肝硬化時(shí)，硬化的肝臟纖維組織的增生和肝細(xì)胞的再生，壓迫肝內(nèi)靜脈發(fā)生扭曲、閉塞，致門靜脈血流受阻，使門靜脈壓力增高。其后果之一就是食道胃底靜脈曲張破裂大出血（就像體內(nèi)的長(zhǎng)江大堤決口），病死率很高，是肝硬化最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入治療科靳勇

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.嘔血和黑便：曲張的食道胃底靜脈一旦破裂，立即發(fā)生急性的大出血，嘔吐大量鮮紅色或暗紅色血液，部分沒有嘔出的血液通過胃腸道以后也會(huì)表現(xiàn)為黑便。

　　2.脾腫大、脾功能亢進(jìn)：臨床觸診發(fā)現(xiàn)脾臟腫大，化驗(yàn)檢查提示白細(xì)胞和血小板均明顯降低。

　　3.黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等門脈高壓體征。

　　4.影像學(xué)檢查：食道吞鋇可見食道下端靜脈曲張；彩超現(xiàn)實(shí)肝硬化，門靜脈擴(kuò)張，門靜脈血流方向出血逆轉(zhuǎn)；現(xiàn)在隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT的門靜脈成像可見明顯出現(xiàn)的食道胃底曲張靜脈，也為治療提供了很重要的影像參考（詳見本人在《中華消化雜志》2007年第2期的文章）。

　　診斷：根據(jù)肝炎和血吸蟲病等肝病病史和脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水等臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料等一般診斷并不困難。

　　治療：

　　1.內(nèi)科藥物止血：重要應(yīng)用內(nèi)臟血管收縮劑，減少門靜脈的血流供應(yīng)，一般控制率較好。但對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的大出血有時(shí)效果不佳。

　　2.內(nèi)鏡治療：對(duì)食道下端的曲張靜脈可以采用套扎和硬化治療，但對(duì)胃底靜脈曲張效果不佳，且存著一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)常規(guī)開展此項(xiàng)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多。

　　3.三腔管壓迫止血：采用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食道下端的曲張靜脈。可使80%的食道胃底靜脈曲張出血得到控制，但約一半的病人在排空氣囊后又立即出血，操作帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的幾率也較高。

　　4.外科手術(shù)治療：只用用于一些早期肝功能比較好的患者的治療，但一般也不建議實(shí)施急診的手術(shù)。對(duì)于有黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血，如果進(jìn)行外科手術(shù)，死亡率高達(dá)60%-70%。

　　5.肝移植：不僅可以治療食道胃底靜脈曲張出血，而且也可以解決患者肝硬化的根本問題，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高、花費(fèi)巨大，且供肝源緊張，普通患者很難承受。

　　6.介入治療：對(duì)于外科無法手術(shù)，內(nèi)科藥物治療效果又不好的病人可以選擇介入止血治療。介入治療有幾種方法：經(jīng)皮經(jīng)肝冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic obliteration, PTO）,球囊導(dǎo)管阻塞的逆行栓塞術(shù)（ballon-occluded retrograde transvenous obliteration, B-RTO）,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）及部分性脾臟栓塞術(shù)（partial splenic embolization, PSE）。下面簡(jiǎn)要介紹這幾種介入手術(shù)

　　PTO:是通過進(jìn)皮經(jīng)肝途徑直接穿刺到肝內(nèi)門靜脈的小分支，然后采用導(dǎo)管逐漸進(jìn)入門靜脈的主干造影，找到引起大出血的食道、胃底曲張靜脈，從源頭上直接栓塞這些靜脈血管（就相當(dāng)于直接堵住了九江大堤的決口），而達(dá)到止血的目的。這種手術(shù)操作要求有較高的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈的經(jīng)驗(yàn)，但操作步驟相對(duì)較少，尤其適用于急性致命性大出血的搶救，一年來我科已完成此類手術(shù)20多例，取得了手術(shù)成功率100%,止血和搶救成功率100%的良好效果，而且花費(fèi)比較低。

　　B-RTO:是日本學(xué)者發(fā)明的一種介入止血方法，它無需通過肝臟穿刺，而是通過外周的股靜脈進(jìn)入曲張血管，手術(shù)難度更小，創(chuàng)傷更小，但只有部分患者適用于這種方法，需要患者存著從食道胃底曲張靜脈到左腎靜脈的側(cè)枝血管（可詳見本人在《國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)》2007年第1期的文章介紹），而且這種治療方法需要特殊的導(dǎo)管和特殊的藥物，這些在國(guó)內(nèi)基本都沒有供應(yīng)，所以這種手術(shù)在國(guó)內(nèi)基本沒有開展。

　　TIPS:這種手術(shù)相當(dāng)于外科的分流手術(shù)（相當(dāng)于重新開辟出來一個(gè)泄洪渠），只是創(chuàng)傷要比外科手術(shù)低得多，最近幾年采用覆膜支架之后，分流道再狹窄的發(fā)生率明顯降低，TIPS手術(shù)操作難度較大，花費(fèi)較高，但可作為門靜脈高壓的徹底解決辦法之一。

　　PSE:是門脈高壓出血的一種輔助介入技術(shù)，它獨(dú)立使用只能部分降低門靜脈的壓力和血流，不能起到止血的效果，但再上述止血介入的基礎(chǔ)上再加上PSE的操作，可以進(jìn)一步提高介入治療的效果，并進(jìn)一步降低再出血的發(fā)生率。