如何提高“試管嬰兒”成功率？【中】

　　――“土壤”、“房子”、“養(yǎng)分”、“種子”一樣都不能少廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科徐麗清

　　緊接上篇的介紹，本篇我們繼續(xù)探討“房子”及“養(yǎng)分”的重要性

　　唯一的“房子”是否需要修理？

　　子宮這棟“房子”，負(fù)責(zé)接納胚胎并容受胚胎不斷長大至足月。如果“房子”不夠大或者存在一些畸形或者部分“墻壁”異常都可能影響到“種子”的生根發(fā)芽。因此對于IVF助孕前的女性患者，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮大小及形態(tài)的評估。對于子宮過小的女性往往意味著喪失了生育能力，只有極少數(shù)患者可以通過藥物促進(jìn)子宮生長，最后仍有機會獲得妊娠。臨床工作中，我們更常見的是“墻壁”異常（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）及“房子”的畸形（子宮畸形）。子宮肌瘤與懷孕生子之間的關(guān)系復(fù)雜，需要根據(jù)不同情況（子宮肌瘤的大小、生長在子宮的部位、生育史等），區(qū)別對待。

　　對位于子宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，由于有可能妨礙未來的胚胎著床或?qū)е铝鳟a(chǎn)。因此無論有無癥狀（通常有月經(jīng)過多或者月經(jīng)淋漓不盡的癥狀），都建議在懷孕前先進(jìn)行處理。目前認(rèn)為，黏膜下肌瘤最好通過宮腔鏡進(jìn)行手術(shù)。如果子宮肌瘤直徑超過4厘米的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤多主張先剔除子宮肌瘤后再懷孕。如果肌瘤位于子宮的下端，即子宮頸、或者其他部位的子宮肌瘤直徑小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流產(chǎn)、或找不到其它明確原因時，特別是接受“試管嬰兒”助孕的患者多次胚胎移植失敗的，建議先做子宮肌瘤剔除，然后懷孕。針對一些卵巢功能已減退的患有肌瘤的患者，多主張先行促排卵取卵后形成胚胎，并行胚胎冷凍，待剔除子宮肌瘤后再根據(jù)具體情況適時妊娠。

　　子宮畸形中常需要手術(shù)矯正的類型有不全/完全子宮縱膈、某些單角子宮合并殘角子宮。

　　由于子宮腺肌癥難以完全清除病灶，只有部分在做腹腔鏡檢查時同時行子宮腺肌癥減灶術(shù)，大多是通過采用藥物抑制腺肌癥病灶，如采用超長方案（注射2-3次達(dá)菲林），以盡量改善患者的內(nèi)環(huán)境，提高妊娠機會。

　　“養(yǎng)分”應(yīng)該如何“調(diào)配”？

　　     胚胎著床并繼續(xù)妊娠需要的“養(yǎng)分”，不局限于小小的子宮，而是與母體的整體內(nèi)環(huán)境息息相關(guān)。常見影響到妊娠的多余的“養(yǎng)分”有：內(nèi)分泌異常、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、母體的免疫異常及凝血功能異常。常見的內(nèi)分泌異常包括甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等，因此在進(jìn)行“試管”助孕前應(yīng)先盡量進(jìn)行相關(guān)排查。其中，多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病率高、異質(zhì)性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黃體生成素高、雄激素過高、胰島素抵抗等情況，特別對于胖型患者。若有這些異常，建議患者先減重、服用達(dá)英-35、二甲雙胍等藥物治療2-3周期后再適時進(jìn)入“試管”周期，這樣有利于提高妊娠機會，不然還可能增加流產(chǎn)機會。

　　子宮內(nèi)膜異位癥可以通過多方面影響卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，因此對于部分有明顯痛經(jīng)、較大的卵巢巧克力囊腫（大于100px）的患者，我們建議可先行腹腔鏡檢查，盡量去除內(nèi)異病灶，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，以期自然懷孕或者提高“試管”助孕成功率。

　　輸卵管積水亦是臨床很常見的問題，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔，由于積水含有很多毒素物質(zhì)，將降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，而且還有殺胚的作用。對于中重度的輸卵管積水，多主張先腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端造口術(shù)或者輸卵管近端介入栓塞術(shù)，阻斷積水倒流的通路，以減少積水對妊娠的影響。

　　免疫異常是指機體自身產(chǎn)生了對抗自身組織的抗體，這些抗體可能影響懷孕或造成流產(chǎn)，常見的免疫異常指標(biāo)有抗甲狀腺相關(guān)抗體、抗核抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體、T淋巴細(xì)胞比例、封閉抗體。這些指標(biāo)并非絕對影響懷孕，但對于多次胚胎移植失敗或者多次自然流產(chǎn)的患者，這些指標(biāo)則凸顯了意義。相應(yīng)的治療方案包括糖皮質(zhì)激素、第三方淋巴細(xì)胞免疫療法（俗稱“免疫治療”）、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進(jìn)，也就是醫(yī)學(xué)上“高凝狀態(tài)”或“易栓癥”，主要表現(xiàn)在局部的微小血管的血流減少、緩慢，容易形成微血栓，進(jìn)而影響妊娠或?qū)е铝鳟a(chǎn)。臨床上，有很多指標(biāo)來評估凝血功能異常，同樣對于多次胚胎移植失敗或者自然流產(chǎn)史者，主張進(jìn)行凝血功能篩查。治療上主要是以阿司匹林、肝素治療。在臨床工作中，由于各種條件的限制，所有這些“養(yǎng)分”指標(biāo)均提前進(jìn)行排查處理是不實際的，因此應(yīng)該有的放矢地進(jìn)行，這樣才能更好調(diào)配出“種子”需要的“養(yǎng)分”。

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