子宮內(nèi)膜異位癥( endometriosis) 定義為在子宮腔以外存在有功能的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)，即相對(duì)于在位內(nèi)膜（eutopic endometrium）存在的異位內(nèi)膜( ectopic endometrium)。子宮腺肌病特指異位內(nèi)膜組織位于子宮肌層。而子宮內(nèi)膜異位癥一般用來(lái)指除子宮腺肌病以外的子宮內(nèi)膜異位癥。兩者發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)及臨床癥狀迥異，本文將就后者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥）進(jìn)行敘述，并主要側(cè)重于磁共振影像學(xué)診斷。北京協(xié)和醫(yī)院放射科陸菁菁

　　一、 子宮內(nèi)膜異位癥的臨床和病理表現(xiàn)：

　　     內(nèi)異癥的主要臨床癥狀包括不育和疼痛，多發(fā)生在育齡女性，平均診斷年齡25-29歲，80%合并慢性盆腔疼痛，59%合并不孕?？偟陌l(fā)病率約為5%-10%，僅5%發(fā)生在絕經(jīng)后女性。一些不典型癥狀與病變部位相關(guān)[1]。

　　      病理上可以表現(xiàn)為顯微鏡下才能觀察到的病灶，亦可表現(xiàn)為大體可見(jiàn)的異位內(nèi)膜病灶。子宮內(nèi)膜異位癥的大體病理表現(xiàn)取決于病程和病變穿透深度。種植的異位內(nèi)膜可以是點(diǎn)狀的病灶，也可以是小星芒狀的斑塊，一般直徑小于2厘米。色素的含量隨著病灶年齡而增長(zhǎng)。一開(kāi)始是白色、黃色或紅色的病灶，后逐漸進(jìn)展為更成熟的藍(lán)色或褐色[2]。這些褐色的瘀斑樣改變被描述為“火藥斑”。種植內(nèi)膜可以隨著月經(jīng)周期變腫脹、充血，甚至出血。成熟的異位內(nèi)膜啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腫機(jī)化、纖維化及形成粘連。廣泛的粘連會(huì)扭曲盆腔正常解剖，甚至閉合子宮直腸窩。最常受累部位是卵巢，但基本上盆腔所有器官均可被累及。在鏡下，內(nèi)異癥由內(nèi)膜腺體、基質(zhì)組成，偶含有平滑肌纖維。與在位內(nèi)膜相同，異位內(nèi)膜病灶對(duì)循環(huán)中的激素也有反應(yīng)，在月經(jīng)周期的后半產(chǎn)生分泌期變化，在孕期出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。這些病灶的出血會(huì)造成炎癥反應(yīng)，組織細(xì)胞浸潤(rùn)而后含鐵血黃素沉積。 

　　二、內(nèi)異癥的臨床診斷和分期：

　　      內(nèi)異癥的查體發(fā)現(xiàn)有一定特點(diǎn)。子宮骶骨韌帶和子宮直腸窩的觸痛常存在。有時(shí)可捫及韌帶增厚或結(jié)節(jié)狀改變及直腸陰道隔的腫塊。如卵巢受累，可有附件區(qū)的觸痛或腫塊。盆腔粘連時(shí)，盆腔內(nèi)器官被固定，子宮常被固定為后傾位。但很多患者查體未能發(fā)現(xiàn)異常[1]。腹腔鏡是診斷內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，并可進(jìn)行分期。典型所見(jiàn)包括種植內(nèi)膜、異位內(nèi)膜囊腫以及粘連。能否正確診斷對(duì)術(shù)者的要求較高，并且嚴(yán)重的粘連甚至使盆腔分隔，致腹腔鏡檢查不能完成。

　　      內(nèi)異癥的分期有多種,以1985 年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的修正分期法(r - AFS) 最為流行。它以腹腔鏡的觀察為基礎(chǔ),根據(jù)卵巢、腹膜病變大小、粘連程度以及直腸子宮陷凹的封閉情況進(jìn)行評(píng)分。但這種分期未能考慮病變的多形性和功能狀況,即活動(dòng)性(紅色病變) 與非活動(dòng)性(白色病變) ,特別是它不能表達(dá)疼痛和不孕這兩項(xiàng)重要臨床事實(shí)[3]。并且相當(dāng)多單位未開(kāi)展腹腔鏡，因此還需要一定的修正。

　　三、內(nèi)異癥的影像學(xué)評(píng)估

　　     目前超聲檢查是用在內(nèi)異癥患者最常用的影像學(xué)手段[4]。但僅對(duì)內(nèi)膜異位囊腫有價(jià)值，并不能檢查內(nèi)膜種植和粘連。磁共振檢查（Magnetic Resonance Imaging, MRI）與其他無(wú)創(chuàng)影像手段相比，已被證明具有更高的特異性[5]。它可提供比超聲檢查更大的視野，并且病變與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的粘連顯示更清晰，是評(píng)價(jià)附件區(qū)占位很有價(jià)值的輔助檢查，可被選用作解決問(wèn)題的手段。

　　1，技術(shù)：MRI檢查應(yīng)使用盆腔專(zhuān)用線圈。表面的陣列線圈可以提供高信噪比，從而提高空間分辨力以及對(duì)解剖細(xì)節(jié)的顯示。成像平面可以包括三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)平面（軸、矢、冠面），其中矢狀面對(duì)評(píng)價(jià)子宮直腸窩和直腸尤其有用[6]。

　　     盆腔MRI除了常規(guī)T1和T2加權(quán)像之外，通常還掃描脂肪抑制的T1加權(quán)像。脂肪抑制縮小信號(hào)范圍，從而突出組織信號(hào)對(duì)比。在T1加權(quán)像上，異位內(nèi)膜囊腫可表現(xiàn)為相對(duì)均勻的高信號(hào)（與脂肪相同或更高）。 當(dāng)周?chē)镜母咝盘?hào)被抑制時(shí)，病變就可以顯示得更清晰。脂肪抑制的T1加權(quán)像在內(nèi)異癥的評(píng)價(jià)上非常有價(jià)值，它能提高M(jìn)RI在小病變定性診斷的敏感性，并由此除外含脂肪的病變?nèi)缙幽夷[[7]。

　　     造影劑增強(qiáng)在內(nèi)異癥的評(píng)價(jià)方面幫助不大。在增強(qiáng)掃描時(shí)，內(nèi)異癥囊壁增強(qiáng)形式多樣，與其他良性或惡性病變不能區(qū)分開(kāi)[8]。并且，正常增強(qiáng)的子宮旁組織可能會(huì)被誤認(rèn)為內(nèi)異癥病灶，導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷。而當(dāng)懷疑卵巢癌時(shí)，增強(qiáng)掃描還是有意義的。

　　2，基本病變MRI表現(xiàn)：

　　     內(nèi)異癥三種基本病變包括腹腔異位內(nèi)膜種植，異位內(nèi)膜囊腫，以及粘連[9]。

　　1）種植內(nèi)膜病灶: 是在腹腔漿膜內(nèi)種植了子宮內(nèi)膜表皮和基質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)并反復(fù)出血。腹腔受累部位包括卵巢、子宮韌帶、子宮直腸窩、子宮上方的腹膜卷折、輸卵管、直腸和膀胱等。種植內(nèi)膜隨出血時(shí)程的長(zhǎng)短、血產(chǎn)物的降解程度不同而表現(xiàn)很大差異。病灶常較小，信號(hào)變異很大。它們的信號(hào)常接近于正常子宮內(nèi)膜，即長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，但在T1和T2像上也可表現(xiàn)為低或高信號(hào)。小的種植內(nèi)膜病灶一般在MRI上較難顯示，這是MRI 在這方面應(yīng)用的局限所在。 盆腔深部病灶詳見(jiàn)后述。

　　2）卵巢的異位內(nèi)膜囊腫（即巧克力囊腫）含有棕褐色膠凍狀物質(zhì)，由不同厚度的纖維壁包繞。常為多發(fā)，雙側(cè)都有。常見(jiàn)和重要的MRI特征是在T2加權(quán)像上存在“陰影”（就是說(shuō)，病變內(nèi)部的信號(hào)丟失）[6，9]。這種“陰影”反映了異位內(nèi)膜囊腫的慢性本質(zhì)，可以與其他含血病變區(qū)分開(kāi)。在這些囊內(nèi)的血成份，是成年累月周期性出血的結(jié)果。這些慢性病變內(nèi)容物非常黏稠，含有血降解產(chǎn)物，包括極高濃度的鐵和蛋白質(zhì)。在高濃度情況下，蛋白之間發(fā)生互聯(lián)，由此T2弛豫時(shí)間下降。以上這些因素都產(chǎn)生“陰影”。 陰影表現(xiàn)為在T2像上模糊的分層改變，也可以是完全信號(hào)丟失，隨著血成份的濃度不同而表現(xiàn)不同，變化也可以很大。而在T1加權(quán)像上常為均勻的高信號(hào)。當(dāng)有急性出血可表現(xiàn)為T(mén)1和T2像上都是低信號(hào)，而陳舊出血可表現(xiàn)為在T1和T2像上都為高信號(hào)。異位內(nèi)膜囊腫周?chē)牡托盘?hào)環(huán)是纖維化的囊壁和含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞結(jié)合所致[5]，在T1和T2加權(quán)像上都表現(xiàn)為低信號(hào)。

　　      盡管異位內(nèi)膜囊腫形態(tài)、信號(hào)多樣，Togashi等人[4]發(fā)現(xiàn)當(dāng)囊腫在T1像上為高信號(hào)而在T2像上可見(jiàn)陰影時(shí)，基本可以斷定異位內(nèi)膜囊腫的診斷。而當(dāng)T1加權(quán)像上出現(xiàn)多發(fā)高信號(hào)囊腫時(shí)，不管在T2像上信號(hào)如何，異位內(nèi)膜囊腫的診斷也可以基本確定。在該項(xiàng)研究中，MR成像診斷內(nèi)異癥的總敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)到90%，98%，和96%。這些囊腫所含血成份的產(chǎn)生時(shí)間和濃度不同，因此表現(xiàn)也不同，在T1像上不表現(xiàn)為高信號(hào)的病變常較難與其他附件腫塊鑒別。在T1像上表現(xiàn)為高信號(hào)的病變還有皮樣囊腫、粘液性囊腺瘤和出血性腫塊等。皮樣囊腫存在化學(xué)位移偽影、在脂肪抑制圖像上信號(hào)可被壓制，由此可以與異位內(nèi)膜囊腫區(qū)別。含粘液的病變?cè)赥1像上可以是高信號(hào)，但其信號(hào)強(qiáng)度遠(yuǎn)不及脂肪或血。最難鑒別的是卵巢黃體出血，其MR表現(xiàn)與內(nèi)異癥相似。鑒別點(diǎn)可以包括：出血性囊腫常為單房，而異位內(nèi)膜囊腫多為多房且雙側(cè)發(fā)生。并且，出血性囊腫在T2像上沒(méi)有陰影現(xiàn)象，隨時(shí)間推移而漸消減[10]。 MR或超聲隨診復(fù)查可確定診斷。卵巢癌偶爾可有內(nèi)部出血。腫塊含實(shí)體成分、內(nèi)部有分隔、較大體積常提示惡性可能。

　　3）粘連是內(nèi)異癥最常見(jiàn)也是最主要的并發(fā)癥，這也是影像檢查著重解決的問(wèn)題。在MR檢查時(shí)，粘連有時(shí)可以顯示為針狀的低信號(hào)條帶，使器官邊界模糊。子宮和卵巢的后傾、腸管的成角、陰道后穹隆的升高、盆腔積液的分房及輸卵管積水以及卵巢和周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)之間界面的消失，都是提示粘連存在的征象[1，5]。但影像檢查常較難了解粘連的范圍和嚴(yán)重程度，明確診斷還須行腹腔鏡檢查。 

　　3，MRI診斷深部?jī)?nèi)異癥(deep pelvic endometriosis)的價(jià)值：

　　     深部?jī)?nèi)異癥定義為盆腔腹膜下異位內(nèi)膜病灶，其穿透腹膜的深度超過(guò)5 mm[11-12]。其中子宮骶骨韌帶是最常受累的部位，其次是直腸和膀胱。深部?jī)?nèi)異癥的術(shù)前診斷對(duì)于手術(shù)的計(jì)劃和手術(shù)范圍界定非常重要，但查體、超聲甚或腹腔鏡檢查由于范圍所及的限制，常不能滿足診斷要求。

　　     MRI對(duì)于深部?jī)?nèi)異癥病灶顯示上尤其有幫助，尤其是在子宮骶骨韌帶及陰道直腸隔的病灶。Kinkel等人描述了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的深部?jī)?nèi)異癥病灶被MRI顯示的情況，認(rèn)為MRI的T2加權(quán)像可以100%地探測(cè)到內(nèi)異癥對(duì)子宮骶骨韌帶的侵犯。他們采用的診斷策略是子宮骶骨韌帶近端出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變，且厚度超過(guò)9mm[12]。而B(niǎo)azot等人在近來(lái)進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究中則發(fā)現(xiàn)，子宮骶骨韌帶上厚度小于9mm 的局限性增厚、雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)以及形態(tài)不規(guī)整這些診斷策略，與單獨(dú)的厚度測(cè)量相比，具有更高的診斷特異性[13]。

　　     MRI也可有效探及子宮直腸窩和膀胱處病變，尤其當(dāng)子宮直腸窩被病變閉合時(shí)，更顯示其優(yōu)越性[14]。但對(duì)直腸受累顯示不佳。有研究者推薦檢查前清水灌腸、靜脈注射抑制腸道蠕動(dòng)的藥物、使用直腸內(nèi)線圈等來(lái)提高成像效果 [11-12]。隨著技術(shù)進(jìn)步、尤其是腔內(nèi)線圈和陣列線圈的采用，MRI評(píng)價(jià)深部?jī)?nèi)異癥的可靠性也不斷提高。

　　另外，MRI還可以監(jiān)測(cè)內(nèi)異癥對(duì)治療的反應(yīng)，以及在治療前預(yù)測(cè)療效。并且，MRI可能顯示內(nèi)異癥侵犯神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)內(nèi)異癥）和腹壁病變[5]。

　　綜上所述，磁共振檢查在子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是卵巢異位內(nèi)膜囊腫、深部?jī)?nèi)異癥的診斷上有著很高的應(yīng)用價(jià)值，并且對(duì)操作者依賴(lài)低，可產(chǎn)生直觀的影像資料，從而在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中、尤其在術(shù)前評(píng)估方面起著越來(lái)越重要的作用。

　　參 考 文 獻(xiàn)

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　　發(fā)表于《中華放射學(xué)雜志》2008年第5期