1 門靜脈高壓癥發(fā)病機(jī)制

　　門靜脈系統(tǒng)血流不暢和血流量增多，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高成為門靜脈高壓癥Portal hypertension，PHT）。PHT的血流動(dòng)力學(xué)改變包括：①流出門靜脈血管阻力增加，形成門脈側(cè)枝循環(huán)；②全身血容量增加，內(nèi)臟血管及周圍血管擴(kuò)張等。肝硬化在門靜脈高壓癥的病因中，占80%～90%，西方主要為酒精性肝硬化，我們國(guó)家主要為肝炎所致性肝硬化。慢性血吸蟲病性肝硬化和脾腫大也可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。PHT可引起嚴(yán)重的后果，如食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血可致死亡。進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。降低門靜脈高壓，妥善處理各種并發(fā)癥是治療的主要目的。臨床應(yīng)用的治療方法有外科手術(shù)治療、介入放射治療、內(nèi)鏡下套扎及藥物硬化治療和原位肝移植治療等。斷流術(shù)和分流術(shù)及聯(lián)合手術(shù)因其能有效地控制出血，是治療門脈高壓癥并發(fā)癥的主要措施。對(duì)肝功能損害明顯，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉所致創(chuàng)傷者，可優(yōu)先選擇微創(chuàng)治療。通過(guò)介入放射技術(shù)建立肝內(nèi)分流道，栓塞冠狀靜脈或胃底曲張靜脈以預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張出血，在臨床應(yīng)用尤廣泛。本文就經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在肝硬化門靜脈高壓癥中的治療作用及其最新進(jìn)展作詳細(xì)敘述。邯鄲市中心醫(yī)院介入科胡永立

　　2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）

　　1988年德國(guó)Freiburg大學(xué)將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugular Intrahepatic Portosystemic stent shunt，TIPSS）技術(shù)正式應(yīng)用于臨床并獲成功，經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用和技術(shù)改進(jìn)，使其成為PHT所致的食管靜脈曲張破裂出血可靠的治療方法。

　　2.1 TIPSS的適應(yīng)證與禁忌證

　　2.1.1 TIPSS的適應(yīng)癥主要有：①急性或反復(fù)食管胃底曲張靜脈破裂出血，TIPSS對(duì)該癥止血率超過(guò)90%，并明顯降低再出血率及死亡率；②其他非手術(shù)治療無(wú)效者和肝功能Child B級(jí)、C級(jí)不適于其他手術(shù)的患者；③頑固性腹水或胸水；④肝腎綜合征；⑤Budd-Chiari綜合征；⑥肝移植術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.1.2 TIPSS的禁忌證：①相對(duì)禁忌證：敗血癥、門靜脈血栓或癌栓、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變、肝動(dòng)脈-門靜脈瘺所致的門靜脈高壓等；②絕對(duì)禁忌證：心功能不全、腎功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、門脈海綿樣變性、靠近第1、第2肝門處肝細(xì)胞癌、晚期肝性腦病等。

　　2.2 TIPSS的方法

　　以Seldinger法及Richter法常用，在此僅介紹德國(guó)學(xué)者Richter的方法。術(shù)前病人應(yīng)通過(guò)CT和MRI檢查，辨清肝靜脈與門靜脈之間的空間關(guān)系，并改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。穿刺右頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rups-100經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右心房、下腔靜脈，送入肝右靜脈。由超聲導(dǎo)向選擇右肝靜脈或肝段下腔靜脈為穿刺出發(fā)點(diǎn)，向門靜脈右支或左支穿刺，減少盲目穿刺和損傷。確認(rèn)門靜脈被穿中后，將0.035inch親水膜導(dǎo)絲經(jīng)套管送至脾靜脈或腸系膜上靜脈，5F直側(cè)孔導(dǎo)管行直接門靜脈造影并測(cè)壓，再將Rups-100四部件沿導(dǎo)絲推入脾靜脈或腸系膜上靜脈。穿入門脈后可通過(guò)造影觀察穿刺點(diǎn)的位置。穿刺道用8～10mm/6cm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，造影檢查直接分流道有無(wú)造影劑外溢或與膽管交通，置入直徑8～10mm的金屬內(nèi)支架。放置支架必須完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)通道，并要求該通道與肝靜脈不能成角。再次直接門靜脈造影及測(cè)壓。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：門脈壓力較術(shù)前降低10～20cmH2O，分流道兩靜脈間壓力差最佳為1.6kPa。

　　2.3 TIPSS的療效

　　TIPSS屬于微創(chuàng)治療，起到了分流術(shù)加斷流術(shù)的雙重作用，能有效防止曲張靜脈再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后，能降低門脈壓，部分改善腎功能，對(duì)控制難治性腹水有雙重的臨床意義?；颊叩难?xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高。肝功能child-Pugh分級(jí)C級(jí)和肝臟嚴(yán)重硬化縮小，影響手術(shù)成功率，療效亦差。支架通道狹窄或閉塞、肝性腦病是TIPS術(shù)后兩個(gè)主要并發(fā)癥，同時(shí)影響TIPS中遠(yuǎn)期療效。支架狹窄或閉塞可能與支架與肝靜脈成角、局部膽汁滲漏刺激、支架內(nèi)血流沖擊、支架過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)。支架再狹窄可復(fù)發(fā)出血，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)再次介入治療，多數(shù)病人能保持通暢。

　　2.4 TIPSS的技術(shù)新進(jìn)展

　　2.4.1 Viatorr支架的應(yīng)用

　　TIPSS技術(shù)集限制性分流加斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在肝內(nèi)建立有效門腔分流道，降低門靜脈壓力，短期緩解門脈高壓效果非常顯著，但是支架狹窄、堵塞或移位，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響TIPS的中遠(yuǎn)期療效。早期分流道阻塞與分流道內(nèi)急性血栓和內(nèi)支撐展開(kāi)不全導(dǎo)致有關(guān)，后期分流道狹窄和阻塞可能為分流道內(nèi)膜高度增生所致。為了提高TIPS術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床中心在操作技術(shù)和新型支架材料方面進(jìn)行了大量研究。新型膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架――Viatorr支架，具有自膨功能，更好的與血管吻合。其門靜脈端有2cm的裸區(qū)，肝實(shí)質(zhì)部分及肝靜脈端為聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜，TIPSS后門靜脈入肝血流不受阻擋，而覆膜部分又能隔絕肝實(shí)質(zhì)，預(yù)防膽汁內(nèi)溢所造成的假性內(nèi)膜增生。Charon等多中心試驗(yàn)研究顯示覆膜Viatorr支架比裸支架明顯提高了開(kāi)放率，首次開(kāi)放率84%，肝性腦病14%，再出血率8%，JungHS等報(bào)道術(shù)后1年的初次通暢率達(dá)80%～84%，再次介入處理通暢率高于90%。Christophe Bureau等實(shí)驗(yàn)證實(shí)覆膜支架組和裸支架組，2年的通暢率分別為76%、36%（P=0.001），未發(fā)生肝性腦病比率67%、51%（P＜0.05），臨床癥狀復(fù)發(fā)率10%、29%（P＜0.05），死亡率58%、45%（P＜0.05），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新型TIPS覆膜支架的廣泛應(yīng)用，顯著提高了分流道的通暢率、降低了出血和腹水的發(fā)生率，而肝性腦病的發(fā)生率較傳統(tǒng)支架也有減少或未見(jiàn)增加，減少術(shù)后監(jiān)測(cè)和再介入治療，提高中遠(yuǎn)期療效療效和經(jīng)濟(jì)比值，有較好的應(yīng)用前景。

　　2.4.2 穿刺技術(shù)改進(jìn)

　　應(yīng)用CT和MR血管三維重建技術(shù)顯示肝靜脈和門靜脈解剖及變異，血管之間的距離和角度，辨明肝臟組織的毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供重要依據(jù)，避免不必要的損傷。采用經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺門脈分支，這樣建立的分流道短且直，可解決支架成角問(wèn)題。有資料分析表明肝段下腔靜脈穿刺門脈組的支架狹窄率低于右肝靜脈穿刺門脈組。

　　2.4.3支架管徑選擇 門-體分流性肝性腦病是TIPSS術(shù)另一常見(jiàn)并發(fā)癥，適度的分流是減少該類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。國(guó)內(nèi)外研究表明直徑8mm的覆膜支架既達(dá)到分流作用，又避免肝性腦病的發(fā)生，其發(fā)生率為5%～10%，裸支架和直徑10mm覆膜支架肝性腦病的發(fā)發(fā)生率約20%～30%，楊有等研究表明采用直徑8mm的Fluency自膨脹覆膜支架，既能保持一定分流量，又能避免分流量大導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。

　　2.5 TIPSS聯(lián)合冠狀靜脈栓塞

　　單純經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺行冠狀靜脈栓塞術(shù)PTVE）雖能有效控制食管靜脈曲張大出血，但術(shù)后短期內(nèi)出血復(fù)發(fā)率高達(dá)35%～65%，并有腹腔出血、異位栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，故臨床已較少單獨(dú)使用。TIPSS可在分流的同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（gastric coronary vein embolization，GCVE）GCVE，止血效果優(yōu)于單純PTVE。Tesdal等前瞻性對(duì)比研究95例門靜脈高壓癥病人分別采用TIPS和TIPS加冠狀靜脈栓塞治療，隨訪（48.7±37.8）個(gè)月，TIPS和TIPS加冠狀靜脈栓塞術(shù)后2、4年無(wú)出血率分別為61%、53%和84%、81%。兩者術(shù)后存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TIPS聯(lián)合曲張冠狀靜脈栓塞可減少消化道再出血的發(fā)生，增加門脈回流血量，增加肝血流灌注，改善肝功能，減小肝內(nèi)分流的口徑，降低肝性腦病的發(fā)生，且有益于預(yù)防支架狹窄和門脈血栓形成，提高臨床療效。

　　綜上所述，TIPSS以其創(chuàng)傷小和令人滿意的療效，已成為門靜脈高壓癥常用的介入治療方法，臨床應(yīng)用中要合理選擇術(shù)式，完善操作方法，選擇先進(jìn)內(nèi)支架材料，最大限度地降低并發(fā)癥。同時(shí)應(yīng)有效結(jié)合分子生物學(xué)和臨床研究，充分發(fā)揮其臨床治療優(yōu)勢(shì)，迎來(lái)TIPSS治療的新紀(jì)元。