潤型內(nèi)異癥特別是病變累及陰道直腸部位者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。

　　        4.有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術(shù)前檢查輸尿管和腎臟是否有異常。

　　        5.必要時泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。

　　     （三）手術(shù)實施的要點

　　        1.首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。

　　        2.腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞，達(dá)到減滅的目的。對較小以及較表淺的病灶，可進(jìn)行燒灼或汽化；對深部浸潤的病灶應(yīng)進(jìn)行切除。

　　        3.卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后，切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除。盡量保護(hù)正常卵巢組織。

　　        4.合并不育者可同時進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。

　　        5.深部浸潤型內(nèi)異癥處理比較困難。病變未侵犯直腸或者結(jié)腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸道狹窄甚至腸梗阻，則酌情進(jìn)行腸段切除及吻合術(shù)。

　　        6.膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。

　　        7.瘢痕內(nèi)異癥以手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。

　　        8.對手術(shù)難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或者有損傷重要器官組織可能時，術(shù)前可用藥物如GnRH-a治療3～6個月。

　　        9.分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時，要注意輸尿管解剖。必要時術(shù)前輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。

　　        10.術(shù)后可應(yīng)用防粘連制劑。

　　二、藥物治療

　　        治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

　　        選擇原則：①應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”；②尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案；③各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇藥物要考慮藥物的副作用；④患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。

　　     （一）可供選擇的藥物 

　　        主要分為口服避孕藥p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。

　　     （二）常用的藥物治療方案、作用機(jī)制以及副作用

　　        1.口服避孕藥（oral contraceptives，OCs）

　　        【用法】連續(xù)或周期用藥，共6個月。

　　        【作用機(jī)制】抑制排卵。

　　        【副作用】較少，有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　        2.安宮黃體酮(medroxyprogesterone，MPA)

　　        【用法】每天20~30 mg，分2～3次口服，連用6個月。

　　        【作用機(jī)制】合成高效孕激素，引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致萎縮，同時可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。

　　        【副作用】主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　        3.達(dá)那唑(danazol)

　　        【用法】每天600~800 mg，分2～3次口服，共6個月。

　　        【作用機(jī)制】是一種雄激素類衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵；還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。

　　        【副作用】主要是男性化表現(xiàn)，如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外還可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。

　　        4.孕三烯酮 (gestrinone)

　　        【用法】2.5 mg，2～3次/周，共6個月。

　　        【作用機(jī)制】是合成的19-去甲睪酮衍生物。拮抗孕激素、抗雌激素作用，降低性激素結(jié)合蛋白水平及升高血中游離睪酮水平。

　　        【副作用】主要是抗雌激素及雄激素作用?；就_(dá)那唑，但較輕。

　　        5.促性腺激素釋放素類似物（GnRH-a）

　　        【用法】依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每月1次，共用3～6個月。

　　        【作用機(jī)制】下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。

　　        【副作用】主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失。

　　        6.GnRH-a+反向添加方案(add-back)

　　        【理論基礎(chǔ)】見圖2。依據(jù)“雌激素窗口劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)雌激素的水平維持在既不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍，既不影響治療效果又可減輕副作用，延長治療時間。

　　

        【add-back方案】①雌孕激素聯(lián)合方案：每日結(jié)合雌激素（倍美力CEE）0.3～0.625 mg +安宮黃體酮（MPA）2～4 mg。②替勃龍(利維愛)：每日1.25 mg。

　　        【add-back注意事項】①應(yīng)用GnRH-a 3個月以上，多主張應(yīng)用add-back。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，也可從用藥第2個月開始。②治療劑量個體化，有條件應(yīng)監(jiān)測雌激素水平。

　　三、痛經(jīng)的治療

　　     （一）治療原則   

　　        ①合并不育以及結(jié)節(jié)或者附件包塊者，首選手術(shù)治療；②無合并不育以及無附件包塊者，首選藥物治療；③藥物治療無效可考慮手術(shù)治療。

　　     （二）治療方法

　　        1.手術(shù)治療  根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)p半根治性手術(shù)或根治性手術(shù)。LUNA以及PSN酌情實施。

　　        2.常用的藥物治療方法

　　        （1）一線用藥：可選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或者口服避孕藥?？诜茉兴幙芍芷诨蛘哌B續(xù)用藥，有效者可繼續(xù)應(yīng)用，無效改用二線用藥。

　　        （2）二線用藥：可選用孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a + add-back為首選，其長期用藥的副作用可有效控制。

　　        （3）如二線藥無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　        3.術(shù)前藥物治療  對病變較重，估計手術(shù)困難、難以切凈或者手術(shù)有可能損傷重要器官者，術(shù)前可短暫用藥3個月，以降低手術(shù)難度。

　　        4.術(shù)后用藥  根據(jù)具體情況，如果病變較輕或者手術(shù)切除較徹底，可以暫時不用藥；如果盆腔病變嚴(yán)重或者不能徹底切凈病灶，視有無疼痛癥狀，可用藥3～6個月。

　　四、不育的治療

　　     （一）治療原則   

　　        ①全面的不育檢查，排除其他不育因素；②單純藥物治療無效；③腹腔鏡檢查可用于評估內(nèi)異癥病變及分期；④年輕，輕中度內(nèi)異癥者，術(shù)后期待自然受孕半年，并 給予生育指導(dǎo)；④有高危因素者(年齡35歲以上，卵管粘連、功能評分低，不育時間超過3年尤其是原發(fā)不育者，中重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底 者)，應(yīng)積極采用輔助生殖技術(shù)助孕。

　　     （二）手術(shù)方法

　　        1.保守性腹腔鏡手術(shù)要盡量切除病灶，分離粘連，恢復(fù)解剖。剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫時要特別注意保護(hù)正常卵巢組織。

　　        2.術(shù)中同時輸卵管通液，了解卵管的通暢情況；同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。

　　     （三）輔助生育技術(shù) 

　　控制性超促排卵/人工授精（COH/IUI），體外授精-胚胎移植（IVF-ET），根據(jù)患者的具體情況選擇。

　　        1.IUI ①COH/IUI指征：輕度或者中度EM；輕度男性因素（輕度少弱精等）；宮頸因素以及不明原因不育；②IUI成功率與療程：單周期妊娠率約為15%，3~4療程不成功，調(diào)整助孕方式。

　　        2.IVF-ET ①IVF-ET指征：重度EM，其他方法（包括自然受孕p誘導(dǎo)排卵p人工授精p手術(shù)治療后）失敗者；病程長p高齡不育患者；②IVF- ET助孕前GnRH-a治療：建議在IVF-ET前使用GnRH-a預(yù)處理2~6個月，有助于提高助孕成功率。用藥長短依據(jù)病人內(nèi)異癥嚴(yán)重程度p卵巢儲備 進(jìn)行調(diào)整。

        內(nèi)異癥患者激素替代問題

　　        絕經(jīng)后或根治性手術(shù)后可以進(jìn)行激素替代，以改善生活質(zhì)量。激素替代根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行個體化治療。即使子宮已經(jīng)切除，如有殘存內(nèi)異灶，建議雌激素替代同時應(yīng)用孕激素。無殘存病灶亦可只應(yīng)用雌激素替代(ERT)。有條件，應(yīng)監(jiān)測血E2水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)癥狀，高到不引起骨質(zhì)的丟失，低到內(nèi)異癥不復(fù)發(fā)。

　　內(nèi)異癥復(fù)發(fā)

　　        經(jīng)手術(shù)和規(guī)范藥物治療，病灶縮小或者消失癥狀緩解后，再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或者再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。

　　        治療原則：基本遵循初治的原則，但應(yīng)個體化。

　　        卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療。

　　        痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無效，應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大p無生育要求且癥狀重者，可考慮根治性手術(shù)。

　　合并不育的治療：如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，則可進(jìn)行手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)穿刺，予GnRH-a 3個月后進(jìn)行IVF-ET；未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a 3個月后進(jìn)行IVF-ET。

　　內(nèi)異癥惡變

　　        內(nèi)異癥可以發(fā)生惡變，發(fā)生率為1%左右。有以下情況警惕惡變：①囊腫直徑＞10 cm或短期內(nèi)明顯增大；②絕經(jīng)后復(fù)發(fā)；③疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性；④影像檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲病灶血流豐富，阻力指數(shù) （RI）低；⑤血清CA125明顯升高（＞200 kIU/L）。

　　        診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變部位；②兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體，或有陳舊性出血；③排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或 癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶，而不是從其他部位轉(zhuǎn)移而來；④有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性EM與惡性腫瘤組織相接。

　　        不典型內(nèi)異癥：①為病理組織學(xué)診斷，系指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異形性改變，但不突破基底膜。②診斷標(biāo)準(zhǔn)：異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，伴有中至重度異形性；核/漿比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突。③意義：可能是癌前病變，或交界瘤狀態(tài)。

　　        惡變的部位：主要在卵巢，其他部位如陰道直腸膈p腹部或會陰切口等較少。

　　        治療：遵循卵巢癌的治療原則。

　　     子宮腺肌?。╝denomyosis of the uterus）

　　        子宮肌層內(nèi)存在子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，在激素的影響下發(fā)生出血p肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或者局限性病變,亦可形成子宮腺肌瘤（adenomyoma)。

　　一、病因 

　　        病因不清。主要為子宮內(nèi)膜侵入學(xué)說，其他包括血管淋巴管播散、上皮化生以及激素影響等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　        1.痛經(jīng)  半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重。

　　        2.月經(jīng)異常  月經(jīng)過多p經(jīng)期延長及不規(guī)則出血。

　　        3.不育。

　　        4.子宮增大  多為均勻性增大呈球形，也可為突起不平，質(zhì)硬。

　　三、診斷 

　　        根據(jù)癥狀、盆腔檢查及以下輔助檢查可做出初步診斷。

　　        1.超聲掃描  子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或者回聲增強，其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限。

　　        2.MRI 子宮內(nèi)存在界線不清p信號強度低的病灶，T2加強影像可有高信號強度的病灶，內(nèi)膜與肌層結(jié)合區(qū)變寬，大于12 mm。

　　        3.血清CA125 多數(shù)可升高。

　　        4.病理檢查  是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、治療

　　        1.期待治療  無癥狀p無生育要求者可觀察。

　　        2.手術(shù)治療  主要的治療方法。子宮切除是根治性手術(shù)。年輕需要保留生育功能者，可以進(jìn)行病灶切除或者子宮楔形切除。也可輔助行LUNA、PSN或者子宮動脈阻斷術(shù)。無生育要求伴月經(jīng)量增多者，可進(jìn)行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。

　　        3.藥物治療  同內(nèi)異癥。

　　        4.介入治療(DSA)。

　　        5.不育患者可先用GnRH-a治療3～6個月后，再行助孕治療。病變局限或者子宮腺肌瘤者，可手術(shù)+GnRH-a治療后，再行助孕治療。

　?。ㄖ轮x：本規(guī)范之討論、草擬歷時2年余，五易其稿，下列專家參與，謹(jǐn)致謝忱：北京協(xié)和醫(yī)院郎景和、郁琦、冷金花、朱蘭；北京大學(xué)魏麗惠、崔恒、周應(yīng)芳；中日友好醫(yī)院卞美璐；復(fù)旦大學(xué)曹斌融；華中科技大學(xué)顧美皎；浙江大學(xué)張信美；中南大學(xué)肖紅梅；暨南大學(xué)羅新；福建婦幼保健院陳捷）